2025年护理文书书写试卷(附答案)

2025年护理文书书写试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于护理文书书写的时效性要求，下列表述正确的是（）A.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记B.一般护理记录应在护理措施执行后2小时内完成C.体温单绘制应在每日16:00前完成当日所有数据填写D.手术患者转运交接记录可在患者入手术室后30分钟内补记2.某患者主诉“上腹部隐痛3天，加重2小时”，护士在护理记录中正确的描述应为（）A.患者诉上腹部疼痛B.患者主诉上腹部隐痛3天，今晨2时加重C.患者自述上腹部隐痛，持续时间不详D.患者称肚子不舒服3.电子护理文书中，“疼痛评分”的正确记录方式是（）A.疼痛评分：6分（数字评分法）B.疼痛：6分C.患者疼痛程度：中D.疼痛评分（NRS）：6分4.住院患者首次护理记录的完成时间应为（）A.入院后2小时内B.入院后4小时内C.入院后6小时内D.入院后8小时内5.关于护理文书中“过敏史”的记录要求，正确的是（）A.仅记录明确过敏的药物名称B.需记录过敏药物名称、过敏反应表现及发生时间C.对“未明确过敏史”的患者可填写“无”D.中药注射液过敏史无需特别标注6.体温单中“手术（分娩）后天数”的填写规范是（）A.手术当日填写“0”，术后第1天填写“1”，至术后14天止B.手术当日填写“1”，术后第2天填写“2”，至拆线日止C.手术当日不填写，术后第1天填写“1”，至出院日止D.手术当日填写“0”，术后第1天填写“1”，至术后7天止7.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评价（Evaluation）8.某患者静脉输注头孢曲松钠时出现皮疹，护士应在护理记录中重点记录（）A.患者出现皮疹B.患者输注头孢曲松钠后30分钟，双上肢出现散在红色斑丘疹，直径约0.5cm，伴瘙痒，立即停止输液，报告医生，遵医嘱予地塞米松5mg静推，目前皮疹未进一步增多C.患者对头孢过敏D.遵医嘱处理过敏反应9.电子护理文书修改时，正确的操作是（）A.直接删除错误内容，输入正确内容B.在错误内容上划单横线，注明修改时间、修改人签名，保留原记录内容可见C.使用“覆盖”功能替换错误内容D.由实习护士修改带教老师的记录并签名10.新生儿护理记录中，“出生体重”的正确记录方式是（）A.3kgB.3000克C.3.0kgD.3000g二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）11.护理文书书写应遵循的原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、清晰12.体温单中需要用蓝黑墨水笔填写的内容有（）A.姓名、科别B.入院日期C.手术（分娩）日期D.大便次数13.护理记录中“症状描述”的要求包括（）A.使用患者主诉的语言B.记录症状的部位、性质、持续时间、程度C.避免主观判断性语句D.可使用“好转”“减轻”等评价性术语14.电子护理文书的保存要求包括（）A.至少保存30年B.备份数据应定期检测C.患者出院后立即删除临时数据D.访问权限实行分级管理15.危重症患者护理记录的重点内容包括（）A.生命体征及意识状态变化B.特殊治疗（如机械通气、血液净化）的参数及效果C.出入量（包括引流液、呕吐物等）的详细记录D.家属沟通内容及知情同意情况三、填空题（每空1分，共15分）16.护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括______、______、______等。17.体温单中，口温以______表示，腋温以______表示，肛温以______表示。18.护理记录中，“时间”应采用______小时制，具体到______分钟，例如______。19.输血护理记录应包括输血时间、血型、血量、______、______及______。20.新生儿护理记录需特别记录______、______、______（至少3项）。四、简答题（每题8分，共32分）21.简述护理文书“六及时”原则的具体内容。22.举例说明护理记录中“客观描述”与“主观判断”的区别。23.电子护理文书与纸质护理文书的修改规范有何不同？24.简述手术患者转运交接记录的必填内容。五、案例分析题（18分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:30行急诊PCI术，术中植入支架1枚，13:00返回CCU。责任护士于13:15完成术后首次护理记录，内容如下：“患者术后返回病房，神志清，精神可，诉切口无疼痛，血压120/75mmHg，心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，穿刺点敷料干燥，足背动脉搏动可。”请指出该护理记录中的问题，并按照规范重新书写。参考答案一、单项选择题1.A2.B3.D4.B5.B6.A7.C8.B9.B10.D二、多项选择题11.ABCD12.ABC13.BC14.ABD15.ABCD三、填空题16.体温单、护理记录单、手术清点记录单（或其他符合规范的文书名称）17.蓝“●”、蓝“×”、蓝“○”18.24、分、14:30（示例）19.输血前评估（或核对情况）、输血反应观察、输血结束时间20.出生时间、Apgar评分、体重（或身长、皮肤颜色、特殊体征等）四、简答题21.答：护理文书“六及时”原则包括：①及时评估（入院、术后、病情变化时及时评估）；②及时记录（护理措施执行后及时记录）；③及时更新（患者病情变化、治疗方案调整时及时更新记录）；④及时签名（操作完成后及时签署姓名及时间）；⑤及时交接（班次交接、患者转运时及时完成交接记录）；⑥及时归档（出院后及时整理归档）。22.答：客观描述应使用可观察、可测量的语言，如“患者诉上腹部持续性钝痛，疼痛评分6分（NRS），伴恶心未呕吐”；主观判断则包含护士的推测或结论，如“患者可能因胃炎导致腹痛”。前者基于患者主诉和客观体征，后者属于未经证实的判断，护理记录应避免主观判断。23.答：纸质护理文书修改时，需在错误内容上划单横线（保留原记录清晰可辨），注明修改时间并签名；电子护理文书修改需保留原记录痕迹，通过“修改痕迹保留”功能显示修改前后内容、修改人及修改时间，禁止直接删除或覆盖原记录。24.答：必填内容包括：患者姓名、住院号、诊断；转运时间、转运方式（平车/轮椅）；生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）；意识状态；管道情况（输液、引流管、气管插管等）；特殊用药（如血管活性药物）及剂量；皮肤情况（重点观察受压部位、穿刺点）；交接双方护士签名及时间。五、案例分析题问题分析：①未记录关键时间节点（如手术结束时间、返回病房时间）；②未描述胸痛缓解情况（患者因胸痛入院，术后需评估胸痛是否消失）；③未记录PCI术后的特殊观察内容（如术侧肢体血运、穿刺点加压方式）；④生命体征记录不完整（未记录体温、血氧饱和度）；⑤未体现护理措施（如术后吸氧、心电监护等）。规范记录示例：“13:00患者在局麻下行急诊PCI术（右桡动脉入路）后返回CCU，手术结束时间12:45。神志清楚，精神软，主诉‘胸痛较前明显缓解，现感穿刺点轻微胀痛（评分2分，NRS）’。查体：T36.5℃，P78