(2023版)老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识

2023版老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识一、前言静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），是老年人常见的血管疾病之一，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。随着我国人口老龄化进程加快，老年人VTE的防治形势愈发严峻。本共识由国内老年医学、血管外科、呼吸内科、心血管内科等多领域专家共同制定，基于最新循证医学证据，结合我国老年人的临床特点，旨在为临床医师提供科学、规范的老年人VTE防治指导，降低老年人VTE的发生风险及不良预后。二、流行病学老年人是VTE的高发人群，年龄每增加10岁，VTE的发病率约增加1倍。据流行病学数据显示，我国住院老年人VTE的发病率可达10%~20%，其中无症状DVT占比超过50%，极易被漏诊。PTE作为VTE的严重并发症，其死亡率可达30%以上，约1/3的患者在发病1小时内死亡，早期识别与干预是改善预后的关键。此外，老年人VTE复发率较高，出院后1年内复发率可达15%~20%，长期规范管理至关重要。三、危险因素（一）不可控危险因素年龄：年龄≥60岁是VTE的独立危险因素，随着年龄增长，老年人血管内皮功能减退、凝血因子活性升高、纤溶系统功能降低，血栓形成风险显著增加。性别：女性在绝经后VTE发病率与男性相近，而口服雌激素类药物的绝经后女性发病风险进一步升高。既往VTE病史：有VTE病史的老年人复发风险是无病史人群的3~5倍，尤其是在停药后1年内复发风险最高。遗传因素：携带凝血因子VLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变等遗传性血栓形成倾向基因的老年人，VTE发病风险显著增加，但此类情况在我国人群中相对少见。（二）可控危险因素手术与创伤：腹部、骨科、妇科等大型手术后，老年人VTE发病率可达20%~40%，尤其是髋关节置换术、膝关节置换术等骨科大手术，DVT发生率可高达50%以上。创伤后由于组织损伤、制动等因素，血栓形成风险显著升高。长期制动：卧床≥3天、久坐（如长途旅行）等情况可导致下肢静脉回流减慢，血液瘀滞，增加VTE发生风险。老年人由于行动不便、慢性病卧床等原因，长期制动更为常见。基础疾病：合并恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾病等基础疾病的老年人，VTE发病风险显著升高。其中，恶性肿瘤患者由于肿瘤细胞释放促凝物质、化疗导致血管内皮损伤等因素，VTE发病率是普通人群的4~7倍。药物因素：使用激素（如糖皮质激素、雌激素）、化疗药物、促红细胞生成素等药物，可影响凝血-纤溶系统平衡，增加VTE发生风险。其他：中心静脉置管、血液高凝状态、肥胖（BMI≥30kg/m²）等也是老年人VTE的重要危险因素。四、临床表现（一）深静脉血栓形成（DVT）症状性DVT：主要表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮肤发红，严重者可出现患肢张力增高、水疱形成，甚至发生股青肿或股白肿，导致肢体坏死。肿胀多为单侧，以小腿或大腿肿胀最为常见，活动后症状加重，休息或抬高患肢后可部分缓解。无症状DVT：约50%~80%的老年人DVT无明显临床症状，仅在影像学检查时被发现，此类患者仍存在PTE的风险，需引起重视。（二）肺血栓栓塞症（PTE）典型症状：突发呼吸困难、胸痛、咯血，称为“PTE三联征”，但仅约20%的患者出现典型表现。呼吸困难是最常见的症状，多为劳力性呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸、发绀。胸痛多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛，前者与呼吸相关，后者多为胸骨后压榨感。非典型症状：部分老年人仅表现为不明原因的咳嗽、心悸、晕厥、烦躁不安、血压下降等，甚至以猝死为首发表现，容易被误诊或漏诊。合并基础疾病的老年人症状可能更为隐匿，需提高警惕。五、诊断流程与方法（一）临床评估对于存在VTE危险因素的老年人，若出现疑似症状，应首先进行临床可能性评估，常用的评分系统包括Wells评分、Geneva评分等。Wells评分中，≤1分为低危，2~6分为中危，≥7分为高危；Geneva评分中，≤3分为低危，4~10分为中危，≥11分为高危。临床评估有助于指导后续检查策略的选择。（二）实验室检查D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高提示体内存在血栓形成与纤溶活动。对于低危或中危患者，若D-二聚体水平正常（<500μg/L，ELISA法），可基本排除VTE；但对于高危患者，D-二聚体正常不能完全排除诊断，需进一步行影像学检查。由于老年人D-二聚体基础水平可能升高，诊断界值可适当调整，建议采用年龄校正的D-二聚体界值（即年龄×10μg/L），以提高诊断特异性。（三）影像学检查下肢静脉超声：是诊断下肢DVT的首选影像学方法，具有无创、便捷、可重复等优点，对近端DVT的诊断敏感性和特异性可达90%以上，但对远端DVT的诊断准确性相对较低。对于疑似DVT的老年人，应首选下肢静脉超声检查。CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PTE的首选影像学方法，可清晰显示肺动脉内血栓的部位、范围，诊断敏感性和特异性可达90%以上。但CTPA具有一定的放射性，肾功能不全的老年人需谨慎使用，检查前需评估肾功能，必要时调整造影剂剂量。通气/灌注（V/Q）扫描：对于CTPA禁忌或无法进行CTPA检查的患者，可选择V/Q扫描。V/Q扫描对PTE的诊断准确性与CTPA相近，但特异性相对较低，尤其是在存在肺部基础疾病的患者中。静脉造影：是诊断DVT的“金标准”，但由于其有创性，目前仅在其他检查无法明确诊断时使用。六、防治策略（一）基础预防早期活动：鼓励老年人尽早下床活动，对于卧床患者，应指导其进行主动或被动的肢体活动，如踝泵运动、膝关节屈伸运动等，每2小时进行1次，每次10~15分钟。长途旅行时，建议每1~2小时起身活动，或进行下肢肌肉收缩运动。生活方式调整：保持充足的水分摄入，避免脱水；戒烟，避免被动吸烟；控制体重，避免肥胖；避免长时间下肢下垂或久坐。避免不必要的下肢静脉穿刺：尽量减少下肢静脉置管，如需置管，应选择上肢静脉，并定期更换置管部位。（二）物理预防梯度压力弹力袜（GCS）：通过对下肢施加梯度压力，促进静脉回流，减少血液瘀滞。适用于有VTE风险但存在药物预防禁忌的老年人，或与药物预防联合使用。建议选择压力级别为20~30mmHg的弹力袜，每日佩戴时间不少于18小时，穿戴前需排除下肢动脉疾病。间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气与放气，促进下肢静脉回流，增加纤溶活性。适用于手术患者术前、术中及术后的预防，尤其是高风险手术患者。使用时需注意装置的压力设置，避免压力过高导致皮肤损伤。足底静脉泵：通过刺激足底静脉，促进下肢静脉回流，适用于卧床患者的预防，但目前临床应用相对较少。（三）药物预防药物预防是老年人VTE预防的核心措施，需根据患者的血栓风险、出血风险及基础疾病情况选择合适的药物及剂量。低分子肝素（LMWH）：是目前临床上最常用的预防药物，具有生物利用度高、出血风险相对较低、无需常规监测凝血功能等优点。常用剂量为依诺肝素40mg皮下注射，每日1次；或达肝素5000IU皮下注射，每日1次。对于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的老年人，需适当减量或选择其他药物。普通肝素（UFH）：适用于肾功能严重不全的老年人或需快速抗凝的患者，常用剂量为5000IU皮下注射，每8~12小时1次，使用期间需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在正常对照值的1.5~2.5倍。华法林：适用于需长期预防的患者，但由于其治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值（INR）、与多种药物及食物相互作用等缺点，在老年人中的应用受到限制。使用时需从小剂量开始，初始剂量为2.5~3mg/d，根据INR调整剂量，维持INR在2.0~3.0之间。新型口服抗凝药（NOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，具有起效快、治疗窗宽、无需常规监测凝血功能、与药物及食物相互作用少等优点，适用于老年人群的VTE预防。利伐沙班的预防剂量为10mg口服，每日1次；阿哌沙班为2.5mg口服，每日2次；达比加群酯为110~150mg口服，每日2次。对于肾功能不全的老年人，需根据肌酐清除率调整剂量。药物预防的时机：对于手术患者，建议术前12小时或术后12~24小时开始用药（硬膜外麻醉患者需在术后24小时开始）；对于非手术患者，一旦评估存在中高危VTE风险，应立即开始药物预防，预防时间根据患者的风险情况而定，一般为7~14天，高风险患者可延长至30天甚至更长时间。（四）治疗措施1.深静脉血栓形成（DVT）的治疗抗凝治疗：是DVT的基础治疗措施，可有效防止血栓进展和复发。常用药物包括LMWH、UFH、华法林、NOACs等。对于急性期DVT患者，首选LMWH或UFH进行初始抗凝，随后可转换为华法林或NOACs进行长期抗凝。抗凝治疗的疗程：对于首发、无诱因的DVT患者，建议抗凝治疗3~6个月；对于有诱因的DVT患者，建议抗凝治疗3个月；对于复发的DVT患者，建议长期抗凝治疗。溶栓治疗：适用于急性期近端DVT、症状严重（如股青肿、股白肿）、无溶栓禁忌证的患者。常用溶栓药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓途径包括外周静脉溶栓和导管接触性溶栓，后者可提高局部药物浓度，减少全身出血风险。溶栓治疗需严格掌握禁忌证，如活动性出血、颅内肿瘤、近期颅内手术或创伤等。手术取栓：适用于急性期近端DVT、溶栓治疗无效或存在溶栓禁忌证的患者，可迅速解除静脉梗阻，恢复静脉回流，但手术创伤较大，需严格评估患者的手术耐受性。腔静脉滤器置入：适用于存在抗凝禁忌证、抗凝治疗过程中出现严重出血、或存在PTE高风险的患者，可预防PTE的发生，但滤器置入后需定期随访，必要时取出滤器。2.肺血栓栓塞症（PTE）的治疗急救处理：对于疑似或确诊PTE的老年人，应立即卧床休息，避免剧烈活动，给予吸氧、心电监护，密切监测生命体征。出现低血压或休克的患者，应立即进行液体复苏，必要时使用血管活性药物维持血压。抗凝治疗：与DVT治疗类似，急性期首选LMWH或UFH进行初始抗凝，随后转换为华法林或NOACs进行长期抗凝。抗凝治疗的疗程一般为3~6个月，复发患者需长期抗凝。溶栓治疗：适用于高危PTE患者（出现低血压或休克）、无溶栓禁忌证的患者。常用rt-PA50~100mg静脉滴注，持续2小时。溶栓治疗可迅速溶解血栓，改善右心功能，降低死亡率，但出血风险较高，需严格评估。介入治疗：适用于高危PTE患者、溶栓治疗无效或存在溶栓禁忌证的患者，包括经皮导管介入碎栓、取栓等，可快速缓解肺动脉梗阻，改善患者预后。手术治疗：适用于高危PTE患者、介入治疗无效或存在介入禁忌证的患者，手术创伤大，仅在少数情况下使用。七、特殊情况的处理（一）合并出血风险的老年人对于存在高出血风险的老年人，应优先选择物理预防措施，如GCS、IPC等；若必须进行药物预防，应选择出血风险相对较低的药物（如LMWH、NOACs），并适当降低药物剂量，密切监测出血情况。对于正在抗凝治疗过程中出现出血的患者，应立即停止抗凝药物，根据出血严重程度采取相应的止血措施，如使用止血药物、输血、手术止血等，出血控制后需重新评估血栓与出血风险，决定是否恢复抗凝治疗。（二）合并恶性肿瘤的老年人合并恶性肿瘤的老年人VTE发病率及复发率均较高，建议采用LMWH进行预防和治疗，预防时间至少为6个月，治疗时间至少为6~12个月，甚至长期抗凝。NOACs也可用于肿瘤相关VTE的预防和治疗，但目前证据相对较少。此外，需积极治疗恶性肿瘤，控制肿瘤进展，以降低VTE的复发风险。（三）合并肾功能不全的老年人对于肌酐清除率<30ml/min的老年人，应避免使用LMWH和达比加群酯，可选择UFH或阿哌沙班（肌酐清除率≥15ml/min时使用），并适当调整药物剂量，密切监测肾功能和凝血功能。肌酐清除率<15ml/min的患者，应优先选择物理预防措施。（四）围手术期的老年人围手术期是老年人VTE的高发时期，应根据手术类型和患者的血栓风险进行分层预防。对于骨科大手术