抗慢性心功能不全药专业知识培训专家讲座

抗慢性心功效不全药3/21/20261第1页慢性或充血性心力衰竭

各种病因引发各种心脏疾病终末阶段。在适当静脉回流下，心输出量降低，不能满足外周组织所需一个病理生理状态，临床症状包含呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）介绍CHF3/21/20262第2页

提升运动耐量预防心脏深入受损预防或逆转心肌肥厚、重构改进预后，降低死亡率

药品治疗CHF之目标介绍CHF3/21/20263第3页抗CHF药品分类1、强心苷类药：地高辛等2、其它:

(1)非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等(2)β-受体激动药3、肾素—血管担心素—醛固酮系统抑制药⑴血管担心素I转化酶抑制药：卡托普利⑵血管担心素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦⑶醛固酮拮抗药：螺内酯4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5、治疗CHF血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪6、钙拮抗药：氨氯地平等7、

β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等※3/21/20264第4页一、强心苷惯用药品：地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）3/21/20265第5页药理作用一、对心脏作用1.正性肌力作用.降低氧耗强心苷类3/21/20266第6页2、负性频率作用敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动增敏心肌对ACh敏感性

——是其减慢心动频率3、负性传导作用增强迷走神经活性4、对心肌电生理作用3/21/20267第7页

二、对神经-体液作用：直接抑制交感神经活性，抑制RAS增强迷走神经功效恢复压力感受器敏感性强心苷类三、对血管作用收缩血管四、利尿作用增加心输出量、抑制肾小管钠泵3/21/20268第8页

临床应用（1）CHF凡有收缩功效障碍，均可用地高辛伴房颤CHF是地高辛最正确适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类3/21/20269第9页胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力含糊等视觉障碍。心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应33%不良反应强心苷类3/21/202610第10页1、QT间期缩短

2、特征性ST-T改变：ST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6导联较清楚）

3、节律异常（普通见于洋地黄中毒）

○室性或房性早搏○阵发性房速及不一样程度房室传导阻滞○室速，室颤○其它强心苷类○○○3/21/202611第11页停药（？+？）治疗快速性心律失常：

口服或静脉滴注钾盐应用苯妥英钠治疗利多卡因：室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救中毒救治强心苷类3/21/202612第12页二、磷酸二酯酶抑制药

抑制PDE-III而显著提升心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilatingdrugs）3/21/202613第13页选择性抑制PDE-III活性，提升细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性和扩张血管。严重CHF者短期静脉给药首选正性肌力药。改进心收缩舒张功效，缓解症状，提升运动耐力。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。米力农（milrinone）PDEI3/21/202614第14页三、血管担心素转化酶抑制药抑制ACE活性，阻止AngI向AngII转化，降低血及组织中AngII。降低缓激肽降解，提升缓激肽含量直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量ACEI3/21/202615第15页ACE抑制药对血流动力学影响

降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压，增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量降低室壁肌张力，改进心舒张功效ACEI3/21/202616第16页ACE抑制药临床应用与评价

消除或缓解CHF症状，提升运动耐力，改进生活质量，预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。与利尿药、地高辛适用等药适用，作为治疗CHF基础药品。引发咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。ACEI3/21/202617第17页

四、AT1受体拮抗药氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）3/21/202618第18页五、利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺内酯3/21/202619第19页

利尿药治疗CHF机制

促Na+、水排泄，降低容量超负荷，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发肺水肿和外周水肿。3/21/202620第20页

临床应用轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有显著充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药适用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。3/21/202621第21页对扩张型心肌病伴CHF患者：上调β1受体，拮抗过高交感效应抑制RAS，减轻心脏前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用六、β-受体阻断药——美托洛尔3/21/202622第22页

β受体阻断药应用注意观察时间要长，普通心功效改进平均奏效时间为3个月。从小剂量开始，逐步增加剂量，使患者能够耐受又不致引发CHF。对扩张型心肌病CHF疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗办法。3/21/202623第23页

扩张小动脉

血管扩张药

扩张静脉

↓↓血压↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脉供血后负荷↓↓前负荷↓

改进心功效

↓LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔压

CHF好转七、治疗CHF血管扩张药3/21/202624第24页八、钙拮抗药短效钙拮抗药增加CHF发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，激活神经-激素系统，包含血管扩张所致反射性兴奋交感神经系统等。3/21/2