中医护理查房记录模板与范文

中医护理查房记录模板与范文中医护理查房是中医临床护理工作的重要组成部分，它不仅是观察病情、评估疗效、调整护理方案的关键环节，更是传承中医护理经验、提升护理人员专业素养的有效途径。一份规范、详实的中医护理查房记录，能够客观反映患者的病情变化和护理过程，为提供个体化、精准化的中医护理服务奠定基础。本文旨在提供一份实用的中医护理查房记录模板与参考范文，以期对临床中医护理工作有所裨益。中医护理查房记录模板一、基本信息*患者姓名：*性别：*年龄：*科别：*床号：*住院号：*查房日期及时间：年月日时分*主查护士：*参与护士：*患者主要诊断：（中医诊断及证型）（西医诊断）二、病情观察与评估(T:P:R:BP:SpO2:)1.神志状态：（清醒、嗜睡、模糊、神昏等），精神状态（如常、疲倦、烦躁、抑郁等）。2.面色形态：面色（红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（体型胖瘦、活动自如、乏力懒动等）。3.语声气息：语声（洪亮、低微、嘶哑等），呼吸（平稳、气促、喘息等）。4.舌象：舌质（淡红、红、绛、紫暗等），舌体（正常、胖大、瘦薄、有齿痕等），舌苔（薄白、白腻、黄厚腻、少苔、无苔等），津液（适中、偏多、偏少）。5.脉象：（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、细、弱等）。6.主诉及主要症状：（患者当前最主要的不适，如头痛、咳嗽、腹胀、疼痛等，详细描述性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素）。7.伴随症状：（如寒热、汗出、头身痛、二便、饮食、睡眠、情志等情况）。*寒热：有无恶寒发热，寒热往来，潮热等。*汗出：有无自汗、盗汗，汗出部位，汗量多少。*头身：有无头晕头痛，身重乏力，关节酸痛等。*二便：大便（次数、性状、颜色、有无腹痛、里急后重）；小便（次数、量、颜色、有无尿频尿急尿痛）。*饮食：食欲（正常、纳呆、亢进），口味（正常、口苦、口淡、口甜、口咸等），进食量，有无恶心呕吐。*睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、早醒等），睡眠时间。*情志：（平和、焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等）。8.中医特色治疗后反应：（如针灸、推拿、穴位贴敷、中药熏洗等治疗后的局部及全身反应）。9.皮肤及黏膜：（有无皮疹、出血点、黄疸、水肿、压疮、伤口等，及其部位、性质、范围）。10.肢体活动及感觉：（有无活动不利、麻木、疼痛、拘挛等）。11.生活自理能力及跌倒/压疮风险评估：三、护理诊断/问题(按优先顺序排列)1.（例如：疼痛：与气滞血瘀，经络不通有关）2.（例如：便秘：与胃肠积热，津液亏虚有关）3.（例如：焦虑：与疾病缠绵，担心预后有关）4.（例如：知识缺乏：与对疾病的认识及中医调护知识不了解有关）四、护理措施与执行情况1.病情监测：（如监测生命体征、舌脉、二便、进食、睡眠等的频次及结果）。2.情志调护：（如语言开导、移情易性、音乐疗法、放松训练等，具体方法及患者反应）。3.饮食护理：（根据证型给予的饮食指导，如温凉、软硬、宜忌，具体食谱建议，患者依从性及进食情况）。*例如：肝阳上亢证：宜食平肝潜阳之品，如芹菜、海带、菊花粥，忌食辛辣、油腻、温补之品。4.起居护理：（如环境调摄、作息指导、劳逸适度等）。*例如：保持病室安静通风，指导患者规律作息，避免熬夜。5.中医特色护理技术应用：（如已执行的穴位按摩、艾灸、耳穴压豆、中药保留灌肠等，详细记录取穴/部位、方法、时间、剂量、患者反应及效果）。*例如：遵医嘱予穴位按摩（双侧合谷、太冲穴），每穴按揉3-5分钟，力度适中，患者自觉局部酸胀感，头痛略有缓解。6.用药护理：（中药汤剂的用法、温度、服用时间指导，观察药效及不良反应；西药用药指导等）。*例如：指导患者中药汤剂温服，每日2次，早晚餐后半小时服用，观察有无恶心、呕吐等不适。7.健康教育：（针对患者病情及证型进行的疾病知识宣教、康复锻炼指导、自我护理方法、复诊指导等，患者掌握程度）。*例如：指导患者进行太极拳基础动作练习，每日1次，每次15-20分钟，注意循序渐进，避免过劳。五、护理效果评价*（针对护理诊断，描述患者症状、体征、情绪、功能状态等的改善情况，或未改善的原因分析）。*例如：患者头痛较前减轻，VAS评分由7分降至4分；情绪较前平稳，能主动与医护人员交流；对高血压病的饮食及运动注意事项有所了解。六、交班注意事项/后续护理计划1.（需要下一班护士继续观察和执行的护理重点）2.（下一步拟采取的护理措施或需向上级汇报的问题）3.（例如：继续观察患者舌脉变化及头痛情况；明日协助患者进行床上肢体功能锻炼；关注患者排便情况，必要时遵医嘱予通便处理。）七、护士长/带教老师指导意见(如适用)*（对本次查房的评价、补充或需改进之处）记录人签名：审阅人签名：(如需要)---中医护理查房记录范文一、基本信息*患者姓名：张三*性别：男*年龄：六十一岁*科别：内科*床号：12床*住院号：ZY____*查房日期及时间：2024年5月20日10时00分*主查护士：王芳(主管护师)*参与护士：李娜(护师)*患者主要诊断：中医诊断：中风病（中经络）-气虚血瘀证西医诊断：脑梗死（恢复期）二、病情观察与评估(T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:130/85mmHgSpO2:98%)1.神志状态：神志清楚，精神略显疲倦。2.面色形态：面色淡白，体型中等，左侧肢体活动欠利，行走需家人搀扶。3.语声气息：语声低微，呼吸平稳。4.舌象：舌质紫暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白。5.脉象：细涩。6.主诉及主要症状：患者今日主诉左侧肢体麻木、乏力，活动后略有加重，无头晕头痛，无恶心呕吐。7.伴随症状：*寒热：无恶寒发热。*汗出：无明显异常汗出。*头身：左侧肢体麻木，肌力：左上肢3级，左下肢4级。*二便：大便偏溏，每日1次；小便调。*饮食：食欲尚可，纳食一般。*睡眠：夜间睡眠尚可，约6小时。*情志：略感焦虑，担心肢体功能恢复不佳。8.中医特色治疗后反应：昨日予左侧肢体穴位按摩（肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交）后，患者自觉左侧肢体略感轻松。9.皮肤及黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左侧臀部皮肤完整，无压疮。10.肢体活动及感觉：左侧肢体活动不利，感觉麻木，右侧肢体活动自如，感觉正常。11.生活自理能力及跌倒/压疮风险评估：Barthel指数评分60分（中度依赖），跌倒风险评估：中风险。三、护理诊断/问题1.躯体活动障碍：与气虚血瘀，筋脉失养有关。2.焦虑：与担心疾病预后，肢体功能恢复不良有关。3.潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成。4.知识缺乏：与对中风恢复期康复锻炼及中医调护知识了解不足有关。四、护理措施与执行情况1.病情监测：每日监测生命体征3次，密切观察左侧肢体肌力、感觉变化及舌脉情况，准确记录二便、饮食、睡眠。2.情志调护：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向其介绍康复良好的病例，鼓励其树立战胜疾病的信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次5-10分钟，患者情绪较前略有平复。3.饮食护理：指导患者进食益气活血、健脾通络之品，如山药粥、黄芪粥、赤小豆、黑木耳、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品。今日午餐进食米饭半碗，炒青菜、清蒸鱼少许。4.起居护理：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜。指导患者规律作息，避免劳累，协助其进行左侧肢体摆放，防止关节挛缩。5.中医特色护理技术应用：*遵医嘱继续予左侧肢体穴位按摩，取穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交。每穴按揉3-5分钟，力度由轻至重，以患者能耐受为度。今日上午已执行，患者自觉左侧肢体麻木感减轻。*协助患者进行左侧肢体被动及主动功能锻炼，如肩肘关节屈伸、腕踝关节旋转、手指抓握训练，每次15分钟，每日2次。6.用药护理：指导患者按时服用中药汤剂（补阳还五汤加减），温服，每日2次，早晚餐后半小时。观察有无腹胀、腹泻等不适，患者未诉特殊不适。7.健康教育：向患者及家属讲解中风恢复期的康复重要性，示范并指导其进行简单的家庭康复锻炼方法，如床上桥式运动、Bobath握手等。告知其避免长时间卧床，适当床上活动，预防深静脉血栓。患者及家属表示理解，愿意配合。五、护理效果评价*患者左侧肢体麻木感较前有所减轻，肌力较前无明显变化，仍需继续康复锻炼。*焦虑情绪略有缓解，能主动参与康复训练。*皮肤完整，未发生压疮及深静脉血栓等并发症。*患者及家属对中风康复知识有一定了解，能配合饮食及起居调护。六、交班注意事项/后续护理计划1.继续密切观察患者左侧肢体肌力、感觉恢复情况及舌脉变化。2.加强情志疏导，鼓励患者积极面对疾病，增强康复信心。3.指导并协助患者进行循序渐进的肢体功能锻炼，注意安全，防止跌倒。4.继续落实饮食调护，保证营养均衡。5.明日协助联系康复治疗师进行进一步的康复评估与指导。