中医住院病历-首次病程记录总结2026

中医住院病历-首次病程记录总结2026原创康康：k732741917医心临证2026年3月13日06:48江西首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录、应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征、包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3.

诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。一、规范要求说明姓名、性别、年龄、主诉：入院时间(年、月、日、时)及入院途径(门诊、急诊或转院)。病例特点：包括重要病史、四诊情况、基本生命体征、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性

症状和体征、已经取得的实验室检查和特殊检查结果。要求简明扼要，充分体现本病例特征。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)辨病辨证依据：运用中医临床辨证思维方法，汇集四诊资料，得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：中医：包括疾病诊断与证候诊断西医：按疾病的主次依次书写对于初步诊断不明确的病例，应写出鉴别诊断并进行分析，内容包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部分。诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。1.拟进行的检查项目及目的。2.非常规处置，如心电监护、留置胃管，面罩吸氧等。3.中西医治疗措施，要求写明中医治法、具体的方药名称。4.具体的中医调护要求。医师签名：二、应用举例时间：2010年08月28日9时00分姓名：史××性别：男

年龄：54岁

职业：干部

主诉:

主因“间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余”由门诊于2010年8月28日9时以“2型糖尿病”收入院。1.

患者1999年无明显诱因出现口干多饮、多食善饥、乏力，在当地医院就诊，诊断为“2型

糖尿病”，后先后服用“格列喹酮”、“二甲双胍”、“阿卡波糖”、“消渴丸”等药物控制血糖，具体用

量和使用时间不详，症状时轻时重，未监测血糖变化。4年前改为低精蛋白胰岛素注射治疗。现使用诺和灵30

R

注射液早28

IU,

晚22

IU

。1个月前患者无明显诱因出现右下肢浮肿，查尿常规：尿蛋白25

mg/dl

。刻下症：口干多饮、乏力、多食易饥、手足麻木、右下肢时有浮肿、双足凉、足趾时有刺痛感、双下肢乏力、无肢体活动不利、寐安、大便调、夜尿2次。有高血压病史半年、血压最高160/70

mmHg、未系统诊治。否认肝炎、结核病史，否认药敏史。2.

T36.7℃,P68次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg,身高170

cm,

体重68

kg,BMI

23.5kg/m²。心肺(一),腹软无压痛、无反跳痛、肝脾肋下未触及、双肾区无叩击痛、右侧下肢

轻度可凹性水肿、双足背动脉搏动可。舌质暗、边尖红、舌苔薄黄、脉象濡滑。辅助检查：即刻血糖14.5

mmol/L

。尿常规：PRO25

mg/dl,ERY150/μl,余正常。生化

：GLU15.2mmol/1、Cr152μmol/L、BUN10.2

mmol/L、余正常。血常规：HGB110g/L,

HCT

31.6%,余正常(我科今日急查)。辨病辨证依据：患者中年男性，主因间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余入院，现口干、多饮、乏力、多食易饥、手足麻木、右下肢时有浮肿、双足凉、足趾时有刺痛感、双下肢乏力、无肢体活动不利、寐安、大便调、夜尿2次。舌质暗、边尖红、舌苔薄黄、脉象濡滑。病属消渴、证属气阴两虚、夹湿夹瘀、病位在心肝脾肾、病性属虚实夹杂。西医诊断依据：1.间断口干、多饮、多食善饥11年、右下肢浮肿1月余。有高血压史5个月、血压最高160/70mmHg,未系统诊治。2.口干、多饮、乏力、多食易饥、大便调、夜尿2次、手足麻木、右下肢时有可凹性浮肿、双足凉、足趾时有刺痛感、双下肢乏力、无肢体活动不利、寐安。3.右侧下肢轻度可凹性水肿、双足背动脉搏动可。4.

即刻血糖14.5

mmol/L。尿常规：PRO25mg/dl、ERY150/μL。生化

GLU

15.2mmol/L、Cr152μmol/L、BUN10.2mmol/L。血常规：HGB110g/L,HCT31.%

。

中医诊断：1.消渴病气阴两虚，夹湿夹瘀

2.

水肿气阴两虚，夹湿夹瘀

西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期并发周围神经病变2.

高血压病2级(极高危)中医鉴别诊断：1.

消渴与瘿病鉴别：瘿病多因情志失调、饮食不节所致，以颈前喉结两旁结块肿大为主要特征，部分患者可伴有多食易饥、消瘦、乏力等症状，与本病消渴的多食善饥、乏力相似。但瘿病常伴怕热多汗、急躁易怒、眼球突出、颈部肿大等表现，无明显口干多饮、尿多及血糖升高，甲状腺功能检查可明确诊断；本病以口干多饮、多食善饥、血糖升高为核心表现，伴手足麻木、下肢浮肿，无颈前结块及甲状腺功能异常，故可鉴别。2.

消渴（水肿）与鼓胀鉴别：鼓胀多由酒食不节、情志内伤、虫毒感染等所致，以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为核心特征，后期可伴下肢浮肿，与本病右下肢浮肿相似。但鼓胀病位主要在肝脾肾，以气滞、血瘀、水停为核心病机，无口干多饮、多食易饥及血糖升高表现，腹部B超可见腹水、肝脾肿大等；本病浮肿由消渴日久、气阴两虚、湿瘀内阻所致，以肢体浮肿为主，无腹部胀大、脉络暴露，伴血糖升高、尿蛋白阳性，故可鉴别。3.

消渴与口渴症鉴别：口渴症多由外感热病、阴虚火旺等所致，以单纯口渴、饮水增多为主要表现，无多食善饥、乏力、消瘦、血糖升高等症状，去除诱因后口渴可缓解；本病除口干多饮外，伴多食易饥、乏力、手足麻木、血糖显著升高，病程绵长，缠绵难愈，与单纯口渴症有明显区别，可明确鉴别。西医鉴别诊断：1.

2型糖尿病与1型糖尿病鉴别：1型糖尿病多发生于青少年，起病急骤，常以酮症酸中毒为首发症状，多有家族遗传史，胰岛素分泌绝对缺乏，需终身依赖胰岛素治疗，血清胰岛素、C肽水平显著降低；本病患者为中年男性，起病隐匿，病程11年，初始以口服降糖药治疗，后期改为胰岛素注射，无酮症酸中毒病史，胰岛素分泌相对不足，结合年龄、病程及治疗反应，可排除1型糖尿病。2.

糖尿病肾病与原发性肾小球疾病鉴别：原发性肾小球疾病多以水肿、蛋白尿为首发症状，常伴血尿、高血压，无长期糖尿病病史，血糖正常，肾功能损害进展相对较快，肾穿刺活检可明确病理类型；本病患者有11年2型糖尿病病史，先有口干多饮等糖尿病症状，后出现下肢浮肿、尿蛋白阳性，伴血糖升高、肾功能轻度异常，符合糖尿病肾病IV期的病程进展特点，无原发性肾小球疾病的典型表现，故可鉴别。3.

糖尿病周围神经病变与腰椎病变鉴别：腰椎病变（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄）可引起下肢麻木、疼痛、乏力，与本病手足麻木、足趾刺痛相似，但腰椎病变多伴腰背部疼痛，麻木、疼痛多沿神经分布区域放射，活动后加重，腰椎CT或MRI可发现腰椎病变；本病手足麻木、刺痛呈对称性，伴双足发凉，与血糖长期控制不佳相关，无腰背部疼痛及神经放射痛表现，腰椎检查无异常，故可鉴别。4.

继发性高血压与原发性高血压鉴别：继发性高血压（如肾性高血压、内分泌性高血压）多有原发病表现，如肾性高血压伴肾功能显著异常、蛋白尿明显增多，内分泌性高血压伴心慌、手抖、体重变化等；本病患者高血压病史半年，血压最高160/70mmHg，无明显原发病表现，结合长期糖尿病病史，考虑为原发性高血压（2级，极高危），可排除继发性高血压。诊疗计划：1.糖尿病饮食。2.诺和灵30R早28u、晚22u、餐前15分钟ih以控制血糖。3.0.9%NS250ml+注射用血塞通400mgivgttqd以活血化瘀