2023版儿童支原体肺炎诊疗指南

2023版儿童支原体肺炎诊疗指南1.引言儿童肺炎支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae，MP）引起的常见社区获得性肺炎，占儿童社区获得性肺炎的10%~40%，好发于学龄期儿童，近年5岁以下儿童发病率呈上升趋势。本指南基于最新临床研究证据，结合我国儿童临床诊疗实践，旨在规范儿童MPP的诊断、治疗及预防，提高诊疗水平，降低重症及并发症发生率。2.病原学特征肺炎支原体是一种无细胞壁的原核微生物，属于柔膜菌纲支原体目支原体科支原体属，大小介于细菌和病毒之间，直径约0.2~0.3μm，可通过细菌滤器。MP基因组为环状双链DNA，约816kb，主要黏附因子P1蛋白是其重要致病抗原，介导MP黏附于呼吸道上皮细胞表面。MP对作用于细胞壁的抗菌药物（如β-内酰胺类）天然耐药，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类药物敏感，但近年大环内酯类耐药率呈显著上升趋势，我国部分地区学龄期儿童MPP的大环内酯类耐药率已超过80%。3.流行病学特点3.1传染源患者及MP携带者是主要传染源，发病前2天至病后数周均具有传染性，潜伏期内即可排出病原体。3.2传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可通过直接接触患者呼吸道分泌物传播。在密闭、人员密集环境中（如幼儿园、学校）易发生聚集性疫情。3.3易感人群人群普遍易感，5~15岁学龄期儿童为高发人群，3岁以下婴幼儿感染率较低但重症风险较高。感染后可产生特异性抗体，但抗体保护作用不完全，可发生再次感染。3.4流行特征MPP呈周期性流行，流行周期为3~7年，流行年份发病率可升高2~3倍。全年均可发病，北方地区秋冬季节高发，南方地区春秋季节多发。4.临床表现4.1一般表现潜伏期为2~3周，起病可急可缓。多数患儿以发热、咳嗽为主要表现：①发热：多为中高热，体温可达39℃以上，热程多为1~2周，部分患儿可出现弛张热或稽留热；②咳嗽：初期为刺激性干咳，无痰或少量白色黏痰，病程2~3周时咳嗽最为剧烈，部分患儿可出现百日咳样痉咳，夜间咳嗽明显加重，热退后咳嗽可持续1~2周甚至更长时间；③其他伴随症状：可伴有咽痛、乏力、头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等全身症状，部分患儿可出现皮疹、关节痛等表现。4.2重症表现重症MPP（SevereMPP，SMPP）占MPP的5%~10%，可出现以下表现：①呼吸系统症状：持续高热伴剧烈咳嗽，出现呼吸急促、喘息、发绀、三凹征等呼吸困难表现，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；②肺外并发症：可累及神经系统（脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等）、心血管系统（心肌炎、心包炎、心律失常等）、血液系统（溶血性贫血、血小板减少性紫癜等）、消化系统（肝功能损害、胰腺炎等）、皮肤黏膜（多形红斑、Stevens-Johnson综合征等）；③影像学进展迅速：发病3~5天内肺部病灶迅速进展，出现大片实变、胸腔积液、气胸、纵隔气肿等。4.3难治性MPP难治性MPP（RefractoryMPP，RMPP）指大环内酯类抗生素规范治疗7天及以上，临床症状仍持续加重，肺部影像学病灶无吸收甚至进展的病例，常合并严重肺外并发症，需综合治疗。5.实验室及影像学检查5.1实验室检查①血常规：白细胞总数正常或轻度升高，以中性粒细胞为主，部分患儿可出现嗜酸性粒细胞升高；②炎症指标：C反应蛋白（CRP）可正常或升高，重症患儿CRP常明显升高（>100mg/L），血清降钙素原（PCT）多正常或轻度升高，若PCT明显升高需警惕合并细菌感染；③MP病原学检测：核酸检测（咽拭子、痰、支气管肺泡灌洗液的MP-DNA检测）是早期诊断的金标准，发病3~5天即可呈阳性；血清MP抗体检测：MP-IgM抗体在发病7~10天开始升高，滴度≥1:160或双份血清MP-IgM抗体滴度4倍以上升高具有诊断价值；④其他：重症患儿需检测肝肾功能、心肌酶、凝血功能、血气分析等，评估多器官功能。5.2影像学检查①胸部X线：早期表现为肺纹理增多、增粗，随后出现斑片状、节段性浸润影，以单侧肺野多见，重症患儿可出现大片实变影、胸腔积液、肺不张；②胸部CT：较胸部X线更敏感，可显示早期肺部病灶、小范围实变、间质性改变、支气管壁增厚等，重症患儿可见双肺弥漫性实变影（白肺）、纵隔气肿、气胸等。6.诊断与鉴别诊断6.1诊断标准结合临床表现、实验室及影像学检查综合诊断：①急性起病，发热、咳嗽为主要表现，部分患儿伴喘息、呼吸困难；②MP病原学检测阳性（MP-DNA阳性或MP-IgM抗体滴度≥1:160）；③胸部影像学显示肺炎改变；④排除其他病原体引起的肺炎。6.2重症MPP诊断标准符合以下任意1项即可诊断：①呼吸衰竭：出现呼吸困难、发绀，血气分析提示PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg；②合并严重肺外并发症（脑炎、心肌炎、严重肝功能损害等）；③肺部影像学显示大片实变、多叶受累、胸腔积液、纵隔气肿等；④需要机械通气治疗。6.3鉴别诊断①细菌性肺炎：多起病急骤，高热伴寒战，咳脓痰，血常规白细胞总数及中性粒细胞明显升高，PCT显著升高，痰培养可检出致病菌；②病毒性肺炎：多见于婴幼儿，发热、咳嗽伴喘息，血常规白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例升高，病毒核酸检测或抗体检测阳性；③肺结核：低热、盗汗、乏力等全身症状明显，咳嗽持续2周以上，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性，胸部影像学显示结核病灶；④支气管异物：有异物吸入史，咳嗽呈阵发性呛咳，胸部影像学可见肺气肿、肺不张或纵隔摆动，支气管镜检查可明确诊断。7.治疗7.1一般治疗①休息与护理：保证患儿充足休息，保持室内空气流通，温度20~24℃，湿度50%~60%；②营养支持：给予易消化、富含营养的食物，鼓励多饮水，重症患儿需静脉补液维持水电解质平衡；③氧疗：出现呼吸困难、发绀、血气分析提示低氧血症的患儿，需给予氧疗，可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧，严重呼吸衰竭者需机械通气治疗；④对症治疗：发热患儿可给予退热药物（对乙酰氨基酚、布洛芬），剧烈咳嗽者可给予镇咳祛痰药物（如氨溴索、右美沙芬），喘息患儿可给予支气管舒张剂（沙丁胺醇、异丙托溴铵）雾化吸入治疗。7.2抗感染治疗①大环内酯类抗生素：为儿童MPP的首选药物，包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。用法：阿奇霉素，轻症患儿采用3天疗法，10mg/kg·d，每日1次，静脉滴注或口服，连用3天，停药4天可重复1疗程；重症患儿采用5天疗法，10mg/kg·d，每日1次，静脉滴注，连用5天，停药4天后可改为口服阿奇霉素10mg/kg·d，连用3天。红霉素，30~50mg/kg·d，分3~4次静脉滴注或口服，连用14~21天。②四环素类抗生素：用于大环内酯类耐药的MPP患儿，包括米诺环素、多西环素。用法：米诺环素，8~10mg/7.3糖皮质激素治疗指征：①重症MPP患儿，出现持续高热、呼吸困难、肺部实变进展迅速；②难治性MPP患儿，大环内酯类抗生素治疗无效，临床症状及影像学持续恶化；③合并严重肺外并发症（如脑炎、心肌炎、严重皮肤黏膜损害等）。用法：甲泼尼龙，1~2mg/kg·d，分2次静脉滴注，连用3~5天；或地塞米松，0.2~0.3mg/7.4丙种球蛋白治疗指征：①重症MPP合并严重肺外并发症（如脑炎、心肌炎、溶血性贫血等）；②难治性MPP合并免疫功能紊乱。用法：1~2g/kg，单次静脉滴注，或400mg/kg·7.5支气管镜介入治疗指征：①难治性MPP合并肺不张、支气管黏液栓；②重症MPP合并气道狭窄、异物等。治疗方法：支气管镜下肺泡灌洗、黏液栓清除、局部给药等，可改善气道通畅性，促进肺部病灶吸收。8.并发症处理①胸腔积液：少量胸腔积液可自行吸收，无需特殊处理；中大量胸腔积液需行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，缓解呼吸困难症状；②肺不张：给予体位引流、拍背排痰，必要时行支气管镜介入治疗清除气道黏液栓；③神经系统并发症：脑炎、脑膜炎患儿需给予脱水降颅压（甘露醇、呋塞米）、糖皮质激素、丙种球蛋白治疗，惊厥患儿给予止惊药物（地西泮、苯巴比妥）；④心血管系统并发症：心肌炎患儿需卧床休息，给予营养心肌药物（维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸钠），严重心律失常患儿需给予抗心律失常药物治疗；⑤血液系统并发症：溶血性贫血患儿需给予糖皮质激素、丙种球蛋白治疗，严重贫血需输血治疗；血小板减少性紫癜患儿需给予糖皮质激素、丙种球蛋白，必要时给予血小板输注。9.预防措施①一般预防：保持室内空气流通，避免去人员密集、通风不良的场所；勤洗手，咳嗽