气胸合并皮下气肿个案护理

气胸合并皮下气肿个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年X月X日14:30，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：右侧自发性气胸、右侧胸壁及颈部皮下气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期。（二）主诉与现病史患者缘于入院前2小时无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，休息后无缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血。自行前往社区医院就诊，行胸部X线检查提示“右侧气胸，肺组织压缩约35%”，为进一步诊治转诊至我院。急诊查体时发现患者右侧颈部、胸壁皮肤肿胀，触诊有“握雪感”，考虑合并皮下气肿，遂以“右侧自发性气胸、皮下气肿”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（三）入院评估生命体征：体温37.0℃，脉搏105次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧颈部、胸壁（自锁骨上窝至腋窝下）皮肤肿胀，触诊有捻发感（握雪感），局部无压痛、红肿，无皮肤破损。呼吸系统：胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱；右侧语颤减弱，左侧语颤正常；右侧叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈清音；右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；无胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果胸部CT（入院当日急诊）：右侧胸腔内可见大量气体密度影，肺组织受压，压缩程度约40%，右侧胸壁、颈部皮下脂肪间隙内可见多发条状、小泡状气体密度影；左肺未见明显异常；纵隔无移位，心影大小正常；双侧肋膈角清晰。血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（入院当日，吸氧2L/min）：pH7.37，PaO₂68mmHg，PaCO₂46mmHg，HCO₃⁻25.3mmol/L，BE-0.2mmol/L，SaO₂91%。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。（五）既往史与个人史患者有COPD病史6年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）”，每日2次，平时活动耐力尚可，可缓慢步行500米。有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已告知戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果及临床病情，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与右侧肺组织受压（气胸）导致通气/血流比例失调、肺有效通气面积减少有关；依据：患者胸闷、呼吸困难，呼吸频率26次/分，血氧饱和度91%（吸氧2L/min），血气分析提示PaO₂68mmHg，胸部CT示右侧肺组织压缩约40%。（二）急性疼痛（右侧胸痛）与胸膜腔内气体刺激胸膜、皮下气肿导致局部组织张力增加有关；依据：患者主诉右侧胸痛，呈针刺样，NRS疼痛评分5分，被迫采取半坐卧位以减轻疼痛。（三）焦虑与呼吸困难症状明显、对疾病预后不确定、担心胸腔闭式引流术效果有关；依据：患者入院时精神萎靡，反复询问“我的病会不会很严重”“手术会不会有风险”，夜间睡眠差，入睡困难。（四）有皮肤完整性受损的风险与右侧颈部、胸壁皮下气肿导致皮肤张力增高、活动受限易致局部皮肤受压有关；依据：患者右侧颈部、胸壁皮肤肿胀，触诊有握雪感，皮肤张力较高，且因呼吸困难需长期维持半坐卧位，局部皮肤易受压迫。（五）知识缺乏与对“气胸合并皮下气肿”的疾病知识、胸腔闭式引流管护理方法及出院后自我管理要点不了解有关；依据：患者首次发生气胸，入院时询问“为什么会得这个病”“引流管要带多久”，对戒烟、避免剧烈活动等注意事项认知不足。（六）潜在并发症：肺不张、胸腔感染、引流管脱出潜在并发症：肺不张，与肺组织长期受压、痰液黏稠不易咳出导致气道阻塞有关；潜在并发症：胸腔感染，与胸腔闭式引流术属于有创操作、无菌操作不严格有关；潜在并发症：引流管脱出，与引流管固定不当、患者活动时牵拉有关。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复需求，制定以下护理计划与目标：（一）气体交换受损的护理目标入院48小时内，患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤3L/min）；入院72小时内，复查胸部CT示右侧肺组织压缩程度≤15%，皮下气肿范围缩小；出院前，患者血气分析PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围，可自主完成轻微活动（如缓慢步行100米）无明显胸闷。（二）急性疼痛的护理目标入院24小时内，患者右侧胸痛NRS评分降至3分以下；入院48小时内，疼痛症状明显缓解，可自主变换体位（如从半坐卧位转为平卧位）无明显不适；住院期间，患者无需依赖镇痛药物即可耐受日常活动（如翻身、进食）。（三）焦虑的护理目标入院3天内，患者能主动与医护人员沟通，清晰表达对疾病的疑问并获得解答，夜间睡眠时长≥6小时；入院5天内，患者焦虑情绪缓解，能配合完成呼吸功能锻炼及引流管护理，不再反复询问疾病预后风险。（四）有皮肤完整性受损风险的护理目标住院期间，患者右侧颈部、胸壁皮肤无发红、破损、压疮等情况，皮肤张力逐渐降低，皮下气肿范围逐步缩小；出院时，患者皮肤完整性良好，掌握自我观察皮肤状况的方法。（五）知识缺乏的护理目标入院3天内，患者能正确说出气胸的常见诱因（如剧烈咳嗽、吸烟）及皮下气肿的形成原因；入院7天内，患者及家属能正确演示胸腔闭式引流管的自我护理方法（如避免牵拉、观察引流情况）；出院前，患者能完整复述出院后自我管理要点（如戒烟、避免重体力劳动、定期复查）。（六）潜在并发症的护理目标住院期间，患者无肺不张、胸腔感染、引流管脱出等并发症发生；复查胸部CT无肺组织塌陷征象，血常规白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围，引流管固定良好、引流通畅。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），此体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善通气功能；每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉右侧胸壁，防止加重气胸；翻身过程中观察患者呼吸、血氧变化，若出现血氧下降至90%以下，立即停止翻身并给予高流量吸氧（4L/min），待血氧回升后再缓慢调整体位。氧疗护理：给予持续鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分钟监测1次血氧饱和度；入院当晚患者血氧饱和度波动在89%-91%，遵医嘱将氧流量调整为3L/min，1小时后血氧升至93%-94%；每日更换鼻导管，更换时清洁鼻腔分泌物，避免鼻腔黏膜干燥；告知患者不可自行调整氧流量，防止因高浓度吸氧导致CO₂潴留（患者有COPD病史，需严格控制吸氧浓度）。胸腔闭式引流护理：入院当日16:00在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后妥善固定引流管（用胶布将引流管固定于胸壁，再用别针将引流管固定于患者衣物下摆），避免引流管扭曲、受压；引流瓶置于患者床旁地面，低于胸腔平面60-100cm，防止引流液逆流引发感染；每小时观察引流管内气泡逸出情况，术后前24小时引流管内有持续性少量气泡逸出（随呼吸波动），第2天气泡逐渐减少，第3天仅在患者咳嗽时偶有气泡逸出；记录引流液颜色、性质及量，术后第1天引流出淡红色血性液体约60ml，第2天引流液减少至10ml，第3天无明显引流液，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，患者无胸闷、呼吸困难，复查胸部CT示右侧肺组织压缩约12%，皮下气肿范围缩小至右侧锁骨下区域。呼吸功能锻炼：术后第2天开始指导患者进行腹式呼吸训练，方法为：患者取半坐卧位，双手分别置于胸前、腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，吸气时间3-4秒，再用口缓慢呼气，腹部内收，呼气时间5-6秒，每次训练10-15分钟，每日3次；术后第3天指导患者使用呼吸训练器（肺功能锻炼器），初始目标值设为500ml，患者每次可完成3-5组，每组10次，逐渐将目标值提升至800ml；指导患者有效咳嗽（咳嗽时用手按压右侧胸壁引流管处，减轻疼痛），每日协助拍背排痰2次（从下往上、从外向内轻拍右侧背部），避免剧烈咳嗽导致肺组织损伤。病情监测：每1小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录呼吸频率、节律及呼吸困难程度；每日复查血气分析，入院第1天血气分析PaO₂68mmHg，PaCO₂46mmHg，第2天PaO₂升至75mmHg，PaCO₂43mmHg，第4天PaO₂88mmHg，PaCO₂40mmHg（吸氧2L/min状态下）；术后第3天、第7天复查胸部CT，动态观察肺组织复张情况及皮下气肿变化，第7天CT示右侧肺组织基本复张（压缩约5%），右侧颈部皮下气肿消失，仅胸壁残留少量气体。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；入院时患者NRS评分5分，术后第1天评分4分，第2天评分3分，第3天评分2分，第5天评分1分。非药物镇痛：指导患者采用放松技巧缓解疼痛，如缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）、听舒缓音乐（患者喜好古典音乐，每日播放2次，每次30分钟）、转移注意力（与患者聊天，谈论家庭、兴趣爱好等话题）；调整床单位舒适度，在患者右侧背部、肩部放置软枕，减轻胸壁牵拉；避免患者右侧胸壁受压，翻身时先翻向左侧，再缓慢调整体位。药物镇痛：入院当日遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟评估疼痛评分，患者用药后1小时疼痛评分从5分降至4分；术后第1天患者仍诉胸痛（NRS评分4分），遵医嘱更换为氨酚双氢可待因片30mg口服，每8小时1次，用药后疼痛评分降至3分以下；用药期间观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者仅在服用氨酚双氢可待因片第1次后出现轻微恶心，告知患者饭后服药，症状缓解，无其他不良反应。（三）焦虑的护理干预心理评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分62分（中度焦虑）；之后每日与患者沟通，观察其情绪变化，记录睡眠时长及睡眠质量。沟通与健康教育：入院当日向患者及家属详细解释气胸、皮下气肿的病因（患者有COPD病史，肺组织弹性减退，易出现肺泡破裂引发气胸，气胸气体沿筋膜间隙扩散形成皮下气肿）、治疗方法（胸腔闭式引流术可排出胸腔内气体，促进肺复张）及预后（多数患者经积极治疗后可治愈，复发率约10%-20%）；用通俗语言解答患者疑问，如“引流管一般带多久”（根据肺复张情况，通常1-2周）“治好后还能干活吗”（治愈后可从事轻体力劳动，避免重体力劳动及剧烈运动）；邀请同病房恢复期患者与患者交流，分享治疗经验，减轻患者顾虑。家庭支持：鼓励患者家属每日陪伴（患者妻子每日上午、下午各陪伴2小时），给予情感支持；指导家属观察患者情绪变化，当患者出现焦虑时及时安慰，协助患者完成呼吸功能锻炼；告知家属患者饮食、睡眠情况，共同制定饮食计划（如患者食欲欠佳，家属可准备清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹）。睡眠护理：保持病房环境安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），指导患者进行放松训练（如渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位维持5秒）；患者入院前3天夜间入睡困难（每晚睡眠3-4小时），经上述干预后，第4天睡眠时长增至5-6小时，第6天睡眠恢复正常（每晚7-8小时），SAS评分降至40分（无明显焦虑）。（四）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日早晚各1次评估患者右侧颈部、胸壁皮下气肿部位皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、张力、有无发红、破损、压疮迹象；使用压疮风险评估量表（Braden量表）评估压疮风险，患者入院时Braden评分18分（中度风险），之后每3天复评1次，评分维持在19-20分。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭右侧颈部、胸壁皮肤（动作轻柔，避免用力摩擦），擦拭后涂抹温和的润肤露（如凡士林），防止皮肤干燥；患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤；右侧颈部、胸壁皮肤张力较高时，用软毛巾包裹小沙袋轻轻压迫局部（压力适中，以患者无不适为宜），促进皮下气体吸收，每日压迫2-3次，每次15-20分钟。体位护理与压力缓解：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽动作，防止皮肤擦伤；患者半坐卧位时，在右侧肘部、肩部放置软枕，减轻局部皮肤压力；指导患者适当活动右侧上肢（如缓慢抬臂、握拳），促进局部血液循环，避免因长期制动导致皮肤血液循环障碍。营养支持：告知患者增加蛋白质、维生素摄入对皮肤修复的重要性，指导患者进食富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品）及新鲜蔬菜水果（如苹果、香蕉、菠菜）；患者入院初期食欲差，每日蛋白质摄入量约50g，经饮食指导后，每日蛋白质摄入量增至70-80g，体重无明显下降。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式进行宣教，入院第1天发放《气胸合并皮下气肿健康宣教手册》，手册内容包括疾病诱因（剧烈咳嗽、用力排便、吸烟、剧烈运动）、症状（胸痛、呼吸困难、皮下肿胀）、紧急处理方法（出现胸痛、呼吸困难加重时立即卧床休息，拨打急救电话）；入院第3天通过提问方式评估患者掌握情况，患者能正确说出3项常见诱因（吸烟、剧烈咳嗽、用力排便），对紧急处理方法掌握良好。胸腔闭式引流管护理宣教：术后第1天向患者及家属演示引流管护理方法：①固定：告知患者活动时避免牵拉引流管，翻身时先查看引流管位置，防止引流管脱出；②观察：指导患者观察引流管内气泡逸出情况（若气泡突然增多或持续无气泡，及时告知护士）、引流液颜色（正常为淡红色或淡黄色，若出现鲜红色大量引流液，提示出血）；③清洁：告知患者不可自行打开引流瓶，保持引流管周围皮肤清洁，避免沾水；术后第2天让患者家属尝试复述护理要点，家属能正确说出“引流瓶低于胸腔”“避免牵拉引流管”等关键内容，患者能指出引流管异常情况（如气泡突然增多）。出院指导：出院前3天开始进行出院后自我管理宣教，内容包括：①生活方式：严格戒烟（告知患者吸烟会加重肺损伤，增加气胸复发风险，可使用戒烟药物或寻求戒烟门诊帮助），避免饮酒，避免重体力劳动（如搬运重物、爬高楼）、剧烈运动（如跑步、打球），避免用力咳嗽、用力排便（多吃蔬菜水果，必要时使用缓泻剂）；②症状监测：告知患者出院后若出现右侧胸痛、胸闷、呼吸困难、皮下肿胀等症状，立即前往医院就诊；③复查计划：出院后1周复查胸部X线，3个月复查肺功能；④用药指导：继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，告知患者正确的吸入方法（深吸气时按压吸入器，吸气后屏息10秒，再缓慢呼气），不可自行停药。出院当日通过“问答+演示”的方式评估患者掌握情况，患者能正确演示吸入剂使用方法，完整复述自我管理要点，知识掌握良好。（六）潜在并发症的护理干预肺不张的预防与护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，每日协助拍背排痰2次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍，力度以患者能耐受为宜；患者术后第2天出现痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水5ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液2.5mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者咳嗽排痰，每次雾化后可排出少量白色黏痰；每日观察患者呼吸音变化，若出现呼吸音减弱或消失，及时告知医生；患者住院期间无肺不张发生，复查胸部CT示肺组织复张良好。胸腔感染的预防与护理：严格执行无菌操作，更换引流瓶时戴无菌手套，用碘伏消毒引流管接口处（消毒范围直径≥5cm），更换后检查接口是否密封；每日观察患者体温变化，每4小时测体温1次，患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，无发热；观察引流液性状，若出现引流液浑浊、有异味，提示可能感染，及时送检引流液常规及培养；每日用碘伏消毒引流管口周围皮肤（直径≥10cm），更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥，术后第5天引流管口皮肤无红肿、渗液；复查血常规，入院第1天白细胞11.2×10⁹/L，第3天降至9.5×10⁹/L，第7天降至8.0×10⁹/L，无感染迹象。引流管脱出的预防与护理：妥善固定引流管，术后用3M胶布将引流管固定于胸壁（固定点选择在引流管口下方5cm处），再用别针将引流管固定于患者衣物下摆（别针位置随患者体位调整，避免牵拉）；告知患者及家属引流管脱出的危害（可能导致气胸加重、胸腔感染），不可自行拔除引流管；患者下床活动时，协助其携带引流瓶（用专用布袋盛放引流瓶，挂在腰间，保持引流瓶低于胸腔），避免引流瓶倾斜或倒置；制定引流管脱出应急预案，若发生脱出，立即用无菌纱布覆盖引流管口，让患者卧床休息，吸氧，同时呼叫医生；患者住院期间引流管固定良好，无脱出情况。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，经过上述护理干预后，病情明显好转：右侧胸痛消失（NRS评分0分），胸闷、呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在16-18次/分，血氧饱和度96%-98%（吸氧1L/min）；复查胸部CT示右侧肺组织完全复张，皮下气肿完全消失；皮肤完整性良好，无压疮、感染等并发症；患者及家属掌握气胸合并皮下气肿的疾病知识、引流管护理方法及出院后自我管理要点，焦虑情绪缓解，于入院第10天顺利出院。（二）护理过程中的不足呼吸功能锻炼指导不够细致：术后第2天指导患者腹式呼吸训练时，未充分考虑患者有COPD病史，初始