多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度一、总则为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“MDRO”）在医院内的传播，保障患者与医护人员的医疗安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及技术规范，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、后勤保障部门以及所有在院工作的医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工及探视人员。MDRO管理应遵循“预防为主、防治结合、科学管理、持续改进”的原则，建立健全多部门协作机制，落实各项防控措施。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会负责全院MDRO管理工作的组织领导、统筹协调和决策。定期召开会议，研究解决MDRO管理工作中存在的重大问题，批准MDRO管理相关制度和工作计划。（二）感染管理科作为日常管理与技术指导部门，负责MDRO监测数据的收集、分析、反馈与上报；组织开展MDRO预防与控制知识的培训与考核；对临床科室MDRO防控措施的落实情况进行监督、检查与指导；参与MDRO暴发的调查与处置。（三）微生物实验室负责临床标本的MDRO检测、鉴定与药敏试验，确保检测结果的准确性和及时性；建立MDRO检测结果的报告制度，对于检出的重要MDRO菌株应及时电话或书面通知临床科室及感染管理科；定期向感染管理科和抗菌药物管理工作组提供MDRO分布及耐药性变迁数据。（四）临床科室各临床科室主任是本科室MDRO管理的第一责任人，护士长是具体落实责任人。负责组织本科室医护人员学习并执行本制度；规范MDRO的标本送检，准确掌握本科室MDRO感染/定植患者情况；严格落实MDRO感染/定植患者的隔离措施、手卫生、环境清洁消毒等防控要求；及时上报MDRO感染聚集性病例或疑似暴发事件。（五）药剂科（药学部）与抗菌药物管理工作组负责抗菌药物临床应用的管理与指导，定期公布本院抗菌药物敏感性监测数据（antibiogram），促进抗菌药物的合理使用，减少MDRO的产生。（六）后勤保障部（含消毒供应中心、保洁部门）负责保障合格的消毒灭菌物品、防护用品的供应；指导和监督保洁人员按照规范对MDRO感染/定植患者所处环境进行清洁与消毒。三、监测与报告（一）监测对象重点监测对象包括：接受侵入性操作（如气管插管、中心静脉导管、导尿管等）的患者、长期使用抗菌药物的患者、免疫力低下患者、老年患者、住院时间长的患者以及既往有MDRO定植或感染史的患者。（二）监测内容包括MDRO的检出率、科室分布、标本类型分布、主要菌株类型及耐药谱变化趋势等。对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等重点MDRO进行目标性监测。（三）报告流程微生物实验室检出MDRO后，应立即将结果报告给送检科室，并在规定时限内录入医院信息系统。临床科室接到MDRO阳性报告后，应立即对患者采取相应的隔离防控措施，并在院感监测系统中填报相关信息。对于CRE等特殊MDRO，或出现3例及以上同源性MDRO感染/定植病例（疑似暴发或聚集），科室应立即电话报告感染管理科。四、预防与控制措施（一）手卫生严格执行手卫生规范，是预防MDRO传播最重要、最有效、最经济的措施。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（二）隔离措施1.标准预防：对所有患者均实施标准预防措施。2.接触隔离：对确诊或疑似MDRO感染/定植患者，应在标准预防的基础上，额外采取接触隔离措施。*在患者床旁或病历夹上放置醒目的接触隔离标识。*尽量选择单间隔离；若无单间，可将同类MDRO感染/定植患者安置在同一房间，避免与有开放性伤口、免疫力低下的患者同住。*限制探视人员，并指导探视人员严格执行手卫生和个人防护。*医护人员进入隔离房间时，应根据预期可能的接触情况穿戴合适的个人防护用品，如手套、隔离衣。离开隔离房间前，应脱下并正确处置个人防护用品，进行手卫生。*患者的诊疗护理用品（如血压计、听诊器、体温计等）应专人专用，或在使用后进行彻底清洁消毒。（三）抗菌药物合理使用临床医师应严格掌握抗菌药物使用指征，根据微生物检测结果和药敏试验结果，合理选择、足量、足疗程使用抗菌药物，避免盲目使用广谱抗菌药物或长期不合理使用抗菌药物。（四）环境清洁与消毒1.加强对MDRO感染/定植患者床单位及周围环境表面（如床栏、床头柜、呼叫器按钮、门把手等高频接触表面）的清洁与消毒，每日至少一次，遇污染时立即清洁消毒。2.使用合格的消毒剂，掌握正确的消毒方法、浓度和作用时间。3.清洁工具（如抹布、拖布）应分区使用，避免交叉污染。（五）医疗废物管理MDRO感染/定植患者产生的所有医疗废物，均应按照感染性医疗废物的要求进行分类、收集、包装、转运和处置。（六）医疗器械的清洁消毒与灭菌严格执行医疗器械的清洁、消毒与灭菌技术操作规范，确保复用医疗器械的灭菌效果。（七）患者转运MDRO感染/定植患者如需转运至其他科室进行检查或治疗，应提前通知接收科室，说明患者情况，接收科室做好相应准备，转运过程中尽量减少对其他患者和环境的污染。（八）解除隔离患者MDRO感染治愈，且连续两次（间隔不少于一定时间）相关标本培养阴性，可考虑解除隔离。对于定植患者，若为非重症监护患者且无侵袭性操作，在出院时无需常规进行去定植，但需加强环境清洁消毒。具体解除隔离标准可根据菌株类型、患者临床情况及科室特点综合判断。五、暴发的报告与处置当出现MDRO感染聚集性病例（短期内同一科室或区域出现3例及以上同源性MDRO感染/定植患者）或疑似暴发时，科室应立即报告感染管理科。感染管理科接到报告后，应立即组织调查，确认是否为暴发，并协助科室采取有效的控制措施，如加强隔离、强化环境清洁消毒、追溯传染源、评估传播途径等，防止疫情扩散。必要时，上报医院感染管理委员会及上级卫生行政部门。六、培训与教育医院感染管理科应定期组织全院医护人员、保洁人员等相关人员进行MDRO预防与控制知识的培训和教育，提高全员防控意识和技能，并进行效果评估。新上岗人员必须接受相关培训。七、监督与持续改进医院感染管理科定期对各科室MDRO管理措施的落实情况进行监督检查，对存在的问题及时反馈并督促整改。定期对MDRO监测数据进行分析，评估防控效果，持续改进MDRO管理工作。八、附则本制度所指多重耐药菌主要包括但不限于