平板运动试验的临床应用课件

平板运动试验的临床应用平板运动试验的临床应用何谓平板运动试验？

一种心脏负荷试验心脏的运动负荷逐渐增加（可控制）医生连续观察

ECG、HR、BP、症状平板运动试验的临床应用

2009年美国心脏病学会(ACC）和美国心脏协会（AHA）联合对运动平板试验在心血管疾病中的应用进行了规范，并形成了专家共识，拟定了合理使用心电图运动试验来诊断或指导治疗已知或未知心血管疾病的推荐意见。具体如下。。平板运动试验的临床应用设备要求活动平板应由电驱动并可根据患者体重调整运动方案，最大承重可达157.5kg。同时应有较宽的调节范围1~8mph。高度可调节为0~20﹪的坡度。平板至少长127cm，宽40.64cm，为安全起见，前部应有扶手，两侧应有保护装置，紧急停止按钮应醒目。平板运动试验的临床应用环境要求房间应足够大，采光通风较好急救仪（除颤仪）1台及通畅的急救通道温度一般控制在20~22℃，相对湿度控制在50%平板运动试验的临床应用适应证冠状动脉缺血性心脏病的诊断已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价急性心肌梗死患者出院前早期危险性评估对不同年龄、不同性别的其他心脏疾病或冠状动脉重建患者心脏的评价儿童平板运动试验的临床应用对于没有能力进行运动试验，或心电图显示预计综合征、起搏心律、左束支阻滞，以及ST段压低超过1mm需要进行影像学检查的患者，不属于这一指南的范畴平板运动试验的临床应用安全性运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率﹤0.005%。近来一些大规模病例报道运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%、0.04%和0.01%.因此需要正确的临床评估以确定哪些患者可以进行运动试验平板运动试验的临床应用绝对禁忌证急性心肌梗死（2天内）及高危不稳定型心绞痛未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常及临床未控制的心力衰竭有症状的严重主动脉瓣狭窄急性肺栓塞或肺梗死，急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离平板运动试验的临床应用相对禁忌证冠状动脉左主干狭窄；中度狭窄的瓣膜性心脏病；血清电解质紊乱；严重高血压（收缩压＞200mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；快速性或缓慢性心律失常；肥厚性心肌病或其他流出道梗阻性心脏病；精神或体力障碍而不能进行运动试验；高度房室阻滞平板运动试验的临床应用运动量和运动终点多依据Bruce方案修改极量运动试验受试者竭尽全力所达到的运动量为极量运动目标心率=220－年龄（次／分）通常使用次极量运动试验，即目标心率为极量运动的85％~90％运动中心率与耗氧量的变化呈直线关系，故临床常以心率作为运动量大小的指标平板运动试验的临床应用终止绝对指征试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象；中重度心绞痛；逐渐加重的神经系统症状（如共济失调、眩晕或先兆晕厥）；低灌注体征（发绀或苍白）；操作障碍而难以监测心电图或收缩压；受试者要求终止运动；持续性室性心动过速；ST段抬高≥1.0mm平板运动试验的临床应用终止相对指征试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg但不伴有其他心肌缺血征象；ST段或QRS波群改变如ST段水平型或下垂型＞2mm或明显的电轴偏移；除持续性室速以外的心律失常；乏力、呼吸困难、腿痉挛；发生束支阻滞或室内阻滞而难与室速鉴别；胸痛增加；高血压反应（无明显症状但收缩压＞250和/或舒张压＞115mmHg)平板运动试验的临床应用试验过程与记录方法方法应用平板运动仪，受检者常规记录站位和卧位12导联静息心电图及血压，在每级末、运动终止、即刻和运动后1、3、5、7min各描记12导联心电图1份，如发现心律失常则随时记录，并每2min测血压1次，如有ST-T改变时则改为每分钟描记心电图1次。平板运动试验的临床应用结果分析包括运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变的分析运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的发现平板运动试验的临床应用最重要的心电图是ST段压低和抬高对运动试验阳性最常用分析手段是观察J点后60~80ms的ST段水平型或下斜型压低是否≥1mm并持续2min以上上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果平板运动试验的临床应用运动心电图的作用

冠心病的辅助诊断检测冠心病人缺血的部位、程度，选择高危病人进行PCI和CABGPCI或CABG后再狭窄的判定检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌评估心脏病患者预后、评价疗效评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量评价窦房结功能评估全面的身体状况

平板运动试验的临床应用适应证

体格检查

诊断胸痛、胸闷等原因，预测、发现、监控冠心病，检出早期高血压了解运动引起的心律失常了解各种心血管病对运动的反应

评估疗效、预后、冠心病缺血阈值、冠脉储血及心功能状况

用于康复治疗

平板运动试验的临床应用绝对禁忌证

急性心梗(2天内）

未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭

产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎

严重的主动脉狭窄或关闭不全

严重高血压、显著低血压

急性肺栓塞、肺梗塞

运动引起加重或影响运动的非心源性疾病下肢栓塞

患者拒绝接受运动试验

平板运动试验的临床应用

相对禁忌证

左主干病变

中度狭窄的瓣膜疾病

严重贫血

未控制的严重高血压或肺动脉高压

心动过速（＞150bpm）或心动过缓（＜35bpm）高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞

洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用

电解质紊乱

预激综合征并发极速型房颤等

RonT现象室早平板运动试验的临床应用普通病人运动终止指征

达到目标心率出现典型心绞痛

ST：水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型抬高≥2.0mV

出现恶性心律失常

血压过高超过220mmHg或受缩压下降＞10mmHg

出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症状引起室内阻滞急性心梗患者要求结束运动仪器故障

平板运动试验的临床应用心梗病人运动终止指征

病人要求结束运动

出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状出现恶性心律失常最大心率≥120bpm（应用β—阻滞剂者≥110bpm）

运动时血压低于运动前血压

心率随运动量增加而下降

ST段：下降≥0.20mV或ST段抬高≥0.20mV

引起室内传导阻滞平板运动试验的临床应用临床应用

怀疑冠心病

Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为

5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率为85%，而阴性<25%。平板运动试验的临床应用

男性，56岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑冠心病。运动试验阳性。冠状动脉造影前降支近段狭窄90%。回旋支狭窄82%，右冠状动脉中段狭窄78%。平板运动试验的临床应用临床应用平板运动试验的临床应用临床应用平板运动试验的临床应用肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、疗效、血压、反应运动致心律失常的评价扩张型心肌病的运动耐量，疗效临床应用心肌病平板运动试验的临床应用临床应用高血压

收缩压：正常人平均1.0KPa/MET＞1.6KPa/MET为高血压反应＜0.47KPa/MET为低血压反应正常人极量运动试验，平均增加8.8KPa舒张压：一般不增加，如增加超过1.33KPa为高血压反应检出早期高血压平板运动试验的临床应用临床应用利用EET诱发并发现心律失常明确儿茶酚胺增高或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因心律失常平板运动试验的临床应用女性，60岁。运动时有时心慌、心悸，有时出现黑蒙。A图为运动前ECG。B图为运动5’43”时ECG

平板运动试验的临床应用

女性，53岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2分钟出现心房扑动。平板运动试验的临床应用

药物影响

β受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性洋地黄：致ST下移（若下移≥2mm伴QT延长则提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移临床应用平板运动试验的临床应用运动试验阳性标准

缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降＞0.10mV，持续＞

2min

原有ST段下降者，在原有基础上再下降＞

0.10mV，持续＞

2min

ST段弓背状急性抬高＞

0.20mV

ST段上斜型下降＞

0.20mV，同时avR导联ST段抬高＞

0.10mV平板运动试验的临床应用运动试验阳性标准

出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置

出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。

平板运动试验的临床应用男性,66岁。冠心病,运动结束后发作心绞痛（图A）经舌下含服硝酸甘油、吸氧后，症状缓解。图B心电图恢复正常。

平板运动试验的临床应用运动试验可疑阳性标准ST段水平型或下斜型下降>0.10mV持续时间<2min

ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mV

ST段似水平型下降0.10-0.20mVT波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈箭头样

U波倒置平板运动试验的临床应用

一直到目标心率达到10MET以上无缺血性胸痛心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生

运动试验阴性平板运动试验的临床应用并发症

严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克，极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;

心脏性猝死（室颤，室扑），5‰以内心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：

(心脏破裂0.03%），非致命性心脏事件为1.4%平板运动试验的临床应用

急性心肌梗死

平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静

药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂：

抗血栓治疗：冠脉介入治疗：并发症处理平板运动试验的临床应用并发症处理单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。

室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律

心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。

平板运动试验的临床应用

晕厥平卧/头低足高位

，吸氧，保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道，补充血容量正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及时帮助病人擦干汗液，注意保暖

并发症处理平板运动试验的临床应用并发症处理

心源性晕厥：心律失常

非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常

<2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓