2023降脂药物的规范化使用专家共识

2023降脂药物的规范化使用专家共识血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的核心危险因素之一，有效控制血脂水平可显著降低ASCVD的发病及死亡风险。为进一步规范降脂药物的临床应用，优化血脂管理策略，国内相关领域专家基于最新临床研究证据及临床实践经验，制定本共识。一、血脂异常的风险评估与靶点设定（一）ASCVD风险分层临床需根据患者的基础疾病、血脂水平及其他危险因素进行ASCVD风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个等级：极高危人群：确诊ASCVD（包括急性冠脉综合征、稳定型冠心病、心肌梗死病史、冠脉或其他动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）；原发性高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）；糖尿病患者合并LDL-C≥2.6mmol/L或年龄≥40岁且靶器官损害；慢性肾脏病（CKD）3-4期患者。高危人群：LDL-C≥3.4mmol/L且<4.9mmol/L，同时合并高血压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L、BMI≥28kg/㎡、早发心血管病家族史（男性<55岁/女性<65岁）中任意2项；糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L且年龄<40岁无靶器官损害；CKD1-2期合并LDL-C≥2.6mmol/L。中危人群：LDL-C≥3.4mmol/L且<4.9mmol/L，同时合并上述危险因素中0-1项；LDL-C≥2.6mmol/L且<3.4mmol/L合并高血压或其他1项危险因素。低危人群：LDL-C<2.6mmol/L且无其他危险因素，或LDL-C≥2.6mmol/L且<3.4mmol/L无其他危险因素。（二）降脂治疗靶点设定以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）为次要干预靶点，部分极高危人群可考虑载脂蛋白B（apoB）作为补充靶点：风险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值极高危＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%＜1.8mmol/L（70mg/dl）高危＜1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%＜2.2mmol/L（85mg/dl）中危＜2.6mmol/L（100mg/dl）＜3.4mmol/L（130mg/dl）低危＜3.4mmol/L（130mg/dl）＜4.1mmol/L（160mg/dl）对于甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者，需先降低TG水平以预防急性胰腺炎，首选贝特类或高纯度鱼油。二、常用降脂药物的规范化应用（一）他汀类药物他汀类是降脂治疗的基石药物，通过抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶降低LDL-C水平，同时具有抗炎、稳定斑块等多效性。1.他汀强度与剂量选择他汀强度药物名称常用剂量（mg/日）LDL-C降幅（%）高强度阿托伐他汀40-80≥50高强度瑞舒伐他汀20-40≥50中强度阿托伐他汀10-2030-49中强度瑞舒伐他汀5-1030-49中强度氟伐他汀缓释片8030-49中强度匹伐他汀2-430-49低强度辛伐他汀10-20<30低强度普伐他汀10-20<302.适应证所有极高危、高危ASCVD人群，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗；中危人群LDL-C≥2.6mmol/L时启动他汀治疗；低危人群LDL-C≥4.9mmol/L时启动他汀治疗。3.不良反应与处理肝酶异常：用药后12周内监测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），若升高超过3倍正常上限（ULN）且伴胆红素升高，需停药；若仅肝酶升高＜3倍ULN，可继续用药并每4-8周复查，多数可恢复正常。肌肉毒性：表现为肌痛、肌无力，伴肌酸激酶（CK）升高超过10倍ULN时需停药；若CK正常仅肌痛，可继续用药并密切监测，必要时换用其他他汀或减少剂量。血糖异常：可能增加新发糖尿病风险，但心血管获益远大于血糖风险，无需停药，需加强血糖监测。（二）依折麦布依折麦布通过抑制肠道胆固醇转运蛋白NPC1L1减少胆固醇吸收，与他汀类协同作用，不影响肝肾功能及肌肉。用法用量：10mg/日，可与他汀同时或分开服用，不受食物影响。适应证：他汀单药治疗LDL-C未达标者；他汀不耐受或禁忌者；家族性高胆固醇血症患者联合他汀或PCSK9抑制剂治疗。不良反应：轻微，主要为胃肠道不适，发生率＜5%，无需特殊处理。（三）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂分为单克隆抗体（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）和小干扰RNA（siRNA，如英克司兰），通过抑制PCSK9与LDL受体结合，增加LDL受体数量，强效降低LDL-C水平（降幅达50%-70%）。1.用法用量依洛尤单抗：140mg每2周皮下注射1次，或420mg每月皮下注射1次；阿利西尤单抗：75mg每2周皮下注射1次，若LDL-C未达标可增至150mg每2周1次；英克司兰：初始给药后3个月给予第2剂，之后每6个月皮下注射1次，剂量为284mg。2.适应证极高危ASCVD患者，他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标；家族性高胆固醇血症患者，尤其是纯合子型，联合他汀、依折麦布治疗效果不佳者；他汀不耐受或禁忌的极高危、高危患者。3.不良反应主要为注射部位反应（红肿、疼痛），发生率＜10%，多为轻度，无需停药；罕见过敏反应，需密切监测。（四）其他降脂药物贝特类：通过激活PPARα降低TG水平（降幅达30%-50%），轻度升高HDL-C。常用药物为非诺贝特（200mg/日），适用于TG≥5.6mmol/L或混合型高脂血症合并糖尿病患者。与他汀联用时需避免吉非罗齐，监测CK及肝酶。高纯度鱼油（ω-3脂肪酸）：含EPA和DHA，降低TG水平（降幅达20%-30%）。常用剂量为1-4g/日，适用于TG≥2.3mmol/L的患者，尤其是他汀治疗后TG仍升高者。不良反应为胃肠道不适，大剂量可能增加出血风险，避免与华法林联用。普罗布考：通过促进胆固醇逆转运降低LDL-C（降幅达15%-25%），同时抗氧化、稳定斑块。适用于家族性高胆固醇血症患者，尤其是纯合子型，常用剂量为500mg/次，2次/日。不良反应为胃肠道不适、QT间期延长，禁用于心动过缓、QT间期延长者。三、特殊人群降脂药物的合理选用（一）老年人（≥65岁）老年人肝肾功能减退，药物代谢减慢，需从小剂量他汀起始（如阿托伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀5mg/日），逐步调整剂量，避免高强度他汀。优先选择经肝肾双通道排泄的他汀（如氟伐他汀、普伐他汀），密切监测肝酶、CK及肾功能。对于80岁以上老年人，需评估ASCVD风险与用药获益，权衡后决定是否启动降脂治疗。（二）儿童青少年家族性高胆固醇血症患儿（≥8岁）可启动他汀治疗，首选普伐他汀、洛伐他汀等安全性较好的他汀，起始剂量为成人剂量的1/4-1/2，每6-12个月调整剂量，目标LDL-C＜2.6mmol/L。非家族性高胆固醇血症患儿以生活方式干预为主，仅当LDL-C≥4.9mmol/L时考虑他汀治疗。（三）妊娠期与哺乳期女性所有降脂药物均可能对胎儿造成不良影响，妊娠期禁用降脂药物，以生活方式干预为主。哺乳期女性也需禁用降脂药物，避免药物通过乳汁影响婴儿。（四）肝肾功能不全患者肝功能不全：Child-PughA级患者可使用中低强度他汀，Child-PughB级患者慎用他汀，Child-PughC级患者禁用他汀；依折麦布在肝功能不全时无需调整剂量；PCSK9抑制剂可安全用于肝功能不全患者。肾功能不全：肌酐清除率（eGFR）＜30ml/min/1.73㎡时，避免使用瑞舒伐他汀，优先选择氟伐他汀、普伐他汀；依折麦布无需调整剂量；PCSK9抑制剂可安全用于肾功能不全患者，包括透析患者。（五）糖尿病患者糖尿病患者属于ASCVD高危或极高危人群，无论基线LDL-C水平，均应启动中高强度他汀治疗。若他汀单药LDL-C未达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。对于TG≥5.6mmol/L的患者，可联合贝特类或高纯度鱼油。他汀可能增加新发糖尿病风险，但心血管获益远大于风险，无需停药，需加强血糖监测。四、降脂药物联合治疗策略（一）他汀+依折麦布两者机制互补，LDL-C降幅较单药他汀增加15%-20%，不良反应发生率与单药他汀相似。适用于中高强度他汀单药治疗后LDL-C未达标者；他汀不耐受需减少剂量者；家族性高胆固醇血症患者。（二）他汀+PCSK9抑制剂LDL-C降幅可达60%-80%，显著降低ASCVD事件风险。适用于极高危ASCVD患者，他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍未达标者；家族性高胆固醇血症患者，尤其是纯合子型。（三）依折麦布+PCSK9抑制剂适用于他汀不耐受或禁忌的极高危、高危患者，LDL-C降幅可达50%-60%，安全性良好。（四）他汀+贝特类适用于混合型高脂血症（LDL-C升高伴TG≥2.3mmol/L），尤其是合并糖尿病或代谢综合征患者。优先选择非诺贝特与他汀联用，避免吉非罗齐，减少肌肉毒性风险。联用时需从低剂量起始，密切监测CK、肝酶及肾功能。（五）他汀+高纯度鱼油适用于他汀治疗后TG仍≥2.3mmol/L的患者，可进一步降低TG水平，减少心血管事件风险。常用剂量为2-4g/日，避免与华法林等抗凝药联用。五、降脂治疗的随访与监测（一）基线评估用药前需检测血脂全套（LDL-C、HDL-C、TG、非HDL-C、apoB）、肝酶（ALT、AST）、CK、肾功能（肌酐、eGFR）、血糖，评估ASCVD风险分层。（二）治疗期间监测启动降脂治疗后4-8周复查血脂、肝酶、CK，评估治疗效果与安全性；若血脂达标且无不良反应，每6-12个月复查1次；若血脂未达标，调整治疗方案后4-8周再次复查；出现肌痛、乏力、恶心、呕吐等不适时，及时复查CK、肝酶及肾功能；使用PCSK9抑制剂患者，每次注射前可复查LDL-C，评估是否需要调整剂量。（三）达标后管理血脂达标后需坚持长期用药，避免自行停药。若出现不良反应需调整剂量或换药时，需在医生指导下进行，调整后密切监测血脂水平。同时需持续坚持健康生活方式，包括控制饮食、增加运动