医保门诊共济服务规范考核试题及答案

医保门诊共济服务规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.职工医保门诊共济保障机制中，“共济账户”的资金主要来源于：A.统筹基金划入B.参保职工个人账户结余资金C.财政专项补贴D.用人单位额外缴纳答案：B2.按照国家政策规定，职工医保参保人使用共济账户为亲属支付门诊费用时，亲属范围不包括：A.配偶B.父母（含配偶父母）C.子女D.祖父母（非直系）答案：D3.参保人申请绑定共济账户亲属时，需提供的必要材料是：A.亲属的收入证明B.亲属的医保参保凭证C.亲属的居住证明D.亲属的婚姻状况证明答案：B4.某参保人个人账户余额为3000元，其配偶因门诊就医产生费用5000元（符合医保目录），统筹基金已支付3000元，剩余2000元需由个人自付。此时共济账户最多可支付：A.2000元（全额）B.1500元（不超过个人账户余额）C.0元（仅限参保人本人使用）D.3000元（统筹基金支付后剩余部分）答案：A（注：共济账户可支付亲属个人自付部分，不超过个人账户实际余额）5.门诊共济服务中，定点医疗机构应优先使用的结算顺序是：A.统筹基金→共济账户→个人现金B.共济账户→统筹基金→个人现金C.个人现金→统筹基金→共济账户D.统筹基金→个人现金→共济账户答案：A二、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.职工医保个人账户资金可共济给未参加基本医疗保险的亲属使用。（）答案：√（注：亲属无需参保，但需为参保人配偶、父母、子女）2.参保人绑定共济亲属后，可随时变更绑定关系，无需提供任何证明材料。（）答案：×（需通过医保经办机构或线上平台申请，部分地区需提供关系证明）3.定点医疗机构为参保人亲属结算时，需核对参保人及亲属的身份信息，并在病历中备注“共济支付”。（）答案：√4.个人账户共济资金可用于支付亲属在药店购买保健品的费用。（）答案：×（仅限支付符合基本医保目录的医疗费用或药品费用）5.参保人去世后，其个人账户剩余资金可由共济亲属继承使用。（）答案：×（个人账户余额按规定由继承人继承，不可直接转为共济资金）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述职工医保门诊共济服务的主要目标。答案：通过建立健全职工医保门诊共济保障机制，将个人账户部分资金转为统筹基金，增强门诊保障能力；允许参保职工个人账户资金共济给配偶、父母、子女使用，提升个人账户使用效率；减轻参保人及家庭门诊医疗费用负担，实现医保基金互助共济功能。2.定点医疗机构在提供门诊共济服务时，需重点核查哪些内容？答案：①参保人及共济亲属的身份一致性（需核对身份证、医保电子凭证等）；②就诊费用是否符合基本医保目录范围；③结算时是否优先使用统筹基金支付，剩余部分再从共济账户扣除；④病历、费用清单等记录是否完整，标注“共济支付”相关信息；⑤避免重复收费、虚开费用等违规行为。3.参保人发现共济账户资金被亲属违规使用（如购买非医疗用品），应如何处理？答案：参保人可立即向参保地医保经办机构举报，提供违规使用的交易记录、消费凭证等证据；医保部门核实后，将责令退回违规使用的资金，对涉及的定点医药机构按协议处理；情节严重的，依法追究相关责任。同时，参保人可申请暂停或解除与该亲属的共济绑定关系。四、案例分析题（30分）案例：某职工医保参保人张某（个人账户余额8000元），其母亲李某（未参加医保）因高血压在定点医院门诊就诊，发生符合医保目录的药品费1200元、检查费800元，合计2000元。统筹基金按政策支付1500元，个人需自付500元。问题：（1）李某是否符合共济支付条件？说明理由。（2）本次就诊中，共济账户最多可支付多少元？（3）若医院结算时未优先使用统筹基金，直接从共济账户扣除2000元，是否违规？应如何处理？答案：（1）符合条件。李某为张某的直系亲属（父母），虽未参加医保，但属于职工医保门诊共济的覆盖范围。（2）共济账户最多可支付500元。统筹基金已支付1500元，剩余个人自付部分为500元，且张某个人账户余额（8000元）足够覆盖，因此共济账户可支付500元。（3）属于违规行为。根据门诊共济服务规范，定点医疗机构应严格执行“统筹基金先行支付，剩余部分由个人账户（共济账户）或个人现金支付”的结算顺序。医院未优先使用统筹基金，导致共济账户多支付