【750】儿童先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减退症儿科学主讲人:第一部分

甲状腺激素合成、释放与调节01一、先天性甲减定义与分类全称：先天性甲状腺功能减退症（congenitalhypothyroidism）病因：甲状腺激素合成不足或甲状腺激素受体缺陷分类：原发性甲减：甲状腺本身病变→最常见继发性/中枢性甲减：病变在垂体或下丘脑，常伴其他垂体轴功能异常二、甲状腺激素合成、释放与调节（核心考点）1.甲状腺激素的合成主要合成：T4（甲状腺素）、T3（三碘甲腺原氨酸）过程：滤泡上皮细胞摄取无机碘经甲状腺过氧化物酶氧化为活性碘活性碘与酪氨酸结合→MIT、DITMIT+DIT偶联→T3、T4全部合成过程在甲状腺球蛋白（TG）分子上进行2.甲状腺激素的释放滤泡上皮细胞摄粒作用摄入含TG的胶质小滴经溶酶体水解TG→释放T3、T4二、甲状腺激素合成、释放与调节（核心考点）3.甲状腺激素的调节下丘脑→垂体→甲状腺轴TRH→垂体分泌TSHTSH→甲状腺分泌T3、T4负反馈：血中T4升高→抑制垂体对TRH的反应→TSH分泌减少4.血液中甲状腺激素状态99%以上与蛋白结合：约70%：甲状腺素结合蛋白少量：前白蛋白、白蛋白游离状态：T4：0.03%T3：0.3%活性与比例：T4分泌量：比T3高8～10倍T3活性：为T4的3～4倍体内80%T3由外周组织将T4转化而来，TSH促进此过程三、甲状腺激素的主要作用加速细胞氧化反应→释放热能增加。产热01促进细胞生长、组织成熟。促进钙、磷代谢和骨、软骨生长。促进生长发育及组织分化02蛋白质：促进合成，增加酶活力。糖代谢：促进吸收、糖原分解、组织利用糖。脂肪：促进分解和利用。对代谢的影响03对神经系统发育和功能调节至关重要。胎儿期、婴儿期缺乏→脑发育受损、不可逆。对中枢神经系统的影响0405对维生素代谢的作用增加维生素B1、B2、B3、C的需要量。促进胡萝卜素→维生素A→视黄醇的转化。06对消化系统的影响甲亢：食欲亢进、肠蠕动↑、排便次数↑（性状正常）。甲减：食欲缺乏、腹胀、便秘。07对肌肉的影响甲亢：肌肉神经应激性增高→震颤。08对血液循环系统的影响增强β肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性。甲亢表现：心率加快、心输出量增加。三、甲状腺激素的主要作用第二部分

病

因02-是最主要原因（约90%）；女∶男≈2∶1。-包括：完全缺如、发育不全、异位甲状腺。-机制：多与遗传+免疫介导有关。甲状腺不发育、发育不全或异位-

第2位常见原因。-多为酶缺陷（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶、TG合成酶等）。-呈常染色体隐性遗传。甲状腺激素合成障碍-垂体分泌TSH不足或下丘脑TRH不足。-常伴多种垂体激素缺乏（GH、PRL、LH等）。-多由Pit-1、PROP1、LHX3、OTX2等基因突变TSH、TRH缺乏（中枢性/垂体性甲减）-甲状腺对TSH无反应（GSα蛋白缺陷，cAMP生成障碍）。-末梢组织对T3/T4不反应（β-甲状腺受体缺陷）。-均为罕见病。甲状腺或靶器官反应低下-母亲用抗甲状腺药或有抗TSH受体抗体→经胎盘影响胎儿。-多为暂时性，生后3个月左右可好转。母亲因素（暂时性甲减）占绝大多数，多与甲状腺本身发育或激素合成异常有关。一、散发性先天性甲减（最常见）二、地方性先天性甲减随碘盐普及，发病率已明显下降。因孕妇严重缺碘→胎儿期碘缺乏→甲减。第三部分

临床表现03总体特点症状早晚、轻重取决于：残留甲状腺多少+甲减程度。核心表现：智能落后+生长发育迟缓+生理功能低下。一、新生儿期（早期表现）多为过期产，出生体重常>P90。前囟、后囟大。胎便排出延迟、腹胀、便秘、脐疝→易误诊为先天性巨结肠。生理性黄疸延长。嗜睡、对外界反应低下、肌张力低、吮奶差。呼吸慢、哭声低且少。体温低（<35℃）、四肢冷、末梢循环差、皮肤斑纹/硬肿。均无特异性，极易误诊。二、典型症状（多在生后3～6个月更明显）头大、颈短；皮肤粗糙、苍黄；毛发稀疏无光泽。面部黏液水肿、眼睑水肿。眼距宽、鼻梁低、唇厚、舌大宽厚常伸出口外。身材矮小，躯干长、四肢短。上部量/下部量>1.5。腹部膨隆、常有脐疝。特殊面容与体态智能发育低下、表情呆板淡漠。神经反射迟钝。运动发育落后：翻身/坐/立/走均延迟。神经系统症状精神差、少动、嗜睡、食欲缺乏。声音低哑、怕冷、体温低。脉搏、呼吸缓慢，心音低钝。肌张力低、肠蠕动慢→腹胀、便秘。可伴心包积液；心电图：低电压、PR延长、T波平坦。生理功能低下三、地方性甲减（胎儿期缺碘）分两类，可重叠：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下。身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。“神经性”综合征01显著生长/性发育落后、智能低下、黏液水肿。血清T4降低、TSH升高。约25%有甲状腺肿大。“黏液水肿性”综合征02四、TSH/TRH分泌不足型症状较轻（仍保留部分甲状腺功能）。1常伴多种垂体激素缺乏表现：低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）2第四部分

实验室检查04一、筛查与确诊原则早期诊断、早期治疗至关重要（避免不可逆脑损伤）。1已列入新生儿筛查疾病。2二、新生儿筛查（初筛）时间：出生后2～3天足跟血。方法：干血滴纸片检测TSH浓度。标准：TSH>15～20mU/L（依实验室标准）→复查血清T4、TSH确诊。局限性：只能检出原发性甲减、高TSH血症。无法检出中枢性甲减、TSH延迟升高者。特殊情况：低出生体重儿、极低体重儿：可在生后2～4周或体重>2500g时复查，避免假阴性。三、血清T4、T3、TSH测定（确诊检查）筛查可疑或临床可疑→测血清T4、TSH。确诊标准：T4降低+TSH明显升高→确诊原发性甲减。T3可降低或正常。四、TRH刺激试验-用于：T4、TSH均低

→

怀疑TRH/TSH分泌不足（中枢性甲减）。-目前临床应用减少。五、影像学检查12骨龄明显落后于实际年龄。X线检查（骨龄）用99mTc-SPECT。评估：甲状腺大小、形态、位置是否异位、发育不良、缺如核素检查（甲状腺显像）第五部分

诊断和鉴别诊断05一、诊断要点典型症状+甲状腺功能检查→诊断不难新生儿期症状不典型，必须依靠新生儿筛查相似点：便秘、腹胀、脐疝不同点：面容、精神、哭声均正常，无甲减表现确诊：钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段1.先天性巨结肠相似点：智能、动作发育落后，伸舌不同点：无黏液水肿、皮肤毛发正常，伴多发畸形确诊：染色体核型分析2.21-三体综合征相似点：生长落后、动作发育迟缓不同点：智力正常、皮肤正常确诊：血生化+骨骼X线3.佝偻病相似点：生长迟缓确诊：骨骼X线+尿代谢物检查4.骨骼发育障碍（骨软骨发育不良、黏多糖病）相似点：便秘、腹胀、脐疝不同点：面容、精神、哭声均正常，无甲减表现确诊：钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段1.先天性巨结肠相似点：智能、动作发育落后，伸舌不同点：无黏液水肿、皮肤毛发正常，伴多发畸形确诊：染色体核型分析2.21-三体综合征相似点：生长迟缓确诊：骨骼X线+尿代谢物检查4.骨骼发育障碍（骨软骨发育不良、黏多糖病）二、鉴别诊断第六部分

治

疗06一、治疗原则早期确诊、尽早治疗，避免脑发育损伤1终身服用甲状腺制剂，不可中断2饮食：富含蛋白质、维生素、矿物质3药物L-甲状腺素钠（L-T4）规格：50μg/片、100μg/片半衰期约1周，每日1次即可剂量起始：8～9μg/(kg·d)大剂量：10～15μg/(kg·d)二、治疗药物药物过量表现：烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热年龄剂量（μg/d）剂量（μg/(kg・d)）年龄剂量（μg/d）剂量（μg/(kg・d)）0～6个月25～508～106～12岁100～1504～57～12个月50～1005～813岁到成人100～2002～31～5岁75～1005～6L-甲状腺素替代治疗参考剂量大便正常、食欲好转、腹胀消失心率正常智能、体格发育改善2.临床表现1.实验室指标TSH正常血T4正常或偏高新生儿：FT42周内恢复正常TSH4周内恢复正常三、治疗目标四、随访时间开始：每2周1次ACBTSH、T4正常后：每3个月1次服药1～2年后：每6个月1次随访时间五、特殊情况高TSH血症TSH＞10mU/L，T4正常，复查