管饲饮食并发症的风险防范及应急预案

管饲饮食并发症的风险防范及应急预案

对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口进食的患者，为

保证营养素的摄取、消化和吸收，维持细胞的代谢，保持组织器官的

结构与功能，调控免疫、内分泌等功能，临床上常根据患者的不同情

况采用不同的特殊饮食护理，包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是

采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。根据

所提供营养食品的不同，可以分为要素饮食和非要素饮食等。管饲是

将导管插入胃肠道，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方

法，是临床中提供或补充营养液的极为重要的方法之一。由于保留时

间较长、操作者技术水平等原因，可能发生一些并发症，如腹泻、反

流、误吸、胃潴留等，现将管饲并发症的风险防范及应急预案一一叙

述。

(一)腹泻

1.发生原因

(1)鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。

(2)流质内含脂肪过多引起脂肪性腹泻。

(3)灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺

激肠蠕动增强。

(4)鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，

导致胃肠道感染。

2.临床表现

患者大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢

进。

3.防范措施及应急处理

（1）评估患者的体液和电解质状态，每4〜8小时评估患者肠鸣

音；确保营养液不被污染，将鼻饲液温度控制在38〜4（TC,鼻饲液

24小时内必须用完，以免营养液被污染而发生腹泻。

（2）用小剂量持续管饲，能够促进肠道分泌分泌型免疫球蛋白

增强胃肠道的免疫功能，减少感染、腹泻的发生。用胃肠泵控制速度

和用加温器调节营养液温度，速度均缓慢、恒定，营养液可以有效地

被胃肠道黏膜吸收，不容易引起腹泻。

（3）认真询问患者的饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，

原来胃肠道功能差或者从未饮用过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的

鼻饲液。

（4）菌群失调者，可口服乳酸菌制剂，有肠道真菌感染者，遵

医嘱给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时，可暂停喂食。

（5）腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，用温水轻拭后涂

氧化锌或鞅酸软膏，防止皮肤溃烂。

（二）胃食管反流、误吸

胃食管反流是胃内容物经贲门、食管、口腔流出的现象，为最危

险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至室息。

L发生原因

（1）体弱、年老或有意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛

而造成反流。管饲喂养的早产儿易发生胃食管反流；早产儿胃容量小,

不同体重的早产儿胃容量有明显差异，奶量增加过快或奶液注入速度

过快常易发生喂养不耐受；早产儿由于胃呈水平位，常因体位问题导

致呕吐反流。

（2）患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，

腹压增高引起反流C

（3）吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管及肺内，引起呛

咳及吸入性肺炎。

（4）气管切开患者气管套管气囊打气不足容易发生反流误吸。

（5）胃管插入长度不够；留置过程管道意外反折引起反流。

（6）食管痿也会引起反流误吸。胃内容物容量增加或者酸性增

高的情况下，则易于发生误吸问题，同时，分泌物误吸进入气道，也

是留置胃管患者误吸的常见原因。

2.临床表现

在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳

出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高、咳嗽，肺部可闻

及湿啰音和水泡音c胸片显示有渗出性病灶或肺不张。

3.防范措施及应急处理

（1）选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速低速。有学者报道，

置管深度在常规插入长度的基础上延长8〜10cm,能保证胃管最末侧

孔在胃内，可减少由于胃管最末侧孔在食管而引起的呛咳、食物反流、

误吸。

(2)对于早产儿为减少胃食管反流，在仰卧或俯卧位时均给予

抬高床头20°〜30。。在变换体位前给予腹部抚触5分钟，以脐为

中心由内向外顺时针方向均匀、柔和进行抚触按摩。喂养时采用重力

缓慢注入，注射器高度为15〜20cm,同时在喂养前后给予非营养吸

吮各5分钟。每次注奶前回抽胃液，观察胃残留情况，若胃残留奶量

〈上次奶量的1/4则全量喂养，若残留量为上次奶量的1/4〜1/2,

则将残留奶量回注，将奶量补至预计量，若残留量大于上一次奶量的

1/2或胃残留为胆尸样或咖啡样时停喂1次。

(3)昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免因受机械刺激而引起

反流。对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气

使腹内压增高引起反流。对于清醒的患者，指导其进行吞咽和摄食功

能训练，因此时患者尚未忘记自己的吞咽动作，而且咽下肌群也未发

生废用性萎缩，及早进行此康复训练，能有效地提高咽下肌反射的灵

活性，防止误吸。

(4)规范鼻饲操作方法，防止反流误吸：

①每次鼻饲量不超过200mL,间隔时间＞2小时；鼻饲液温度应

保持在38〜4(TC,避免过冷或过热；每次鼻饲前应证实胃管在胃内

且通畅，鼻饲完毕后注入少量温开水。

②注意胃管长度。做好标记，妥善固定，每次注入饮食前观察胃

管刻度，确定无误后再注入流质饮食。

③采取合适的体位。胃饲时应抬高床头30°〜45。，借重力作

用加速胃排空，减〃胃内容物从扩张的胃内向食管反流。鼻饲后保持

半卧位30〜60分钟，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发

生误吸。

④密切监测胃潴留量。国内目前比较认可的诊断标准是呕吐出

4〜6小时前的食物，或空腹8h以上，胃内残留食物仍＞200mL者，

均提示出现了胃潴留。根据中国神经系统疾病肠内营养支持操作规范

共识（2011年版）认为，神经疾病鼻饲患者验证胃潴留抽吸时＞100mL

即为胃肠动力不全导致的胃潴留。对于多久抽吸胃液用以监测胃潴留

量，目前仍没有统一规定，多数人凭各自的经验和想法，一般为每4〜

6小时1次。2009金美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每

4〜5小时监测1次胃残余量直到量稳定在50mL以下。我国神经系统

疾病肠内营养支持操作规范共识（2011年版）认为，应每4小时抽

吸1次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。2009年美国危重症医学

会和肠外肠内学会推荐：胃潴留〉250用【，时应用胃动力药物，＞500矶

时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评估。

（5）有学者推荐持续均匀泵入营养液，从小剂量开始，逐渐增

加速度，避免了营养液进入过快、胃肠壁受压较大，进而能减少胃内

容物反流的机会。

（6）管饲时犍以胃肠动力药（吗丁啾、西沙比利、灭吐灵）可

解决反流等问题，一般在管饲前半小时由鼻饲管内注入。

（7）误吸发生后，立即停止管饲，已经发生反流的患者，需立

即协助患者取右侧巨卜位，放低头部，应用0.9%氯化钠溶液反复冲洗

气管，尽快抽吸尽气管内异物及胃内容物，并刺激患者咳嗽，以便能

咯出深部异物。有肺部感染迹象者及时遵医嘱使用抗生素。

4.管饲操作中患者误吸时的应急预案

(三)便秘

1.发生原因

长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少,

致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排

出不畅。

2.临床表现

大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。

3.防范措施及应急处理

(1)根据患者的病情特点，适当调整其营养液的配置，配合给

予相应的饮食指导，增加纤维素丰富的蔬菜水果的摄入，食物中可适

量加入蜂蜜和香油c每天给予患者腹部按摩，以增加胃肠的蠕动和消

化能力，指导患者家属给予患者腹部按摩，

（2）必要时用开塞露20mL,肛管注入，必要时0.2%〜0.3%肥皂

水200〜400mL低压灌肠。

（3）年老患者因肛门括约肌比较松弛，加上大便干结，往往灌

肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直扬取出嵌顿粪便。

（四）胃出血

1.发生原因

（1）鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、自主神经功能障碍，胃

肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡消化道出血。

（2）注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜部充血，微血管破裂

所致。

（3）患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏

膜损伤。

2.临床表现

轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈旧性咖啡色血液,

严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。

3.防范措施及应急处理

（1）重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔

不宜过长。

（2）注食前抽吸力量适当。

（3）妥善固定鼻胃管，躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静

剂。

（4）患者出血停止48小时后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，

胃空腹潴留液VlOOmL时，方可慎重开始鼻饲，初始量宜少，每次V

15mL,每4〜6小时1次。

（5）胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入。暂停

鼻饲，做胃液隐血试验，按医嘱应用洛赛克40mg静脉滴注，必要时

给予三腔管压迫止血。

4.管饲饮食中大量胃出血时的应急预案

（五）胃潴留

1.发生原因

一次管饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血

缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴

留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。

2.临床表现

腹胀、鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量＞150mL,严重者可

引起胃食管反流。

3.防范措施及应急处理

(1)在每次灌注溶液前进行抽吸，以确定患者胃内是否已经排

空，若残留量＞100mL时，提示有胃潴留，则需加服胃动力药、行胃

负压引流或是延长灌注间隔，以促进胃排空。另外，有研究