2023版中国宫颈癌诊断与手术临床实践指南

2023版中国宫颈癌诊断与手术临床实践指南1前言宫颈癌是全球女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一，在中国女性生殖系统恶性肿瘤中发病率位居前列。为进一步规范宫颈癌的临床诊断与手术治疗流程，提高诊疗水平，改善患者预后与生活质量，本指南基于国际妇产科联盟（FIGO）2018年宫颈癌分期标准、最新循证医学研究证据，并结合中国临床实践特点制定，适用于各级医疗机构的妇产科临床医师。2诊断2.1筛查2.1.1筛查人群：推荐25~64岁有性生活的女性进行常规筛查；高危人群（如过早性生活、多个性伴侣、免疫功能低下、长期口服避孕药等）可将筛查起始年龄提前至21岁；65岁以上女性若近10年内有3次宫颈细胞学检查阴性或2次联合筛查（细胞学+HPV）阴性，且无宫颈癌前病变或宫颈癌病史，可终止筛查。2.1.2筛查方法：联合筛查：宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）+高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测，为首选筛查方案，适合25~64岁女性。单一筛查：25~29岁女性可采用单独TCT筛查；30岁以上女性若无法进行联合筛查，可选择单一TCT或单一HPV筛查，但联合筛查的敏感性更高。2.1.3筛查频率：联合筛查阴性者每5年筛查1次；单独TCT筛查阴性者每3年筛查1次；单独HPV筛查阴性者每3年筛查1次。2.2临床表现2.2.1早期症状：常无明显症状，部分患者可出现接触性阴道流血（如性生活、妇科检查后）、不规则阴道流血或绝经后阴道流血；阴道排液增多，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔状，伴或不伴腥臭味。2.2.2晚期症状：病灶侵犯邻近组织器官时，可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等症状；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期患者可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。2.3辅助检查2.3.1妇科检查：包括外阴、阴道视诊，宫颈触诊及三合诊（阴道、直肠、腹部联合检查），可了解病灶大小、位置、质地、活动度及与周围组织的关系，明确临床分期。2.3.2细胞学检查：TCT是宫颈细胞学检查的首选方法，可发现宫颈癌细胞及癌前病变细胞。2.3.3HPV检测：检测高危型HPV（如HPV16、18、31、33等），HPV持续感染是宫颈癌发生的主要危险因素，HPV16/18型感染与70%以上的宫颈癌相关。2.3.4阴道镜检查：对细胞学异常或HPV高危型阳性者，需行阴道镜检查，观察宫颈病变区域的形态、血管等特征，指导定位活检。2.3.5宫颈组织活检及颈管刮术：是宫颈癌诊断的金标准。阴道镜下定位活检可提高诊断准确性；若阴道镜检查不满意或疑有颈管病变，需行颈管刮术。2.3.6影像学检查：超声检查：可了解盆腔内器官及淋巴结情况，作为初筛手段。CT/MRI检查：可清晰显示宫颈病灶大小、侵犯范围、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移情况，用于临床分期评估及治疗方案制定，MRI对宫颈局部病灶的评估优于CT。PET-CT检查：用于晚期或复发宫颈癌患者，可发现远处转移病灶，敏感性及特异性较高。2.3.7肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原（SCC）对宫颈鳞癌的诊断、疗效监测及复发预警有一定价值，腺癌患者可检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等。2.4诊断标准宫颈癌的诊断需结合病史、临床表现、辅助检查结果，以病理组织学诊断为金标准。临床分期采用FIGO2018分期标准，分期依据临床检查结果，治疗前确定后不再更改。2.5FIGO2018宫颈癌分期Ⅰ期：肿瘤局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）ⅠA：镜下浸润癌，间质浸润深度≤5mm，宽度≤7mmⅠA1：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmⅠA2：间质浸润深度>3mm且≤5mm，宽度≤7mmⅠB：临床可见病灶局限于宫颈，或镜下病灶>ⅠAⅠB1：临床可见病灶最大径线≤4cmⅠB2：临床可见病灶最大径线>4cmⅠB3：临床可见病灶最大径线>2cmⅡ期：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA：肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润ⅡA1：临床可见病灶最大径线≤4cmⅡA2：临床可见病灶最大径线>4cmⅡB：有明显宫旁浸润，但未达骨盆壁Ⅲ期：肿瘤已扩展到骨盆壁，或累及阴道下1/3，或引起肾盂积水或肾无功能（非其他原因所致）ⅢA：肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到骨盆壁ⅢB：肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能ⅢC：盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移ⅢC1：盆腔淋巴结转移ⅢC2：腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期：肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱或直肠黏膜ⅣA：肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或超出真骨盆ⅣB：远处转移3手术治疗3.1手术治疗基本原则以根治性切除肿瘤为核心目标，同时兼顾保留患者的生育功能及生活质量；严格遵循无瘤操作原则，避免肿瘤细胞扩散；根据FIGO分期、患者年龄、生育需求、全身状况等综合选择手术方式；重视盆腔自主神经保留，减少术后排尿、排便及性功能障碍。3.2不同分期的手术方案3.2.1ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润（LVSI-）：无生育需求者行筋膜外全子宫切除术；有生育需求者行宫颈锥切术（冷刀锥切或LEEP，需保证切缘阴性，术后密切随访）。有淋巴脉管间隙浸润（LVSI+）：无生育需求者行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；有生育需求者行宫颈锥切术+盆腔淋巴结清扫术，术后需严格随访，完成生育后可考虑行全子宫切除术。3.2.2ⅠA2期：无生育需求者：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，可选择性行腹主动脉旁淋巴结取样。有生育需求者：可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（经腹、经阴道或腹腔镜手术），术后需密切监测宫颈情况，妊娠后需行剖宫产终止妊娠，完成生育后建议行全子宫切除术。3.2.3ⅠB1期：病灶最大径线≤2cm：无生育需求者可行开腹或腹腔镜/机器人辅助广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；有生育需求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。病灶最大径线>2cm且≤4cm：首选开腹广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术；对于年轻有生育需求的患者，可在充分评估后选择根治性宫颈切除术，但需告知手术风险及复发可能。3.2.4ⅠB2、ⅠB3、ⅡA2期：首选同步放化疗，对于无法耐受放疗或放疗禁忌的患者，可行新辅助化疗后行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。部分ⅠB2期年轻有生育需求的患者，经多学科会诊评估后，可考虑行新辅助化疗+根治性宫颈切除术，但需严格掌握指征。3.2.5ⅡB期及以上：手术治疗仅作为放疗或化疗后的补充治疗（如切除残留病灶、处理并发症等），不作为首选治疗方案。3.3手术方式选择3.3.1开腹手术：对于ⅠB1期病灶>2cm、ⅠB2及以上分期的患者，开腹手术仍是首选术式，可更好地保证手术切除范围的彻底性，减少肿瘤播散风险。3.3.2微创手术：包括腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术，适用于ⅠA1期LVSI+、ⅠA2期、ⅠB1期病灶≤2cm的患者，具有创伤小、术后恢复快等优势，但需严格掌握手术指征，由经验丰富的医师操作。3.3.3生育力保留手术：仅适用于年轻、有明确生育需求、分期为ⅠA1~ⅠB1期、无淋巴结转移证据的患者，术式包括宫颈锥切术、根治性宫颈切除术，术后需密切随访，确保无复发后再考虑妊娠。3.4手术关键技术要点3.4.1淋巴结清扫：盆腔淋巴结清扫范围应包括髂总、髂外、髂内、闭孔、骶前淋巴结；腹主动脉旁淋巴结清扫范围应至肾血管水平或肠系膜下动脉水平，需彻底清扫可疑转移的淋巴结，以明确分期及指导后续辅助治疗。3.4.2盆腔自主神经保留：手术中需识别并保留腹下神经、盆腔内脏神经及膀胱神经丛，可显著降低术后尿潴留、排便功能障碍及性功能障碍的发生率，提高患者术后生活质量。3.4.3切缘评估：手术中需对子宫颈、阴道切缘进行快速病理检查，确保切缘阴性；若切缘阳性，需扩大切除范围或术后补充放疗。3.4.4脉管浸润处理：对于存在淋巴脉管间隙浸润的患者，需彻底清扫淋巴结，并根据情况考虑术后辅助放疗或化疗。4术后管理4.1术后辅助治疗指征根据手术病理结果进行风险分层，决定是否行辅助治疗：高危因素：盆腔淋巴结转移、宫旁浸润、阴道切缘阳性，需行同步放化疗。中危因素：肿瘤大小≥4cm、间质浸润深度≥1/2、淋巴脉管间隙浸润，可选择放疗±化疗，或根据具体情况选择观察。低危因素：无上述高危、中危因素，术后定期随访即可，无需辅助治疗。4.2术后并发症处理4.2.1出血：术中出血需及时止血，必要时行血管结扎或介入栓塞；术后出血需密切观察生命体征，少量出血可予止血药物治疗，大量出血需立即行手术止血或介入治疗。4.2.2感染：术后需常规应用抗生素预防感染；若出现发热、腹痛、阴道分泌物异常等感染症状，需及时行病原学检查，根据药敏结果调整抗生素治疗，同时加强引流及支持治疗。4.2.3尿潴留：术后需留置导尿管，根据手术范围及神经保留情况决定拔管时间；拔管后若出现尿潴留，可予盆底肌功能训练、间歇导尿、药物治疗（如胆碱能受体激动剂），必要时重新留置导尿管。4.2.4淋巴囊肿：术后盆腔淋巴囊肿较常见，较小的囊肿可予热敷、物理治疗促进吸收；较大的囊肿或出现感染、压迫症状者，可行穿刺引流或手术切除。4.2.5性功能障碍：术后部分患者可出现阴道缩短、阴道干涩、性交疼痛等症状，可予阴道扩张器训练、局部应用雌激素软膏、心理疏导等治疗。5随访5.1随访时间术后2年内每3~6个月随访1次；术后3~5年每6~12个月随访1次；术后5年以上每年随访1次。若出现异常症状或体征，需及时就诊，不受随访时间限制。5.2随访内容妇科检查：包括外阴、阴道、盆腔检查，观察阴道