质量与安全管理小组工作计划

质量与安全管理小组工作计划

质量与安全管理小组工作计划1

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病

历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安

全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会

议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范

医疗行为.使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水

平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要丁作指标，努力完成

1、病床使用率292%

2、平均住院日W14天

3、入院三日确诊率290%

4、术前平均住院日W3

5、入出院诊断符合率295%

6、住院危重病人抢救成功率285%

7、手术前后诊断符合率290%

8、临床与病理诊断符合率290%

9、三基考核合格率100%80/100

10、门诊病历书写合格率290%90/100分分以上

11、甲级病案率290%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率290%

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围&60%ddd<；40%,药敏>；80%,

抗菌素限制使用率

<：50%

15、手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，

制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室

的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范,

项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医

师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房、重病人随

时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师

查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院

内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，

特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈

话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、

交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持

续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控

人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质

量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认

知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被

检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良

性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控

员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙

级病历上报质控办.相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如

连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩.促

使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病

历质量的目的°

3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开

手术室前核查，准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师

时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病

案签名的一致.②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例

讨论记录。

8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的'情况分析及

病情处置等。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记

录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次

病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、

死亡病历讨论书写的检查°会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份:①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续

改进.五、定期召开质管小组

会议，及时反馈，总结.每次检查后及时反馈科主任，病历检

查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院

长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把

科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

质量与安全管理小组工作计划2

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证

病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与

安全工作计划

、强化思想认识，持续发展:

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会

议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范

医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术

水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率292%

2、平均住院日W8天

3、入院三日确诊率290%

4、术前平均住院日W2天

5、入出院诊断符合率295%

6、住院危重病人抢救成功率285%

7、手术前后诊断符合率290%

8、临床与病理诊断符合率290%

9、三基考核合格率=100%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）

11、甲级病案率295%,无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率290%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围W60%,DDDW40%,药敏＞80虬一类切口抗

菌素使用率W30%15、手术500台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，

制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对

科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范,

项目齐全°医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医

师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随

时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师

查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院

内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，

特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈

话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制

度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，

持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控

人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质

量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认

知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被

检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良

性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员

每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级

病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如

连续不上报的.则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提

高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：

1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及

病情处置等。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师

及时处理并记录，

3月份：对住院＞30天的患者，做大查房重点，核查有无评价

记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一

核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、

备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同

意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各

种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：

抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，

抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话

制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及

时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于

病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记

录）。8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离

开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核

查书。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要

求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的

内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历

讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：①

归档病历的评分；②讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管

理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，

持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后

及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质

量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大

家讨论，提出整改方案，以持续改进。

质量与安全管理小组工作计划3

一、人员组成与职责

（一）、人员组成

组长：李玉生

组员：岳术义卢波何妮娜

（二八科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，

全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医

疗和护理质量进行实时监控。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特

点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，

完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排

查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱

环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人

员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查

情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》

下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相

关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与

工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报

医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医

疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规

章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人

员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理

活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，

并做好会议记录。

2、质量管理目标

1、医疗核心制度落实率100%

2、院内急会诊到位时间W10分钟

3、三基三严技术操作考核合格率100%

4、平均住院日W15天

5、住院患者危重比三15%

6、常见并发症发生同比下降或合理

7、临床路径管理按医务科要求

8、住院单病种管理按医务科要求

9、大额医疗费用患者病情分析率100%

10、住院超30天患者病情分析率100%

11、入出院诊断符合率295%

12、临床主要诊断符合率260%

13、CT检查阳性率260%

14、MRI检查阳性率260%

15、大型—光机检查阳性率）50%

16、住院危重患者抢救成功率280%

17、治愈好转率290%

18、药品收入占医疗总收入比例W45%

19、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

20、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

21、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

22、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低

于30%

23、开展成分输血比例285%

24、输血适应征合格率290%

25、营养食堂患者就餐率N70%

26、患者各类知情同意书签署率100%

27、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%28甲级病历率

290%

29、危重患者访视率100%

30、住院患者随访率280%

31、不良事件报告率295%

32、各种检查申请单合格率290%

33、护理核心制度落实率100%

34、急救物品完好率100%

35、病床使用率85-93%

36、基础护理合格率290%

37、分级护理合格率290%

38、危重患者护理合格率290%

39、护理技术操作合格率，95%

40、患者身份识别正确率100%

41、患者病情评估率100%

42、用药正确率100%

43、输血操作合格率100%

44、医疗器械消毒灭菌合格率100%

45、医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求

46、门诊处方书写合格率,95%

47、门诊病历书写合格率290%

48、法定传染病报告率100%

49、门诊三次确诊率290%

50、严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%

51、门诊患者满意度290%

52、医院感染发生率同比下降或合理

53、医院感染现患调查实查率296%

54、出院患者满意度）90%

55、大型医疗设备安检率100%

56、消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

57、卫生达标95分

58、新开展新技术、新项目不少于2项

59、人才培养：2022年送出1人外出进修

3、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期

由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，

使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的

实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李

玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的

三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%,

不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各

项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作

中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，

防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管

理法“杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础

护理合格率，90虬

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事

件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报

告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事

故C

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少

院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行

监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流

行趋势时及时报感染办，并积极协助史理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书

写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历

质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例

后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，

制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理，各个医疗器械由专人管理，责任到人。及

时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管

理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反

应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

L对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在

册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处

理C

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各

项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、平均住院日W15天

5、住院患者危重比215%

6、常见并发症发生同比下降或合理

7、临床路径管理按医务科要求

8、住院单病种管理按医务科要求

9、大额医疗费用患者病情分析率100%

10、住院超30天患者病情分析率100%

11、入出院诊断符合率，95%

12、临床主要诊断符合率260%

13、CT检查阳性率260%

14、MRI检查阳性率260%

15、大型—光机检查阳性率，50%

16、住院危重患者抢救成功率，80%

17、治愈好转率290%

18、药品收入占医疗总收入比例W45%

19、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

20、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

21、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

22、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低

于30%

23、开展成分输血比例285%

24、输血适应征合格率，90%

25、营养食堂患者就餐率270%

26、患者各类知情同意书签署率100%

27、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%28甲级病历率

290%

29、危重患者访视率100%

30、住院患者随访率，80%

31、不良事件报告率295%

32、各种检查申请单合格率290%

33、护理核心制度落实率100%

34、急救物品完好率1009635病床使用率85-93%

36、基础护理合格率，90%

37、分级护理合格率290%

38、危重患者护理合格率290%

39、护理技术操作合格率295%

40、患者身份识别正确率100%

41、患者病情评估率100%

42、用药正确率100%

43、输血操作合格率100%

44、医疗器械消毒灭菌合格率100%

45、医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求

46、门诊处方书写合格率三95%

47、门诊病历书写合格率290%

48、法定传染病报告率100%

49、门诊三次确诊率290%

50、严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%

51、门诊患者满意度290%

52、医院感染发生率同比下降或合理

53、医院感染现患调查实查率296%

54、出院患者满意度290%

55、大型医疗设备安检率100%

56、消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

57、卫生达标95分

58、新开展新技术、新项目不少于2项

59、人才培养：2022年送出1人外出进修

3、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规I,特别是核心制度，定期

由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，

使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的

实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李

玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的

三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%,

不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各

项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作

中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，

防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管

理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础

护理合格率，90吼

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事

件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报

告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事

故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少

院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行

监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流

行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书

写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历

质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例

后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，

制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理，各个医疗器械由专人管理，责任到人。及

时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管

理办法》，指导临床对血液制品的'合理使用，对临床严重的输血

反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在

册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处

理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各

项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取

消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科

室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

2022年1月11日

23、开展成分输血比例285%

24、输血适应征合格率290%

25、营养食堂患者就餐率270%

26、患者各类知情同意书签署率100%

27、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%28甲级病历率

290%

29、危重患者访视率100%

30、住院患者随访率三80%

31、不良事件报告率N95%

32、各种检查申请单合格率290%

33、护理核心制度落实率100%

34、急救物品完好率100%35病床使用率85-93%

36、基础护理合格率290%

37、分级护理合格率290%

38、危重患者护理合格率290%

39、护理技术操作合格率N95%

40、患者身份识别正确率100%

41、患者病情评估率100%

42、用药正确率100%

43、输血操作合格率100%

44、医疗器械消毒灭菌合格率100%

45、医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求

46、门诊处方书写合格率295%

47、门诊病历书写合格率，90%

48、法定传染病报告率100%

49、门诊三次确诊率290%

50、严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%

51门诊患者满意度N90%

52、医院感染发生率同比下降或合理

53、医院感染现患调查实查率296%

54、出院患者满意度，90%

55、大型医疗设备安检率100%

56、消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

57、卫生达标95分

58、新开展新技术、新项目不少于2项

59、人才培养：2022年送出1人外出进修

3、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期

由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，

使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的

实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李

玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的

三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%,

不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各

项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作

中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，

防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管

理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础

护理合格率290%。

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事

件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报

告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事

故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少

院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行

监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流

行趋势时及时报感染办，并积极协助外理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书

写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历

质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例

后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，

制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理，各个医疗器械由专人管理，责任到人。及

时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管

理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反

应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在

册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处

理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各

项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取

消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科

室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

2022年1月11日

43、输血操作合格率100%

44、医疗器械消毒灭菌合格率100%

45、医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求

46、门诊处方书写合格率295%

47、门诊病历书写合格率290%

48、法定传染病报告率100%

49、门诊三次确诊率290%

50、严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者100%

51、门诊患者满意度）90%

52、医院感染发生率同比下降或合理

53、医院感染现患调查实查率296%

54、出院患者满意度290%

55、大型医疗设备安检率100%

56、消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

57、卫生达标95分

58、新开展新技术、新项目不少于2项

59、人才培养：2022年送出1人外出进修

3、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期

由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，

使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的

实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李

玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的

三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%,

不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各

项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作

中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施,

防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管

理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础

护理合格率290机

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事

件的发生°

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报

告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事

故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少

院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行

监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流

行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书

写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历

质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例

后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，

制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理，各个医疗器械由专人管理，责任到人。及

时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管

理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反

应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在

册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处

理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各

项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取

消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科

室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

质量与安全管理小组工作计划4

1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操

作规范指导临床工作。

2.合理规范的使用麻醉，质量与安全小组督察及记录。

3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设

备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期

保养,有记录，手术药品和器材有适度储备。

4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加

工作的危机感和机敏性。

5•深刻领会“危重患者管理制度”科室应加强对危重患者的

管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力.加强对“科室处

理急危重症患者的应急预案”的培训I,对预案内容进行模拟训练,

要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度"并保证联系通

讯工具畅通以便出现各种突发事件时,相关人员能确保按时到位.

履行各项告知程序,充分尊重患者权益。

6.知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于

理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等

告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时

由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及

其他特定范围的手术麻醉方法及其他存定范围的手术麻醉由具备

资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进

行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的

麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认,确定麻

醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应

进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，

同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，

落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重

点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

8.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，

发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格

的医师负责谈话，落实查对制度。

9.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进

行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、

呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士

交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存,

做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的

使用管理规范与程序。

1L对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训,

做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训

方案”，有计划，有记录。

12.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科

室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”。

1）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

2）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作,

术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由

麻醉手术科医师根据病情和手术的‘要求决定，而且术中可能根据

病情和手术变化而改变麻醉方法。

3）向患者解释麻醉手术科医师职责，鼓励病人提问并热情解

答之C

4）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，麻醉方案、替代

方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法.

5）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并将镇痛

装置未列入医保的项目进行说明.

6）住院医师应请患者或家属签署麻醉知情同意书，讲解所列

内容的含义。（详见麻醉知情同意书签写规定）

13.住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与

外科医师讨论和询问，必要时写下病程记录。住院医师必须仔细填

写麻醉前访视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得

遗漏，必须当天填好，并应将每位病人的情况于当晚9时前通过

面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般情况，

包括性别、年龄、体重、诊断、手术方案、术者、病史、生命体

征、体检、实验室检查、总体评估、术前用药等，并汇报和请示第

二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医

师进行教学。

14.主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉知情同意书

已签字，认真检查麻醉前访视记录单并签字，主治医师应借此机会

对住院医师进行教学。

15.新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对麻醉前访视

记录单评审一次°连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应

退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。

（一）麻醉知情同意书签写和审核的规定

1、任何麻醉必须具备麻醉知情同意书，否则不能进行麻醉操

作。

2、麻醉知情同意书签写程序：

1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻

醉手术科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉知情

同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签写知情同意书（包

括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。如有特殊情

况或高风险，一定要在同意书上再次文字强调，并要求家属就这

项情况专门签字.

2）择期手术麻醉手术科医师术前看病人时，如果病人和家属

均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉知情同意书放入病历内，并

通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉

知情同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问

可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉手术科找有关医师

咨询。一定要向病人家属交代，麻醉手术科医师根据病情和手术

的需要决定和改变麻醉方法和方案.

3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉知情同意书上有关

位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签

麻醉知情同意书。

4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房

看病人，签麻醉知情同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，

一边通知病人家属到手术室签麻醉知情同意书；如果病人没有家

属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊

等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能操

作。

3、麻醉知情同意书的审核：

麻醉手术科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉知情同意

书中所有项目，核对无误，并确认病人或家属签字后才能进行麻醉。

4、临床工作中主治医师与住院医师的关系：

住院医师每日的临床工作向主管的主治医师负责，如对病人

的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医

师的处置意见；对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。在

这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。如果住院医师不

及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出

现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能单独

留下无执照的医师观察和处理病人。

在临床麻醉工作中，下列时间1-5项主治医师原则上必须在

病人身边：6—8项主治医师必须在住院医师明确的地点，且能在

30秒内赶到病人身边。在下列情况发生前，住院医师应预计时间

并提前通知主治医师：

（1）全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻断和开放；

（3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；

（4）术后换床和转运病人到pacu和icu；

（5）住院医师要求和住院医师出手术间。

（6）硬膜外实验量期间；

（7）特殊复杂体位变化；

（8）体外循环转机至停跳，开放主动脉到给鱼精蛋白；

（二）麻醉后访视制度

1、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊

病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关

麻醉并发症等。

2、将随访结果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程

记录上记述，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳

定或有特殊情况者必须随访.术后『3天，对神经、呼吸、循环、

消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随访记录，

并判断是否与麻醉有关：

(1)、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态

(2)、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染

(3)、循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等

(4)、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等

(5)、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与

低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗

效果。3、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提

出处理意见，随访至情况好转。

3、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因。

一、计划目标：

1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。

2、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降

低相关并发症发生率.

3、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析.

二、具体措施：

1、第一季度在科室内再次组织学习相关制度。2、继续执行

麻醉前访视和麻醉后随访工作标准用语和标准文字提示标识，对

于患者不在病房的情况实行床边留放温馨提示卡，以便于医患沟

通.

4、管理措施：前一天所有正常上班人员，必须完成麻醉前访

视：休息人员由住院总安排有资质人员替代完成,有特殊情况须向

主麻医师及时汇报，并完成相关准备。麻醉后随访由经过培训的

麻醉护士集中完成，并在晨会上进行讨论分析。

5、组织各手术科室医护人员开展术后疼痛管理知识培训.

6、麻醉手术科医师访视病人时根据患者病情及手术方式主动

与患者及家属交代术后疼痛治疗相关知识.

7、科室内结合术后疼痛效果反馈及时调整相关药物配比，不

断降低不良反应和并发症的发生率。

8、适时推出急性疼痛护理记录单，由病房护士负责临床护理

观察，出现问题请示管床医师或麻醉科医师，并及时执行医嘱，更

大程度提高术后疼痛管理质量。

9、定期组织科室医师学习麻醉效果评价标准，及时反馈评价

过程中出现的问题，并升级改进麻醉信息管理系统中麻醉效果评

价板块，提高麻醉效果评价的有效性和准确性.

10、定期组织科室医师学习临床输血管理规范，开展多途径容

量管理及自体血回输等，严格登记麻醉信息管理系统中输血管理

评价板块，输血前后进行床边血气检测，确保手术麻醉过程中输

血合理有效。

质量与安全管理小组工作计划5

一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度

和考核标准C

建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合

医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科

和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组,

负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导

具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安

全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务

管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管

理工作。

二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院

根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基

础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减

少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗

质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚

持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术

后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好

各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的

提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生

部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病

历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》

执行。

三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程

以提高医疗质量的基础。

科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中

心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服

务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医

疗服务。

四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人

生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情

心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质

服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比

学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合

医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。

医疗质量与安全管理小组工作计划2

一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质

量评审标准

（一）成立完善质控中心专家组。

（-）协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川

省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善

各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控

制工作。

（三）起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小

儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小

儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿

科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；

为0—18周岁儿童的健康保驾护航。

二、对全省儿科的‘管理、质控、运作进行调研，采用多形式

进行现场督导检查

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水

平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调

查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20—质控

信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；

省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关

医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问

题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数

据。

三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工

作

lo举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培

训工作规范化。20—年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于

2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作

规范化。

2O编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标,

编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对

相关人员进行培训。

3O对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省

继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设,

适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护

人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生

儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

（一）开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信

息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；

中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、

分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要

加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安

全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等

级评审及评价提供日常监控结果数据。

（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医

疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防

范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障

患者健康和医疗安全的目标。

（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。

利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控

的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表

格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控

中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种

形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论

等，切实提高医疗质量保证医疗安全。

五、其他工作

协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重

点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省

中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，

省八一康复中心。

医疗质量与安全管理小组工作计划3

在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质

量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《20_年三级专

科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进

计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次

质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求

填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保

医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高

医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

1、严格执行首诊医师负责制。

2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历290虬

3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。

4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。

5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

6、处方书写规范合格，合格率295%。

7、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

A、请上级医师诊查；

B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。

8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

A、收住院；

B、患者拒绝住院需履行签字手续。

9、按专科收治病人。

10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必

须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。

11、做好门诊日志登记工作。

12、传染病上报率100%

13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%

质量与安全管理小组工作计划6

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证

病历书写的'内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与

安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会

议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范

医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术

水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率292虬

2、平均住院日W14天。

3、入院三日确诊率290虬

4、术前平均住院日W3。

5、入出院诊断符合率295虬

6、住院危重病人抢救成功率285%。

7、手术前后诊断符合率，90%。

8、临床与病理诊断符合率290%。

9、三基考核合格率=100%（80/100分）。

10、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）。

11、甲级病案率290%,无丙级病历。

12、医疗设备，仪器完好率＞90%。

13、急救仪器，药物完好率=100%。

14、抗菌素使用范围60%,DDD40%,药敏80%,抗菌素限制使

用率50%。

15、手术720台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，

制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室

的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范,

项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医

师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随

时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师

查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院

内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，

特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈

话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制

度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，

持续改进。

质量与安全管理小组工作计划7

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意

识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全

意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行

质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全

第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人

员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和

处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做

到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作

用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体

系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定

期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、

奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监

督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发

展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生

产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，

打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的'服务。同时要认真落

实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死

亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、

查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制

度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理

的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基

本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的

方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记

录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法

鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医

疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管

理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者

理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分

的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是

理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意

外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意

的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生

在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清

利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的

可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要

加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及

时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

质量与安全管理小组工作计划8

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意

识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全

意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行

质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全

第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人

员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和

处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做

到警钟长鸣，^诒U喜U税踩的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作

用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体

系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定

期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、

奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监

督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发

展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生

产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心卜险媛泊抵葱懈飨柜搅乒嬲轮贫取

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不

还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执

行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病

例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查

对制度