病理学课件 第二十二章 肾功能衰竭

肾功能不全病理学第一节急性肾功能不全一、概念

指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征。少尿、无尿表现血测肌肝、尿素氮诊断第一节急性肾功能不全二、病因及分类：肾灌流减少1.肾前性急性肾衰急性肾实质损伤（肾小管坏死）2.肾性急性肾衰尿路阻塞3.肾后性急性肾衰第一节急性肾功能不全（一）肾前性ARF原因肾脏血液灌流严重不足发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓少尿内环境紊乱第一节急性肾功能不全（二）肾性ARF原因1.急性肾小管坏死急性肾缺血急性肾中毒2.急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性肾血管病第一节急性肾功能不全（三）肾后性ARF原因尿路阻塞输尿管结石、前列腺增生、前列腺癌第一节急性肾功能不全二、发病机制

(一)肾缺血的损伤作用1.肾血流灌注压降低2.肾入球小动脉收缩

3.肾缺血-再灌注损伤（1）肾素-血管紧张素系统活性增高（2）前列腺素（PG）生成减少（3）儿茶酚胺增加第一节急性肾功能不全

(二)肾小管坏死和原尿返流原尿返流肾间质水肿压迫肾小管和毛细血管囊内压力增高，GFR↓少尿无尿第一节急性肾功能不全

(三)肾小管阻塞管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑管型第一节急性肾功能不全三、机体的功能及代谢变化

1.少尿期的代谢紊乱①少尿/无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白②水中毒和钠潴留③高钾血症——最危险④代谢性酸中毒⑤氮质血症⑥低钙、高磷血症第一节急性肾功能不全

2.多尿期多尿的机制1）肾小球滤过功能逐渐恢复2）肾小管上皮细胞修复3）新生肾小管功能低4）渗透性利尿5）肾间质水肿消退第一节急性肾功能不全（二）非少尿型ARFGFR降低不明显，肾小管重吸收功能障碍病程较短，症状较轻，预后较好非少尿型与少尿型可相互转化第一节急性肾功能不全（一）原发病的治疗（二）少尿期（三）多尿期纠正水钠缺失、低钾（四）恢复期1.控制水钠摄入2.饮食低蛋白3.代酸NaHCO34.高钾高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙透析疗法四、急性肾功衰的防治原则第二节慢性肾功能衰竭

慢性肾病→肾单位进行性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。概念第二节慢性肾功能衰竭一、原因（一）肾脏疾病慢性肾盂肾炎慢性肾小球肾炎多囊肾，结石，肿瘤（二）全身性疾病高血压糖尿病系统性红斑狼疮第二节慢性肾功能衰竭二、发展过程肾储备功能下降期

（代偿期）

肾功能不全（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期＞30%负荷增加时25-30%尿素氮增加，多尿夜尿，贫血乏力20-25%症状明显＜20%全身中毒症状内生肌酐清除率第二节慢性肾功能衰竭三、发病机制1.健存肾单位学说（IntactnephronHypothesis）疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR第二节慢性肾功能衰竭2.矫枉失衡学说（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加肾性骨营养不良第二节慢性肾功能衰竭3.肾小球过度滤过学说肾脏病变肾单位破坏健存肾单位血流增加肾小球毛细血管血压肾小球硬化内皮损伤内皮损伤基膜通透性第二节慢性肾功能衰竭四、CRI对机体功能和代谢变化内环境紊乱泌尿功能障碍其它病理生理变化第二节慢性肾功能衰竭(一)泌尿功能障碍1.尿量的变化:Normal:1500ml/天

1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),多尿（polyuria)>2000ml/d,机制？少尿<400ml/d第二节慢性肾功能衰竭2.尿渗透压的变化（尿相对密度）低渗尿,

等渗尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改变蛋白尿,血尿,脓尿第二节慢性肾功能衰竭（二）内环境紊乱水、电解质紊乱酸碱平衡紊乱氮质血症肾性高血压钠水潴留钠水潴留肾素——血管紧张素贫血和出血倾向第二节慢性肾功能衰竭肾性骨营养不良

慢性肾衰时，由于钙磷代谢障碍致继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒引起的骨病，称为肾性骨营养不良，包括儿童佝偻病、成人骨质软化、纤维性骨炎和骨质疏松等。第三节尿毒症急、慢性肾衰的严重阶段，水、电解质和酸、碱平衡紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。概念第三节尿毒症1.中枢功能障碍(尿毒症性脑病)一、机体的变化（一）神经系统(1)能量代谢障碍(3)高血压，脑血管痉挛→脑缺血

(2)毒性物质蓄积→脑水肿第三节尿毒症2.外周神经病变

(感觉异常，运动障碍)

毒性物质引起髓鞘变性所致胍基琥珀酸、PTH↑第三节尿毒症（二）消化系统厌食恶心呕吐腹泻消化道溃疡出血等表现第三节尿毒症（三）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎第三节尿毒症（四）呼吸系统（尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气

PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性

第三节尿毒症（四）呼吸系统（尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气

PaCO2

呼吸兴奋PaCO2

高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性

第三节尿毒症（五）内分泌系统（六）免疫系统（七）皮肤（八）物质代谢第三节尿毒症二、中毒症状的发生机制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征复习思考题选择题1.引起肾前性急性肾功能衰竭的因素有

A、汞中毒B、休克C、急性肾炎D、尿路梗阻E、肾血栓形成2.急性肾功能衰竭发生的主要机制是

A、原尿返流B、肾细胞水肿C、肾小管滤过功能障碍

D、DICE、肾小管阻塞3.急性肾功能衰竭最严重的并发症是

A、水中毒B、高钾血症C、代谢性酸中毒

D、低钠血症E、氮质血症4.引起慢性肾功能衰竭最常见的原因是

A、慢性肾炎B、肾小动脉硬化高钾血症C、慢性肾盂肾炎

D、尿路梗阻