《传染病护理》教学教案113

讲授内容旁批总论传染病(infectiousdiseases)：是由病原微生物或寄生虫感染人体后产生的具有传染性（在一定条件下可造成流行）的疾病。感染性疾病是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。我国历史古代称：疫、瘟疫、瘟病、疫疾、疫疠、天行、时气、伤寒等常见的病原体有病毒、细菌、衣原体、立克次体、支原体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等。由原虫和蠕虫感染人体后引起的疾病又称寄生虫病。传染病属于感染性疾病，但并非所有感染性疾病都具有传染性。为什么要学习传染病学？它是医学不可或缺的一个重要组成部分虽然某些老的传染病或消灭，如：天花(smallpox)、人间鼠疫(plague)、新生儿破伤风(tetanusofnewborn)等；或得到控制，如：脊髓灰质炎(poliomyelitis)、流行性脑膜炎(epidemicmeningitis)等。但某些老的传染病却变得突出，如：结核病(tuberculosis)等。新的传染病还在不断出现：AIDS、SARS、禽流感、疯牛病、甲型H1N1流感日寇暴行细菌战(germwarfare)：1943年秋鲁西北抗日根据地突然爆发感染力极强、死亡率极高的霍乱大流行，从8月下旬到10月下旬，19个县死亡20多万人。当时，人们以为是天灾。直到1954年，在押的日本战犯主动供认，人们才知道当年霍乱大流行是日寇搞的细菌战。由日寇731细菌战部队执行。他们利用空投和人工撒放，大量布撒霍乱菌。同时掘开堤坝，造成洪水泛滥。一方面霍乱菌借洪水广为扩散，另一方面洪水淹死不少人，迫使人们四处逃难，也使疫区扩大。人体实验(anexperimentonbody)：活人做细菌/病毒感染实验、耐寒/耐热实验、活体解剖实验等等。第一节感染一、感染的概念感染是病原体侵入机体后与人体相互作用、相互斗争的过程，此过程与病原体的作用和人体的免疫应答作用有关。感染过程的表现病原体被清除隐性感染（亚临床感染或不显性感染）病原携带状态潜伏性感染显性感染（临床感染）讲授内容旁批感染过程中病原体的作用及致病机制侵袭力指病原体侵入机体并在体内扩散的能力。主要通过病原体直接侵入机体或借其分泌的酶类破坏组织，而有些病原体则通过其表面成分抑制机体的吞噬作用而促使病原体扩散。毒力主要通过病原体分泌产生的外毒素、内毒素和毒力因子（如穿透能力、溶组织能力等）的作用而致病。数量病原体的致病能力与其入侵的数量呈正比，但能引起传染病发生的最低病原体数量因不同的传染病而不同。变异病原体可因遗传或环境等因素而发生变异，通过抗原变异而逃避机体的特异性免疫，从而引起疾病发生或使疾病慢性化。二、感染过程的表现1、病原体被清除被非特异性免疫屏障所清除（如胃液对少量痢疾杆菌、霍乱弧菌等清除作用。病原体进入人体即通过疫苗接种或自然感染特异性免疫（事而获得主动免疫。先存在于体内的特性体液免疫与细胞也可通过从母体而来或注射免疫物质将病原体疫球蛋白而获得被动免疫。清除）2、隐性感染（亚临床感染）是指病原体入侵人体后，仅引起机体发生特异性的免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤。有传染性，无临床表现的感染。最常见，远远超过显性感染（10倍以上）。3、病原体携带状态是指病原体侵入人体后，在人体内生长繁殖并不断排出体外，而人体不出现任何疾病状态的整个时期，如伤寒、菌痢、霍乱、乙肝等，为重要传染源。所有病原携带者都有一个共同特点，即无明显临床症状而携带病原体。讲授内容旁批4、潜伏性感染是指病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起临床表现，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。并不是每种传染病中都存在潜伏性感染，此阶段一般不排除。5、显性感染（临床感染）是指病原体侵入机体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。如麻疹、水痘等大多感染者表现为显性感染。转归：⑴病原体被消除，获得持久免疫，不宜再受感染，如麻疹、甲肝、伤寒等。⑵感染后免疫力并不巩固，容易再受感染发病，如细菌性痢疾、流感。⑶小部分显性感染者转变为病原携带状态，成为恢复期携带者。其中隐性感染最多见，病原携带状态次之，显性感染比例最小。第二节传染病的基本特征一、传染病的基本特征⑴有病原体⑵有传染性⑶有流行病学特征⑷感染后免疫二、传染病的临床特点（一）病程发展的阶段性（4个时期）潜伏期incubationperiod:从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状止的时期，称为潜伏期；数小时（细菌性食物中毒）数日（白喉、猩红热、菌痢）数月（狂犬病）数年（麻风病）蠕虫病潜伏期计算应自病原体侵入人体至虫卵和幼虫出现以前这一段时间。潜伏期往往较稳定，对确定传染病的检疫期提供重要依据。前驱期prodromalperiod:从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期；症状明显期manifestationperiod:有明显的特征性的症状恢复期recoveryphase:症状及体征基本消失讲授内容旁批复发(relapse):病情进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现，称为复发。再燃(recrudescence):病情进入恢复期时，体温未稳定下降至正常，又再发热时，称为再燃。由于病原体暂时受到抑制未被杀灭而再度生长繁殖所致。后遗症(sequela):传染病患者在恢复期结束后，机体功能仍长期未能复常者称为后遗症。传染病发展阶段的特点阶段特点潜伏期病原体已侵入，但未出现临床症状前驱期已发病，但尚未出现明显症状症状明显期病情逐渐加重而达到高峰，出现了某种传染病特有的症状、体征恢复期机体的免疫力增加，体内病理生理过程基本终止，症状、体征逐渐消失复发进入恢复期后，体温恢复正常一段时间，初发病的症状又再度出现再燃进入恢复期时，体温尚未恢复至正常，又再发热（二）传染病的临床类型依据传染病临床过程的长短可分为急性、亚急性和慢性依据病情轻重可分为轻型、中型、重型和暴发型依据临床特征可分为典型和非典型传染病传染病的毒血症状由病原体及其代谢产物引起的发热以外的多种症状称为毒血症状，如皮疹、头痛、关节痛、意识障碍、呼吸循环衰竭、肝脾淋巴结肿大等，是多种传染病常见的共同表现。讲授内容旁批作业一、名词解释：1、复发与再燃2、潜伏期二、填空：1.传染病的临床特征可以划分为以下几个时期：＿＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。2.传染病的流行病学特征包括＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿。三、简答题：1.传染病的基本特征有哪些？巩固课堂知识内容与方法：1、串讲本节重点内容，巩固所学知识。2、课堂提问、激发学生积极性。3、布置作业。作业：1、名词解释：隐性感染病原携带状态复发与再燃2、感染过程的五种形式是什么？3、传染病的基本特征有哪些？课后分析：参考资料：刘应麟《传染病学》人民卫生出版社尤黎明《内科护理学》人民卫生出版社

讲授内容旁批传染病的流行过程传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。一、流行过程的基本条件传染病的流行需要有三个基本条件，传染源、传播途径和人群易感性，其它因素包括自然因素和社会因素。传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出休外的人和动物。（1）患者、急性患者咳嗽、吐、泻，都可以促进病原体的播散。慢性患者可以长期污染环境，轻型患者数量多而不易发现。（2）隐性感染者，在脊髓灰质炎中，隐性感染是重要的传染源。（3）病原携带者，如肝炎、伤寒、菌痢，不显出症状而长期排出病原体。（4）受感染的动物，如狂犬病、疫，血吸虫病等。2、传播途径（1）空气传播（呼吸道传播），包括飞沫、飞沫核、尘埃传播因子的传播。所有的呼吸道传染病，如麻疹、白喉、猩红热、百日咳、流行性感冒、脑膜炎球菌性脑膜炎、肺结核，通过讲话、咳嗽、打喷嚏时，喷出大量含有病原体的飞沫悬浮于空气中，被别人吸入后受到感染。（2）水、食物（消化道传播）水的传播①、水源受到病原体的污染，未经消毒后饮用发生传染病流行，肠道传染病如霍乱、伤寒、甲型肝炎、痢疾都可以通过饮污染水而传播。②、有些传染病是通过与疫水接触，在生产劳动时与疫水接触，病原体侵入皮肤粘膜而造成感染，如钩端螺旋体、血吸虫病。食物传播①病原体如沙门菌污染了食物，特别是肉类、蛋类，还可大量繁殖，若共食，可以造成集体感染，如学生食堂。②、蔬菜被粪便污染后，可传播伤寒、痢疾、肝炎、蛔虫病等肠道传染病和寄生虫病。③、进食含有寄生虫幼虫的动物肉类，可感染华支睾吸虫病、肺吸虫病、绦虫病（幼虫亦叫囊虫，在猪、牛肉中叫米猪肉）、旋毛虫病。④、结核病中可以通过乳汁将结核杆菌传播给人，造成肠结核。（3）、接触传播①、间接传播，接触了传染病人用过的各种物品、用具不注意洗手，造成肠道传染病的感染。②、直接传播，人被狂犬咬伤，接触天花、带状疱疹、单纯疱疹、水痘、疱疹脓液中含有大量病毒，直接接触后感染。讲授内容旁批（4）、虫媒传播①、昆虫纲的蚊、蚤、蝇、虱（六条腿）、蜘蛛纲的蜱、、螨（恙虫）等，通过叮咬吸血传播疟疾、流行性乙型脑炎、黑热病、森林脑炎、恙虫病等。②有些病原体在虫媒体内，不仅能生长繁殖，甚至可经卵传给后代，如传播森林脑炎的蜱，传播流行性脑炎的蚊，传播恙虫病立克次体的螨，昆虫主要起媒介作用。（5）血液、体液、血制品（6）土壤传播①有些肠道寄生虫卵，如钩虫卵、类圆线虫卵，必须在土壤中发育至一定阶段成为感染期蚴，经口或钻入皮肤才能引起感染。②有些细菌，如破伤风、炭疽等芽胞长期保存在土壤中接触了土壤才能感染。3、人群易感性易感人群：对某种传染病缺乏免疫力，易感染该种传染病的特定人群。易感人群由易感者构成。易感者：对某种传染病缺乏特异性免疫力的个体。人群易感性：指特定人群对某种传染病的易感程度。人群易感性高低取决于人群中易感者占的比例大小，受许多因素所影响。人群易感性对传染病的发生、传播与流行有重大影响。一次流行后易感者比例大幅度下降，隔几年易感者水平上升后才会发生第二次流行，人工自动免疫可以将易感者水平降至最低。二、影响流行过程的因素⒈自然环境因素地理、气象、生态条件（气候、湿度、）；地区和季节分布；寄生虫和虫媒传染病对自然条件的依赖性尤为明显。如北方黑热病，南方血吸虫病。乙脑7、8、9三个月气温潮湿，蚊蝇密度高流脑3—4月春季多发；疫必须有野生生存条件。血吸虫病必须有浅滩，江边疫水水域适合钉螺生长。⒉社会因素经济发展水平生活水平文化教育水平与卫生习惯社会保健制度讲授内容旁批第四节传染病的预防一、管理传染源病人、接触者、病原携带者和动物都可作为传染源，必须对它们加强管理。1、对病人的管理（1）传染病的种类《中华人民共和国传染病防治法》：1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过，共35种；2004年8月28第十届第十一次会议修订，共37种，于乙类中添加了传染性非典型性肺炎及人感染高致病性禽流感。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。（2种）乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（25种）丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（10种）对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。（2）管理要求对病人尽量做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。eq\o\ac(○,1)甲类传染病（强制管理）城镇要求发现后2h、农村要求发现后6h内上报。eq\o\ac(○,2)乙类传染病（严格管理）城镇要求发现后6h、农村要求发现后12h内上报。eq\o\ac(○,3)丙类传染病（监测管理）要求发现后24h内上报。对接触者的管理对病原携带者的管理对动物传染源的管理二、切断传播途径应根据传染病的不同传播途径采取不同措施可采取一般卫生措施、消毒、杀虫、加强管理、防止医源性传播等措施消毒是切断传播途径的重要措施广义消毒包括消灭传播媒介狭义消毒是指消灭污染环境的病原体讲授内容旁批消毒有疫源地消毒和预防性消毒两大类消毒方法有物理消毒和化学消毒对肠道传染源采取：饮食管理；粪便管理；水源管理；用具管理；个人卫生。对呼吸道传染病采取：传播期间避免到公共场所；保持公共场所空气流通；空气消毒；戴口罩对虫媒传染病采取：防虫、杀虫、驱虫、灭螺、灭蚊、治病、管水、管粪。三、保护易感人群1、提高机体的非特异性免疫力人工主动免疫2、特异性免疫力人工被动免疫非特异性免疫屏障作用皮肤粘膜屏障：鼻毛；呼吸道粘膜表面汗毛，阻滞排除病原体；分泌溶菌酶、粘多糖、胃酸、蛋白分解酶杀死细菌。正常肠道粘膜菌群的拮抗作用（如口腔中唾液链球菌抑制白喉杆菌和脑膜炎双球菌，大肠杆菌抑制金葡菌、痢疾杆菌和白色念珠菌。在特异性预防措施方面，包括人工自动免疫和被动免疫两类。人工自动免疫是用笔供员微生物或其毒素制成生物制品，给人接种，使人主动产生免疫力。预防接种后，人体免疫力可在1~4周出现，维持数月至数年，免疫次数1~3次，主要用于预防。人工被动免疫是用特异性抗体的免疫血清给人注射，在注入人体后免疫立即出现，但维持时间仅2~3周，免疫次数为一次，主要用于治疗某些外毒素引起的疾病或与某些传染病患者接触后的应急措施。人工主动免疫用的生物制品⑴、活菌（疫）苗菌苗——由细菌螺旋体制成（卡介苗、鼠疫菌苗）疫苗——由病毒立克次体制成（牛痘苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗）病原体经人工方法减毒，使其失去致病力，但仍保存其抗原性和活性，接种入人体后，能在体内生长繁殖，所以只要少量接种一次，即可获得较长时间。免疫效果缺点是难保存。⑵、死菌（疫）苗选择抗原性强的菌种培养，用物理（加热）或化学方法（甲醛）将其杀死，去除致病性，做成死菌（疫）苗。其缺点：接种后免疫力不如活菌苗持讲授内容旁批久、强大，但接种剂量大，反应大，需分次注射；优点易保存。死菌苗——伤寒、副伤寒联合菌苗，流脑多糖菌苗，百日咳菌苗，钩端螺旋体菌苗。死疫苗——流行性乙型脑炎疫苗人工被动免疫用的生物制品⑴、抗毒素用类毒素免疫马，待其产生抗体后，收集其血清浓缩而成，注入人体后立即获得免疫效果。常用：白喉抗毒素、破伤风抗毒素（治疗用）⑵、丙种球蛋白是从健康人的血清或胎盘中提取制成丙种球蛋白，其中含有抗体。预防：麻疹、甲型病毒性肝炎、脊髓灰质炎。⑶、特异高效价免疫球蛋白预防：狂犬病、破伤风、乙型病毒性肝炎、坏死性水痘。儿童月、年应接种的疫苗接种方式预防疾病出生时卡介苗皮内注射结核病乙肝疫苗第一次肌肉注射乙型肝炎1个月时乙肝疫苗第二次肌肉注射乙型肝炎2个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第一次口服脊髓灰质炎3个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第二次口服脊髓灰质炎百白破混合制剂第一次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风4个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第三次口服脊髓灰质炎百白破混合制剂第二次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风5个月时百白破混合制剂第三次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风6个月时乙肝疫苗第三次肌肉注射乙型肝炎8个月时麻疹疫苗第一次皮下接种麻疹1.5岁--2岁百白破混合制剂第四次肌肉接种百日咳、白喉、破伤风4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗第三次口服脊髓灰质炎7岁麻疹疫苗第二次皮下接种麻疹白破二联制剂肌肉接种白喉、破伤风

讲授内容旁批第五节隔离与消毒一、隔离（segregation）隔离是指将传染病病人或病原携带者安置在指定的地方，与健康人和非传染病人分开，便于集中治疗和护理，防止传染和扩散。1．隔离的种类目前隔离分类分为A、B两大系统：A系统是以类别为特点的隔离，将许多不同疾病归纳在呼吸道隔离、消化道隔离等7个类目中，每个类目措施相同。B系统是以疾病分类的隔离方法，即针对每个疾病制定的隔离措施，避免隔离措施不全或缺乏针对性，要求医护人员经过严格训练才能实施。目前我国大多数医院实行A系统隔离法。保护性隔离亦可称为反向隔离。适用于抵抗力低下或易感染的病人，如大面积烧伤病人，早产婴儿、白血病病人及脏器移植病人等所采取的保护性措施，避免由他人（包括医护人员）将病室外的致病菌带进病室内而采用的隔离方法。要求：病人住单间病室，家具及地面每日用来苏水擦拭或0.2％漂白粉澄清液作喷洒消毒；接触病人前须洗手，戴口罩、帽子、换鞋并穿清洁隔离衣；患有呼吸道疾病者或咽部带菌者应避免接触病人，病室每日紫外线照射消毒2小时，通风换气时注意保暖，以免病人受凉。2.A系统隔离法⑴消化道隔离棕色⑵呼吸道隔离蓝色(3)血液/体液隔离红色(4)严密隔离黄色⑸接触隔离橙色(6)结核菌隔离灰色(7)脓汁/分泌物隔离绿色二、消毒消毒是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使之达到无害化的处理。1、消毒的种类根据有无已知的传染源可分预防性消毒和疫源性消毒；根据消毒的时间可分为随时消毒和终末消毒。2、消毒的方法分为物理和化学两大类，根据作用强弱分为灭菌和高、中、低共4种。讲授内容旁批其中灭菌是指杀灭或清除传播媒介上的所有微生物(包括芽胞)，适用于需进入人体内部，要求绝对无菌的！包括进入血液、组织、体腔的医用器材，如手术器械、注射用具、一切置入体腔的引流管等。讲授内容旁批第六节传染病病人的护理传染病护理工作特点（一）严格的消毒、隔离制度和管理方法是护理工作重点。（二）密切、细致、准确地观察病情。（三）健康指导教育。（四）严格执行责任报告制度。一、传染病病人的护理评估特点：1.流行病学资料：2.临床资料：3.辅助检查资料：二、传染病病人的常见症状及护理一、常见症状发热热型及临床意义热型及临床意义稽留热39～40℃以上达数天或数周24小时内体温波动范围不超过1℃大叶性肺炎伤寒高热期弛张热又称败血症热型、体温常在39℃以上，波动范围大，24小时内波动幅度可超过2℃，但均在正常水平以上。败血症化脓性炎症风湿热间歇热

体温骤升达高峰，持续数小时后可骤降至正常水平，间歇期可持续1天至数天，高热期与无热期交替。波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后可反复多次。布鲁菌病回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后，规律性交替一次。不规则热体温曲线无规律可循结核病风湿病癌性发热此外还有：马鞍热saddletypefever：昼夜体温二次升降者消耗热consumptionfever：昼夜体温波动达3-4℃者，见于重症结核等。讲授内容旁批2、发疹skineruption：疹子的出现时间、分布部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。斑疹Macule：鲜红，压之不退色，不高出皮面，＜1cm，见于斑疹伤寒。斑丘疹Maculopapule：小片红色丘疹，高出皮面，压之退色，见于麻疹。玫瑰疹roseola：类似斑丘疹，但色淡，边界不清，见于伤寒。瘀点、瘀癍petechia/ecchymosis：出血性皮疹，鲜红至暗紫色，压之不退色，见于败血症、流脑、出血热等。疱疹herpes：高出皮面、内含浆液，见于水痘、带状疱疹等。皮疹出诊的时间水痘、风疹病后1天猩2（猩红热）花3（天花）麻疹4斑疹5伤寒6皮疹出疹顺序、分布特点麻疹：耳后颈部→前额、颊部→自上而下蔓延至全身→手心脚低。幼儿急诊则初起于躯干，很快波及全身。水痘：躯干、头部→面部→四肢（向心性）天花：红色的斑疹、丘疹，分布于头面、四肢。（离心性）伤寒：玫瑰疹分布于胸腹部二、护理1、发热的护理2、出疹的护理1．传染的含义是：A．病原体侵入人体的结果B．传染亦称传染过程，是病原体与人体相互作用、相互斗争的过程C．病原体、人体及环境因素的综合D．病原体借助于传播媒介作用于人体E．宿主与病原体发生的特异性免疫反应2．构成流行过程必须具备的三个因素是：A．传染源、传播途径、易感人群B．微生物、媒介、宿主C．病原体、环境、宿主D．病原体、人体和它们所处的环境E．病原体的数量、致病力、特异性定位3．下列感染过程，哪种出现率最多？A．隐性感染B．潜在性感染C．显性感染D．病原携带状态E．病原体被消灭或排出体外4.熟悉各种传染病的潜伏期，最重要的意义是

A．有助于诊断

B．预测疫情

C．确定检疫期

D．估计病情严重程度

E．推测预后

5.确定一种传染病的隔离期是根据

A．该病传染性的大小

B．病程的长短

C．病情严重程度

D．传染期

E．病原学检查结果

6.关于消毒的概念，下列哪项是错误的

A．消毒的种类包括疫源地消毒和预防性消毒

B．疫源地消毒包括随时消毒和终末消毒

C．终末消毒指预防性消毒

D．预防性消毒是指对可能受病原体污染的场所、物品所做的消毒措施

E．病室的日常：卫生处理、餐具消毒等属预防性消毒

7.对传染病人皮肤的护理中，哪项错误：

A．观察皮疹的特点，如形态、大小、分布部位等

B．出疹期可用肥皂水擦洗皮肤

C．将病人指甲剪短，切勿抓破皮肤

D．瘙痒较重者，可用炉甘石洗剂等涂擦局部

E．出疹期病室要安静整洁，避免强光刺激

8.属氧化消毒剂者为：

A．高锰酸钾

B．漂白粉

C．氯胺

D．戊二醛

E．二氯异氰尿酸钠

9.正确估计病人的最重要的实验室检查为：

A．血液常规检查

B．血液生化检查

C．病原学检查

D．免疫学检查

E．活体组织病理检查

10.

下述均为丙类传染病，但应除外：

A．急性出血性结膜炎

B．流行性感冒

C．麻风病

D．风疹E．细菌性痢疾

11.下述疾病中不属于保护性隔离的是：

A．血液病

B．甲型肝炎

C．淋巴瘤

D．再生障碍性贫血

E．免疫缺陷综合征

12.病人，王某，肾移植术后，此病人应采取

A．严密隔离B．保护性隔离C．一般隔离

D．呼吸道隔离E．消化道隔离

13.关于消化道隔离，下列哪项是错误的

A．最好同一病种病人收住同一病室

B．工作人员密切接触病人时应穿隔离衣、戴帽子及口罩、穿隔离鞋

C．病人的用品、食具、便器、排泄物、呕吐物均须消毒

D．病室应有防蝇及灭蝇设施

E．病人可交换使用物品

14.AFB隔离适用于哪类病人：A．肺结核病人

B．狂犬病病人C．肺鼠疫病人D．新生儿感染病人

E．流行性腮腺炎病人

15.属低效消毒剂者为：

A．洗必泰

B．乙醇

C．甲醛

D．过氧乙酸

E．戊二醛

16.对哪些疾病的接触者应行隔离观察：

A．霍乱

B．肺结核

C．梅毒

D．百日咳

E．流行性感冒

17.下述哪种情况不能获得特异性免疫：

A．隐性感染

B．患传染病后

C．注射疫苗

D．注射胎盘球蛋白

E．饮食疗法

A、呼吸道隔离B、消化道隔离C、接触隔离D、严密隔离E、血液/体液隔离18、乙肝、丙肝患者应采取19、霍乱患者应采取20、伤寒患者应采取21、传染性非典型性肺炎患者应采取

讲授内容旁批第二章病毒性传染病肝炎病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝炎脂肪肝临床十分常见药物性肝炎抗毒或抗菌药、免疫抑制剂其他病原体所致肝炎钩端螺旋体病肝结核自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学中毒二恶英、二甲苯、四氯化碳其它：肝脏缺血、胆道疾病、多脏衰等引起肝功能损害的病毒很多：黄热病毒EB病毒巨细胞病毒 均属非嗜肝性病毒，单纯疱疹属继发肝炎。风疹病毒第一节病毒性肝炎概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。一、甲型肝炎（一）病原学1973年福瑞斯特发现呈20面立体对称，属小RNA病毒科，直径27nm，无包膜外面为一独立外壳，内含一个单链RNA分子HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活。（二）流行病学1、传染源：主要为急性患者和隐形患者自潜伏期末至发病后10天传染性强（起病前两周至起病后一周）2、传播途径粪—口途径：粪便排除病毒，经口腔摄入而感染3、易感人群及免疫力好发于儿童及青少年、感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性母亲抗体6个月以内婴儿（三）发病机制以免疫反应为主（四）临床特点1、潜伏期：2～6周2、流行季节讲授内容旁批3、临床特点HAV隐形感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型4、预后甲肝预后良好、无慢性化倾向、无演化成肝癌的危险。二、乙型肝炎*全世界乙型肝炎患者及携带者达2亿多；*我国感染率为10～12%；*HBV感染易发生慢性肝炎，部分演变为肝硬化或原发性肝细胞癌。（一）病原学属嗜肝DNA病毒HBV外界抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可被灭活。乙肝有三大抗原抗体系统1、HBsAg曾用名：HA、澳抗2、HBeAg只存在于血清中3、HBcAg4、DNAP（DNA多聚酶）是逆转录酶，也是直接反应病毒复制的指标之一。乙肝五项及HBV-DNA的临床意义HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBcHBVDNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）病毒抗原抗体系统检测结果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染或无症状携带者++---急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者++--+急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+--++急性感染趋向恢复（“小三阳”）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接种过疫苗讲授内容旁批(二)流行病学1、传染源：主要为急慢性乙肝患者或病毒携带者。2、传播途径：最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物水平传播性传播：不少见密切接触：有可能饮食传播：可能性较小3、人群易感性（1）感染者年龄高峰：低发地区20～40岁高发地区4～8岁(2)男女感染率接近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越容易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。（三）发病机制（四）临床特点1、潜伏期：2～6个月2、临床类型痊愈痊愈静止性肝硬化急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者肝硬化死亡（五）预后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性“三部曲”慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周讲授内容旁批隐形感染者及慢性无症状者HCV携带者多见特点急性丙肝较少见，慢性多见。慢性丙肝变现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。四、丁型肝炎病毒（一）病原学HDV是一种缺陷病毒HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg包被，形成35-37nm颗粒单负链环状RNA只能感染HBsAg阳性的病人我国丁肝感染率在1.6%-5%，西南地区感染率高患者可不定期隔离，或隔离至肝功能正常，或HBsAg阴转。诊断:检测抗-HDVHDV-RNA丁型肝炎传播途经与乙型肝炎相似。传播途径和防治原则似HBV。五、戊肝肝炎病毒原称为肠道传播的非甲非乙型肝炎球形，无包膜直径32～34nm单正链RNA病毒其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。临床特点：1、HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象，暴发流行较多见。2、急性黄疸型感染的发病率高于甲肝，且黄疸较深。3、临床症状及肝损害程度较甲肝重4、老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。病理1．病理解剖各型肝炎的基本病理改变表现为弥漫性的肝细胞变性、坏死，伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。2．病理生理（1）黄疸：以肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸。（2）肝性脑病（hepaticencephalopathy）：目前认为导致肝性脑病的原因有：=1\*GB3①血氨及其他毒性物质的潴积，是肝性脑病产生的主要原因；=2\*GB3②支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调；=3\*GB3③假性神经递质如某些胺类物质(如羟苯乙醇胺)的形成和聚积。讲授内容旁批（3）出血：与凝血因子合成减少、肝硬化脾功能亢进使血小板减少、重型肝炎时DIC导致凝血因子和血小板消耗等因素都可引起出血。（4）腹水：醛固酮过多，利钠激素的减少，门脉高压，低蛋白血症和肝淋巴液生成增多等是出现腹水的原因。（5）急性肾功能不全：急性肾功能不全又称肝肾综合征。（6）肝肺综合征：慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。四临床表现按病原将病毒性肝炎分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。按临床表现将病毒性肝炎分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。1．急性肝炎分急性黄疸型和急性无黄疸型，各型肝炎病毒均可引起。（1）急性黄疸型肝炎：临床经过分为黄疸前期、黄疸期和恢复期，病程2~4个月。=1\*GB3①黄疸前期；=2\*GB3②黄疸期；=3\*GB3③恢复期。（2）急性无黄疸型肝炎：无黄疸型发病率远高于黄疸型。2．慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。3．重型肝炎4．淤胆型肝炎5．肝炎肝硬化

讲授内容旁批病理病理解剖2、病理生理（1）黄疸发生机理1、受损的肝细胞处理胆红素的能力减弱，致正常代谢所产生的非结合胆红素不能全部转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增加。2、未受损的肝细胞，仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素而输入毛细胆管；但这些结合胆红素可经坏死的肝细胞所流入血液中，或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿、以及小胆管内胆栓形成，使胆汁排泄通路受阻，而致较多结合胆红素反流入血循环中。（2）肝性脑病血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。原因：(1)产生过多：消化道出血、高蛋白饮食、输陈旧血、便秘、炎症

；(2)氨清除不足：氮质血症（3）出血肝细胞坏死可导致由肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。（4）急性肾功能不全又称肝肾综合征，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低,从而引起急性肾功能不全。（5）腹水重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利钠激素的减少也导致钠潴留。（6）肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。临床表现病毒性肝炎的临床类型1、急性肝炎①急性黄疸型②急性无黄疸型2、慢性肝炎①轻度②中度③重度3、重型肝炎①急性重型②亚急性重型③慢性重型4、瘀胆型肝炎5、肝炎肝硬化讲授内容旁批一、急性肝炎黄疸前期1、急性黄疸性肝炎黄疸期恢复期2、急性无黄疸性肝炎二、慢性肝炎仅见于乙、丙、丁型1、轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕。消化道症状、肝区不适2、中度慢性肝炎病程超过半年，各项症状明显，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害3.重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。三、重型肝炎1、急性重型肝炎亦称暴发型肝炎2.亚急性重型肝炎亦称亚急性肝坏死。3.慢性重型肝炎亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。四、淤疸型肝炎亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。辅助检查1、肝功能检查（1）血清酶的检测以血清丙氨酸转氨酶（ALT）又称谷丙转氨酶（GPT）为最常用。（2）血清蛋白的检测肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。通过白、球蛋白的定量分析，反映肝功能的显著下降。（3）血清和尿胆色素检测急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。（4）凝血酶原时间检测凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比（5）血氨浓度检测血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。诊断要点流行病学资料讲授内容旁批临床诊断病原学诊断鉴别诊断肝功能不良其他原因引起黄疸的其他原因治疗要点病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。急性肝炎1.以一般及支持疗法为主。2.避免加重诱因①保护肝细胞膜，促进解毒功能：②降酶：③退黄3、重型肝炎原则：早诊断、早治疗、综合治疗方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症肝性脑病的防治①预防和治疗氨中毒。②纠正氨基酸比例失衡。③抗假神经传导介质。防治出血Vit·k1、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。防治肝肾综合征注意避免各种诱发因素，有条件者早期采用透析疗法防治腹水静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等以提高血清白蛋白水平；使用利尿剂时注意并用具排钾和潴钾作用者，以避免引起电解质失调。二、护理常见护理诊断护理措施一般护理休息饮食隔离与消毒心理护理讲授内容旁批病情观察与对症护理潜在并发肝性脑病的观察与护理潜在并发出血的观察与护理潜在并发肝肾综合征的观察与护理用药护理（1）使用干扰素后的观察（2）使用拉米夫定后的观察健康宣教（1）宣传各类病毒性肝炎的发病、传播及预防的知识

（2）进行相关知识的教育

（3）介绍各类病毒性肝炎的预后及慢性化因素

讲授内容旁批艾滋病概念获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病，HIV），是由人免疫缺陷病毒引起的慢性致命性传染病。临床上有明显的后天获得性免疫缺陷的表现，以发生各种机会性感染和恶性肿瘤为特征。本病预后不良，主要死因为机会性感染。一、病原学1HIV为带有包膜的单链RNA，1983年发现HIV-1，1985年发现HIV-22HIV主要感染侵害CD4+T细胞，具有嗜淋巴细胞和嗜神经细胞性。3HIV存在于感染者的血液、体液及分泌物中感染数周至6个月内产生抗体，但无保护性4HIV对外界抵抗力弱，不耐热、不耐干燥、对所有消毒剂均敏感。二、流行病学1传染源：HIV感染者，包括患者和携带者。2传播途径：①性接触传播；②血液传播；③母婴传播3人群易感性：普遍易感，但有高危人群。4流行特征：现状：1981年发现至2003年底有210个国家和地区约6900万人感染，死亡2400万人。我国1985年6月发现首例至2003年底累计62159例，已死2359例，现存感染者约84万人，遍及全国各地。我国有多个“艾滋病村”三、发病机制与病理艾滋病的发病机制主要是CD4+T细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。艾滋病的主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变，一类为反应性病变包括滤泡增殖性淋巴结肿等，另一类为肿瘤性病变如卡波济肉瘤和其他淋巴瘤。胸腺可有萎缩性、退行性或炎性病变。中枢神经系统病变包括神经胶质细胞的灶性坏死，血管周围炎性浸润和脱髓鞘改变等。四临床表现潜伏期为2～10年，从感染到发病分四期：1、急性感染期：感染1～6周内。轻似感冒，重似流感，约1～2周，可自行消失。发热、全身不适、出汗、乏力、头痛、咽痛、恶心、腹泻及关节、肌肉痛等症状。可检出HIV及p24抗原CD4/CD8倒置讲授内容旁批2、无症状感染（2-10年）本期临床上无任何症状，在血中能检出HIV、HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体。此期T细胞数量尚正常，可持续2～10年或更久。3、PGL期：淋巴结肿大、卡波济淋巴瘤、慢性消耗性表现。无其他原因可解释的淋巴结肿大，其特点是除腹股沟淋巴结以外，有其他两处或两处以上淋巴结肿大，持续3个月以上。肿大的淋巴结多对称发生，柔韧，无粘连，无压痛。部分患者的淋巴结肿大1年后消散，可反复肿大。4、艾滋病期：6个月～2年。除前期表现外，还会出现两大症候：频发多系统多病原种类感染；恶性肿瘤。（1）机会性感染----艾滋病肺部感染肺孢子虫肺炎约占70%～80%，是艾滋病的主要致死原因。主要临床表现是慢性咳嗽及短期发热，呼吸困难和发绀，血气分析动脉血氧分压降低。此外巨细胞病毒、隐孢子虫、念珠菌、隐球菌、结核杆菌、鸟分支杆菌等也可引起肺炎。以结核杆菌、鸟分支杆菌感染多见。（2）肿瘤----卡氏肉瘤、淋巴瘤等卡波济肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向周边扩散，还可向淋巴结和内脏转移。（3）神经系统病变----占30%～70%。包括机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统HIV感染。表现为头痛、痴呆、癫痫、脑神经炎、肢体瘫痪、痉挛性共济失调等。机会性感染如隐球菌脑膜炎，脑弓形虫病，及水痘-带状疱疹病毒所致病毒性脑炎等；恶性肿瘤主要有中枢神经系统淋巴瘤；原发性HIV感染包括艾滋病痴呆综合征、无菌性脑膜炎、脊髓病及周围神经病等。（4）皮肤粘膜：常见口腔卡波西氏肉瘤、毛状口腔黏膜白斑、口腔念珠菌病、口腔疱疹等。（5）眼部病变：巨细胞病毒视网膜炎、眼底棉絮状白斑等。辅助检查1、一般检查2、免疫学检查CD+T细胞CD4/CD83、血清学检查4、病原体检查抗体检测、病毒分离、抗原检测、蛋白芯片5、血浆HIVRNA检测讲授内容旁批诊断要点1、流行病学资料2、临床特征3、实验室检查为确诊依据高危人群存在下列情况两项或两项以上者应考虑艾滋病体重下降>10%；慢性咳嗽或腹泻>4W间歇或持续发热>4W全身淋巴结肿大反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹口咽念珠菌病全身瘙痒性皮炎下列情况应疑诊艾滋病难治性肺部感染或进展迅速的活动型肺结核中枢神经系统受损或中、青年滞呆症；卡波济肉瘤有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病原因不明持续发热≥1月,T≥38℃慢性腹泻﹥1月,﹥3次/日6个月体重下降10％以上反复发生的口腔念珠菌感染反复发作的单纯病毒感染或带状疱疹病毒感染肺孢子虫肺炎反复发生的细菌性肺炎活动性结核或结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统占位病变中年人出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病马尔尼菲青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波肌肉瘤、淋巴瘤讲授内容旁批治疗1、抗HIV药物的应用2、免疫治疗3、治疗各种机会感染和肿瘤4、预防性治疗六类药物核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂（PI）融合抑制剂（Fusioninhibitors）进入抑制剂（FI）整合抑制剂（RategravirIsentress）职业暴露的预防暴露定义：是指与感染HIV者的血液、组织或其他体液的接触，接触破损皮肤(例如针头刺伤或锐剩物体割伤)、粘膜、非完整的皮肤(如暴露的皮肤有皲裂、擦伤或皮炎)，或皮肤虽完整但接触时间较长<即数分钟或更长)、接触面积较大。在研究室或卫生机构任何直接接触(即没用手套等防护措施)HIV浓缩物，可考虑为“暴露”二、护理常见护理诊断有传播感染的危险社交孤立与人免疫缺陷病毒病人实施强制性管理及易被他人歧视有关。恐惧与疾病折磨、缺乏特效治疗及预后不良有关。活动无耐力与人免疫缺陷病毒感染、并发机会性感染和肿瘤等有关。腹泻与免疫能力低下引起胃肠道机会性感染有关。潜在并发症：各种机会性感染。一般护理1、隔离：血液隔离+保护性隔离措施，加强口腔及皮肤护理。2、休息与环境：急性感染期和艾滋病期应绝对卧床休息；无症状感染期，可以正常工作；病室宜安静舒适、空气新鲜。3、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，注意食物色、香、味，必要时静脉补充所需要营养和水分。讲授内容旁批病情观察密切观察发热的程度，注意有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等感染的表现；监测各系统症状体征的变化；有无各种严重的机会性感染和恶性肿瘤等并发症的发生，以便及早发现，及时治疗。对症护理1、发热、咳嗽、呼吸困难等对症护理。2、长期卧床者应定时翻身，防止压疮发生。3、长期腹泻者做好肛周皮肤的护理。4、若有呕吐，给予止吐等措施。用药护理1、核苷类逆转录酶抑制剂：可抑制骨髓的造血功能，可出现贫血，用药期间应遵医嘱定期检查血象。2、非核苷类逆转录酶抑制剂：长期使用可出现耐药性。3、蛋白酶抑制剂：如沙奎那韦应餐后服用，英地那韦应餐前服用，奈非那韦应进餐时服用，若突然停药或换药时可出现反跳现象。心理护理1.进行有效沟通，了解病人真实想法2.进行心理疏导，满足合理要求3.解除病人孤独、恐惧感4.与病人家属、亲友增加接触沟通的机会5.不歧视病人，尊重人格，使病人正视现实6.建立自尊和自信7.面对现实，融入社会健康指导对病人1、对艾滋病人及其家属的指导2、机会性感染是艾滋病病人的常见死亡原因。3、艾滋病的治疗方法、药物的使用方法、剂量和副作用及治疗的长期性。4、病人的日常生活用品应单独使用和定期消毒。5、指导病人加强营养，其对疾病和康复的影响。6、勇敢面对疾病，鼓起生活勇气，积极配合治疗。对无症状艾滋病感染者1、避免不安全性行为。2、不与他人共用注射器、剃须刀、指甲刀、牙刷、手帕等。3、育龄妇女应避免妊娠，已受孕者应终止处理。4、定期或不定期的访视及医学观察。讲授内容旁批疾病预防指导1、艾滋病的病因、传播方式及自我防护措施。2、性知识、性行为的健康教育，洁身自好。3、正常的接触和社交活动不会传播艾滋病。4、建立艾滋病监测系统，结合国境检疫。讲授内容旁批讲授内容旁批讲授内容旁批讲授内容旁批讲授内容旁批讲授内容旁批

讲授内容旁批传染性非典型肺炎一、疾病概要概念：传染性非典型肺炎又称急性严重呼吸综合征（severacuterespiratorysydrome;SARS)是由一种新型冠状病毒（SARS相关冠状病毒）引起的急性呼吸系统传染病，临床表现为发热、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、呼吸困难，肺部炎症改变严重时出现低氧血症、呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭。本病是一种新的呼吸道疾病，临床表现于其他非典型肺炎相似，但具有传染性强的特点，故我国医务工作者将其命名为传染性非典型肺炎。病原学2003年4月6日WHO宣布SARS的病原体是一种新的冠状病毒（SARSCOV）。属RNA病毒，D=60-220nm，有包膜，表面有突起，状似花冠而得名。SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在体内起病后约10～14天出现。IgM抗体在急性期或恢早期达高峰，约3月后消失，IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，9个月后仍持续高效价，实验证明IgG抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。SARS病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。暴露与常见的消毒剂或固定剂后即失去感染性。流行病学SARS是广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。全世界共有26个国家报告临床诊断病例8098例，死亡774例，全球平均病死率约为10%左右。中国内地总发病人数5327例，死亡349例。传染源病人：病人是主要的传染源。部分病人传染性很强，如广州一病人传染了近100人，包括家属和医务人员。部分病人传染性不强，未造成接触者感染；少部分病人无明显的接触史。病人出现症状时即有传染性，但不清楚确切的传染期。目前观察发现恢复期病人无传染性。无症状携带者：从流行病学资料表明，有约40%的患者无明显病人接触史，病例分布主要以散发为主，提示本病可能存在无症状携带者，并在传播中起一定作用。动物：动物是可疑的传染源，包括家畜或家禽，宠物及野生动物。传播途径飞沫传播：近距离密切接触者发病的危险性高，飞沫传播是目前最肯讲授内容旁批定、最重要的传播途径。接触传播：被病人分泌物污染的物品受感染，可通过手、日常生活用品等间接接触传播。经消化道传播：香港淘大花园在短短1个月内连续发生300例病人，多数病人无明显的接触史。部分有腹泻症状，而淘大花园患者中腹泻症状者更高达60%左右，并曾在患者粪便中分离出冠状病毒，提示可经消化道传播。经空气传播：根据本病的流行病学特征与流行强度，一般认为经空气传播的可能性不大。但根据香港淘大花园聚集新暴发的流行病学特点以及其排污系统的情况，有可能通过含病原体的污水产生气溶胶从而造成住户传播。易感人群人群普遍易感。从数月的婴儿到90多岁老人均有发病。感染来源不明的病例主要以青壮年为主，患者家庭成员和收治患者的医护人员属高危人群。患者康复后无再次发病的报告，患病后可能获得一定程度免疫。有慢性疾病、年长者患者病死率“较高”。发病机制及病理SARSCOV↓呼吸道→单核巨噬细胞受损→肺炎 ↓↓免疫系统受损肺水肿、纤维化心肺功能不全病理：肺组织渗出性实变，有出血肺透明膜形成皮细胞中有病毒颗粒免疫组织（淋巴结、脾）病损（免疫系统摧毁性打击）临床表现1、潜伏期2周之内，一般1～16天2、临床症状与体征急性起病3、三类症状发热及相关症状呼吸系统症状其他，如消化道症状讲授内容旁批临床经过早期，病初的1-7天进展期，病程的8-14天恢复期，进展期过后，2周左右的恢复三类症状1、发热及相关症状常以发热为首发和主要症状T＞38℃，持续高热可伴畏寒、肌肉/关节酸痛、头痛、乏力药物对发热的影响早期，退热药可有效进展期，退热药通常难以控制高热糖皮质激素可对热型造成干扰2、呼吸系统症状咳嗽，无痰或少痰，少数有咽痛可有胸闷，严重者呼吸加速、气促、甚至呼吸窘迫呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天后常无呼吸道卡他症状3、其他症状消化道症状：腹泻、恶心、呕吐等4、肺部体征常不明显，部分可闻及少许湿罗音病情严重者可有肺实变体征偶有少量胸腔积液的体征严重的传染性非典型肺炎患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润阴影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征，表现为严重的呼吸困难，发绀以及缺氧的其他表现。部分患者合并有多器官功能损害。临床经过1、早期（病初1～7天）起病急，多以发热为首发症状，T＞38℃半数以上伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状部分出现干咳、胸痛、腹泻等症状少有呼吸道卡他症状肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均4天95％以上7天以内出现肺部影像改变讲授内容旁批2、进展期（8～14天，个别更长）发热及感染中毒症状持续存在肺部病变进行性加重胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显X线胸片检查肺部阴影进展迅速，且常为多叶病变部分患者出现ARDS而危及生命10％～20％3、恢复期（进展期后）体温逐渐下降，临床症状逐渐缓解，肺部病变开始吸收多数患者经2周左右恢复即可达到出院标准肺部阴影吸收需要较长时间，但大多可在出院后2～3月内逐渐恢复。少数重症患者，可在相当长时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降。辅助检查1、血常规多数白细胞计数在正常范围部分白细胞计数减低大多数患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态变化。2、血液生化检测肝酶3、血清学检查抗体检测由于冠状病毒可产生特异的抗体，可用荧光抗体或ELISA方法进行检测。尽管部分病人发病14天后就可检测出特异抗体，然而发热21天以后，检出的阳性率可增加。PCR检测可用反转录PCR（RT-PCR）检测冠状病毒的RNA分子。此法可在发病的初期采用，然而特异性较血清免疫学检查差，其准确性和敏感性尚有待于临床应用中论证。细胞培养分离病毒诊断要点：1.流行病学史：与发病者密切接触，发病前两周内曾到过或居住过非典疫区;2.症状和体征：T>38度，畏寒，头痛，乏力，咳嗽，血痰，胸闷，憋气，肺部实变体征，稍许温度高。讲授内容旁批3.实行定期检查：WBC正常或多样化。4.肺部X线检查：网状阴影。5.抗菌治疗无效。治疗要点治疗原则：以对症支持治疗和针对并发症治疗为主尽量避免多种药物长期、大剂量联合应用如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等一、一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。二、对症治疗：1.有发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。2.咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。4.气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。三、早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等抗菌药，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。糖皮质激素的应用：具备以下指征之一者即可应用有严重中毒症状，高热3日不退肺部阴影进展迅速（48小时内进展超过50％）有急性肺损伤或出现ARDS。五、选用抗病毒药物。六、选用免疫功能增强剂。七、中药治疗：SARS属中医学瘟疫、热病范畴病理机理邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚治疗原则早治疗、重祛邪早扶正、防传变讲授内容旁批二、护理（一）常见护理诊断1、体温过高2、气体交换受损3、焦虑4、潜在并发症5、有传播感染的可能（二）护理措施1、一般护理（1）隔离与消毒早隔离、早治疗就地隔离、就地治疗病人隔离期：隔离至体温恢复正常、病情显著改善后7天医学观察者：在末次接触后隔离观察14天。疫点消毒1、对病人的房间及时进行空气消毒和物体表面的消毒可用15%过氧乙酸7ml(1g/M3)熏蒸2小时，或用2%过氧乙酸按8ml/M3气溶胶喷雾消毒1小时。消毒结束后进行通风换气。2、对住过病人的楼层走道的墙壁、地面和所有公用电梯、楼梯1000mg/L含氯消毒剂溶液按100ml/M2喷雾2遍，作用30分钟后对易腐蚀、褪色的部位可用清水清洗或擦拭。3、对病人使用过的会议室、娱乐室及大厅、走道等场所尽可能长时间地开窗通风换气，必要时可用过氧乙酸进行空气和物体表面消毒。4、对可能受污染的床上用品、毛巾用250mg/L-500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟5、对家具、日常用品等物体的表面。用1000mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒，30分钟后用清水清洗或擦拭。6、流行区流行期间，公共场所应尽可能通风换气。确保公共场所的空调系统安全送气，防止爆发流行可对整个供气设备和送气管路用500-1000mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒。加强医务人员防护、防止医院感染发生医疗机构要做好院内感染综合预防控制工作专用病区的基本要求非典型肺炎病区管理病区的消毒隔离医护人员个人防护讲授内容旁批1、专用病区的基本要求通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；专用病区内应分清洁区、半污染区、污染区，相互无交叉；医护人员办公室应通风良好，与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定距离2、非典型肺炎病区管理住院病人均需戴口罩；严格隔离，严格管理，不得离开病区；进入病区应戴12层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求；原则上禁止探视和照顾非典型肺炎患者3、探视和照顾病人确需探视和照顾病人时，必须戴12层棉纱口罩、帽子，穿隔离衣和鞋套，严格做好个人防护，减少受感染的机会。探视和照顾病人后，要留意自己身体状况，如有病征请尽早求医不得探视。4、病区的消毒隔离随时消毒：加强隔离病房、放射科机房、病区值班室、更衣室、配餐室、病人电梯间、门诊候诊室、病区走廊等空气消毒。地面和物体表面：可用过氧乙酸、含氯消毒剂擦拭、拖地或喷洒。病人的排泄物、分泌物，用含氯消毒液处理。病人使用过的物品：用含氯消毒液处理。终末消毒：病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒5、医护人员个人防护医务人员要增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力。医护办公室通风换气，保持室内空气流通。医护人员进入病区必须戴12层棉纱口罩，4小时应更换；进入病房均需穿隔离衣、戴手套、工作帽和鞋套。医护人员在每次接触病人后立即进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置。进行近距离操作时，除做好上述防护外，应戴防护眼镜。讲授内容旁批（2）休息与营养确保室内空气流通经常打开所有窗户，使空气流通保持空调设备的良好性能经常清洗隔尘网卧床休息，避免用力和剧烈咳嗽进食富含蛋白质、维生素和足够热量的易消化吸收的流质或半流质饮食，多饮水，补充足够是额液体，有利于咳嗽、排痰。（3）心理护理对疑似病例合理安排收住条件减少患者担心院内交叉感染的压力对确诊病例加强关心与解释引导患者对本病的自限性和可治愈性的认识2、病情观察与对症护理（1）高热病人的护理发热超过38.5℃者，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。（2）密切观察病人病情的变化3、药物护理4、健康宣教有病早就诊，避免乱投医乱服药。出现病例较多的局部地区，尽量避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所。尽量不去探视病人，否则带口罩。家长如发现子女染病，不要让他们上学或到托儿所。流行区流行期间不宜举行大型集会。保持良好的个人卫生习惯勤洗手，尤其外出后。打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要用肥皂洗手。洗手后，用清洁的毛巾或纸巾擦干，不要共用毛巾。注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压力和避免吸烟，以增强身体的抵抗力，根据气候变化增减衣服。

南阳医学高等专科学校教案班级：学时：学年学期课程名称：单元、章节：第二节：课题：教学目的和要求：教学重点、难点：1.重点：2.难点：课时安排：教法设计：理论讲授为主，启发式，讨论式教学。教学用具：教材、多媒体课件。讲授内容旁批狂犬病一、疾病概述狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的一种人畜共患急性传染病。人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通过狂犬动物特别是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如狐、狼、猫、豺等肉食兽类传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。死亡率100％。我国早在公元前5世纪《左传》上已有记载。东晋名医葛洪，著名医学家孙思邈、张仲景等对此病均有描述。公元前322年认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。病原学狂犬病毒属于弹状病毒科，为RNA病毒对外界的抵抗力不强，对紫外线、碘液、乙醇等一般的理化消毒方法敏感，100℃2分钟或60℃30分钟即失去活力。但可耐受低温。流行病学1、传染源主要传染源是狂犬，其次是猫、猪、狼等家畜和兽类2、传播途径主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和讲授内容旁批皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀而感染。3、人群易感性人群普遍易感，被病犬咬伤后发病率为15%～30%，当咬伤部位为头面部、颈部及手部等神经血管分布丰富的部位时，发病率增加。发病机制及病理1、发病机制局部组织内小量繁殖，侵入周围神经（4-6天）周围神经侵入中枢神经（3毫微米/小时的速度)向各器官扩散（眼、舌、唾液腺、皮肤）2、病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以咬伤部位相当的背根神经节和脊髓段、脑干和小脑等处为重。脑实质充血、水肿，伴有脑组织和脑膜的点状出血，镜下可见非特异性神经细胞变性和炎性细胞浸润。可见内基小体。具有诊断意义。临床表现潜伏期长短不一，5d～1年以上，一般为1～3个月，大多在3个月内发病，大于半年者约占4%～10%，大于1年以上者约1%，文献报道最长为19年或更长。影响潜伏期长短的因素为：年龄（儿童或年老体弱者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。受寒、惊吓、劳累或讲授内容旁批悲痛可能为发病诱因。1、前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于80%的病例。这是由于病毒繁道刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至数天。本期持续1～2d，很少超过4日以上。2、兴奋期患者逐渐进入高度兴奋状态，突出为极度恐怖表情、有大难临头的预兆感，恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温常升高(38～40℃)。恐水为本病的特征，但不一定每例都有，更不一定及早期出现。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常呈亢进，表现为唾液分泌增多出现大量流涎、乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。但神志多清晰，极少有侵人行为，少数病人可出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等。病程进展很快，多在发讲授内容旁批作中死于呼衰或循环衰竭。本期约1～3日。3、麻痹期患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。该期持续时间较短，一般仅为6～18小时。辅助检查1、周围血象白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。2、病原学检查取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。诊断要点有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。出现典型症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。治疗要点病死率几达100％，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声讲授内容旁批等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。二、护理常见护理诊断1、皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。2、有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。3、有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。4、有误吸的危险与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。5、恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。护理措施1、一般护理将病人安置于安静、避光的单人房间，由专人护理，保持病人