钙通道阻滞剂中毒急诊诊治专家共识

钙通道阻滞剂中毒急诊诊治专家共识中华医学会急诊医学分会中国医药教育协会急诊医学专业委员会通信作者:马青变,北京大学第三医院急诊科/中毒救治中心,Email:maqingbian@126.com;李树强,北京大学第三医院职业病科/中毒救治中心,Email:shuqiangli@263.com;赵荣生,北京大学第三医院药学部/中毒救治中心,Email:zhaorongsheng@;崔丽艳,北京大学第三医院检验科/中毒救治中心,Email:cliyan@163.com基金项目:北京大学第三医院创新转化基金资助指南共识注册编号:PREPARE-2025CN016DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2025.03.007前言钙通道阻滞剂（calciumchannelblockers,CCBs）又称钙拮抗剂，主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变，是临床上最常用的一类心血管药物。CCBs分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类，其中二氢吡啶类的典型代表药物有硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平等，非二氢吡啶类典型代表药物有地尔硫䓬、维拉帕米。美国中毒中心2022年的数据显示，心血管药物暴露是第六位的毒物暴露因素，而在因中毒导致死亡病例占比中，CCBs是第六大类别药物。在CCBs中毒中，最常见的药物是氨氯地平，其也是中毒导致死亡病例中占比最多的CCBs，2022年氨氯地平占国际多中心毒理学研究和监测网络报告的所有CCBs暴露的三分之二以上。来自澳大利亚的两个毒理学服务机构2014—2023年的数据显示，在CCBs中毒中，二氢吡啶类最常见，其中氨氯地平占一半，值得注意的是，地尔硫䓬和维拉帕米中毒的临床后果更严重。国内缺乏有关CCBs中毒的统计数据，一项来自单中心的2014—2021年的数据分析显示CCBs中毒病死率是28.8%。目前CCBs中毒的诊断和治疗建议主要来源于回顾性分析、病例报告和专家意见，我国缺乏此类疾病诊治方面的统一、规范方案。为此，中华医学会急诊医学分会联合中国医药教育协会急诊医学专业委员会，组织相关领域专家，基于现有临床证据和实践经验，制定本专家共识，旨在指导和规范急性CCBs中毒的急诊救治管理，提高救治成功率，降低病死率。本共识制定方法与过程：提出关键问题，基于临床问题，以“钙通道阻滞剂、中毒、过量”为中文检索词，以“calciumchannelblocker、poisoning、overdose”为英文检索词，搜索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed、EMBASE、WebofScience，检索时间截止至2024年10月。系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审并提出修改意见，修订后召开专家讨论会确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。1药理学及毒理学机制1.1药理学基础CCBs主要通过直接抑制L型钙通道钙离子的内流来发挥治疗作用，根据作用靶点和临床应用特点分为两类：二氢吡啶类（dihydropyridines,DHPs）和非二氢吡啶类（non-dihydropyridines,non-DHPs）。DHPs主要作用于外周血管平滑肌，通过扩张外周血管降低血压，主要用于高血压的治疗；non-DHPs主要作用于心肌细胞钙通道，抑制心肌收缩力、减慢心率、降低窦房结和房室结的自律性及传导性，主要用于心绞痛和心律失常的治疗。所有CCBs口服吸收良好，均经过肝脏首过代谢，具有亲脂性，易与血浆蛋白结合，分布容积较大（＞2L/kg），且hemodialysis或hemofiltration对其清除无效，大剂量摄入时肝脏代谢清除速度会减慢。临床常用CCBs的常规用法用量存在差异，如硝苯地平常规起始剂量10mg/次、一日3次口服，最大剂量不宜超过120mg/日；维拉帕米安全有效剂量不超过480mg/日，老年人及肝功能不全者需减量使用，过量服用均可能导致中毒表现。此外，西柚可抑制肝脏代谢酶，与CCBs同服会导致药物在体内蓄积，增加中毒风险，需严格避免。1.2毒理学机制CCBs中毒的毒理作用是其药理作用的过度延伸，核心机制为过量CCBs对L型钙通道的强效阻断，累及心脏、血管、胰腺等多个器官系统，具体表现如下：（1）心血管系统：DHPs中毒主要导致外周血管剧烈扩张，初期可引起反射性心动过速，严重过量时选择性消失，可同时抑制心肌收缩力；non-DHPs中毒主要抑制心脏传导系统和心肌收缩力，导致心率减慢、房室传导阻滞。两者严重中毒时均可导致心力衰竭、低血压、休克，甚至心脏骤停。（2）代谢系统：胰腺β细胞中的L型钙通道被阻断，导致胰岛素释放减少，同时引发胰岛素抵抗，使心肌细胞无法有效利用葡萄糖作为能量来源，进一步加重心肌收缩力下降，诱发休克，同时出现高血糖表现。（3）呼吸系统：除心源性肺水肿外，CCBs可通过扩张肺毛细血管，引发非心源性肺水肿，导致呼吸困难、低氧血症。（4）其他：少数情况下可因肠道平滑肌功能抑制，出现肠梗死、肠梗阻等罕见并发症。推荐意见1：CCBs中毒的毒理机制主要是通过直接抑制心脏、血管及胰腺β细胞中的L型钙通道，导致外周血管平滑肌扩张、心肌收缩力减弱、心率减慢及血糖升高。2临床表现CCBs中毒的临床表现与摄入剂量、药物种类、摄入途径及个体差异相关，主要累及心血管系统，同时可出现多系统受累表现，症状通常在口服摄入后6小时内出现，缓释、控释制剂或半衰期较长的药物（如氨氯地平）起效可能延迟至24小时内，儿童误服单粒CCBs即可能出现致命性中毒表现。2.1心血管系统表现（核心表现）（1）血压异常：是CCBs中毒最常见的表现，以低血压为主，严重时可出现难治性休克，表现为四肢湿冷、皮肤花斑、意识障碍、尿量减少。DHPs类因强效扩张外周血管，低血压更为显著，初期可伴随反射性心动过速；non-DHPs类以心动过缓伴低血压为典型表现，严重时可出现窦性停搏、房室传导阻滞（Ⅰ度至Ⅲ度），甚至心脏骤停。（2）心肌功能异常：心肌收缩力显著下降，可出现心力衰竭、心源性肺水肿，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音。（3）心律失常：除心动过缓、房室传导阻滞外，部分患者可出现结性或室性自主心律，维拉帕米中毒可同时出现心动过速或心动过缓两种表现，严重时可出现室颤、心脏骤停。2.2其他系统表现（1）神经系统：脑灌注不足可引发意识改变，从嗜睡、意识模糊到昏迷，儿童患者更易出现癫痫发作，少数患者可出现头晕、头痛、精神紧张、颤抖等表现。（2）消化系统：常见恶心、呕吐，与药物对胃肠道平滑肌的抑制及中枢刺激有关，少数患者可出现便秘、胃肠痉挛，严重中毒时可能出现肠梗死、肠梗阻。（3）代谢与内分泌：高血糖是CCBs中毒的特征性表现之一，与胰岛素分泌减少相关，可作为与β受体阻滞剂中毒鉴别的重要线索（β受体阻滞剂中毒多表现为低血糖）。（4）呼吸系统：可出现呼吸急促、呼吸困难，严重时因肺水肿、呼吸抑制需机械通气支持，部分患者可出现非心源性肺水肿表现。3诊断与鉴别诊断3.1诊断标准CCBs中毒的诊断主要基于暴露史、临床表现，结合辅助检查，无需依赖血药浓度检测，具体诊断要点如下：（1）明确的CCBs暴露史：包括误服、自杀性摄入、治疗剂量过量，或与西柚同服导致药物蓄积，需详细询问摄入药物的种类、剂量、摄入时间及途径。（2）典型的临床表现：以低血压、心动过缓（或DHPs类初期反射性心动过速）为核心，可伴随心力衰竭、意识障碍、高血糖、肺水肿等表现，症状出现时间与药物剂型相关（普通剂型6小时内，缓释/控释剂型可延迟至24小时）。（3）辅助检查：①心电图：可出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、ST-T段改变，严重时可出现QT间期延长、室性心律失常；②实验室检查：血糖升高、电解质紊乱（低钾、低镁等），肝肾功能可因休克、缺氧出现异常；③毒物检测：血CCBs浓度检测可明确诊断，但并非所有医疗机构均能开展，且检测结果不影响急诊救治决策，不推荐作为常规检测。对于原因不明的休克、心动过缓患者，应警惕CCBs中毒可能，可通过毒物检测协助诊断。3.2鉴别诊断CCBs中毒需与其他可引起低血压、心动过缓的疾病及中毒相鉴别，重点鉴别以下情况：（1）β受体阻滞剂中毒：两者均可能出现低血压、心动过缓，但β受体阻滞剂中毒多伴随低血糖，而CCBs中毒以高血糖为特征，可通过血糖检测及毒物检测鉴别；此外，β受体阻滞剂中毒部分可出现QRS波增宽，CCBs中毒少见此表现。（2）洋地黄类药物中毒：可出现心动过缓、房室传导阻滞、室性心律失常，常伴随恶心、呕吐、黄视、绿视，血洋地黄浓度检测可明确鉴别。（3）其他疾病：严重心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、感染性休克、过敏性休克等，可通过病史、心电图、心肌酶谱、感染指标等辅助检查鉴别。推荐意见2：有明确过量CCBs暴露史，结合典型临床表现，可做出临床诊断；联合毒物检测结果可做出明确诊断，若毒物检测无法及时获得，则不推荐作为常规检测手段。4急诊救治流程与措施CCBs中毒的急诊救治原则为：快速评估、立即清除毒物、对症支持治疗、特异性解毒治疗，分层管理患者，优先稳定生命体征，降低病死率。4.1急诊评估与分层管理所有疑似或确诊CCBs中毒患者，均需立即进行快速评估，包括意识状态、生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）、尿量，同时完善心电图、血糖、电解质、肝肾功能等检查，根据病情严重程度分层管理：（1）轻度中毒：仅出现轻微头晕、头痛、恶心、呕吐，血压、心率基本正常，无其他系统受累表现，多为小剂量摄入普通剂型患者。需留院观察24小时，监测血压、心率、血糖，无需特殊解毒治疗，对症处理即可。（2）中度中毒：出现明显低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜60次/分），或伴随轻度意识模糊、高血糖，无休克、肺水肿表现。需立即转入抢救室，给予补液、升压、纠正心率等治疗，密切监测病情变化。（3）重度中毒：出现难治性休克、心脏骤停、肺水肿、昏迷、癫痫发作，多为大剂量摄入或摄入缓释/控释制剂患者。需立即启动高级生命支持，转入重症监护室，综合应用解毒药物、机械通气、血液净化等治疗措施。推荐意见3：对于有明确CCBs过量史但无症状的就诊者，建议留院观察并监测至少24小时，期间常规监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识状态及血糖。4.2毒物清除毒物清除的目的是减少CCBs在体内的吸收，需尽早进行，尤其是摄入缓释/控释制剂或大剂量药物者，具体措施如下：（1）催吐：不推荐常规使用，仅适用于摄入时间＜1小时、意识清醒、无呕吐反射抑制的患者，且需排除腐蚀性损伤风险，避免呕吐物误吸。（2）洗胃：摄入时间＜6小时者，可进行洗胃，首选清水或生理盐水，洗胃时需注意避免误吸，洗胃后可注入活性炭吸附毒物。对于摄入缓释/控释制剂者，即使摄入时间超过6小时，也可考虑洗胃，因药物可能在胃肠道内缓慢释放，延长吸收时间。（3）活性炭吸附：推荐用于所有口服摄入CCBs的患者（无活性炭禁忌证者），成人剂量为50-100g，儿童剂量为1-2g/kg，溶于生理盐水后口服或鼻饲，可重复使用，直至毒物排出。活性炭可有效吸附胃肠道内未吸收的CCBs，减少药物吸收量。（4）全肠道灌洗：适用于摄入缓释/控释制剂或大量药物者，尤其是活性炭治疗效果不佳时，可使用聚乙二醇电解质溶液进行全肠道灌洗，直至肠道排出液清亮，需注意监测电解质及尿量，避免脱水、电解质紊乱。（5）血液净化：由于CCBs亲脂性强、与血浆蛋白结合率高，常规血液透析、血液滤过对其清除效果较差，不推荐作为常规治疗。对于重度中毒、常规治疗无效者，可考虑血浆置换或血液灌流，以清除体内游离的CCBs，改善病情。4.3对症支持治疗对症支持治疗是CCBs中毒救治的基础，核心是稳定心血管系统功能，维持重要器官灌注，具体措施如下：（1）循环支持：①补液治疗：低血压患者首选静脉输注生理盐水、林格氏液等晶体液，补充血容量，改善组织灌注，避免过量补液导致肺水肿；②血管活性药物：补液后血压仍无法维持者，需使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，适用于外周血管扩张为主的低血压（如DHPs中毒）；肾上腺素可同时改善心率和血压，适用于心动过缓伴低血压者；多巴胺、多巴酚丁胺适用于心肌收缩力下降导致的心力衰竭、低血压，根据血压、心率调整剂量，无明确最大剂量限制，需根据患者反应个体化调整。（2）心率与心律纠正：①心动过缓、房室传导阻滞：无症状者可密切监测，有症状（如头晕、黑朦、低血压）或房室传导阻滞进展者，可给予阿托品（成人0.5-1mg，静脉注射，每5-10分钟重复一次，最大剂量3mg）；阿托品无效者，可考虑临时心脏起搏，适用于Ⅲ度房室传导阻滞、窦性停搏等严重心律失常者；②室性心律失常：可给予利多卡因、胺碘酮等药物，严重室颤者需立即电除颤，同时纠正电解质紊乱（低钾、低镁）。（3）呼吸支持：出现呼吸困难、低氧血症、肺水肿者，需立即给予吸氧，必要时行气管插管、机械通气，采用呼气末正压（PEEP）改善肺水肿，维持血氧饱和度＞90%。（4）代谢与电解质紊乱纠正：①高血糖：一般无需使用胰岛素治疗，重点是纠正休克、改善组织灌注，随着CCBs在体内代谢清除，血糖可逐渐恢复正常；若血糖显著升高（＞16.7mmol/L），可小剂量使用胰岛素，避免低血糖发生；②电解质紊乱：及时纠正低钾、低镁，低钾者可静脉补钾，低镁者可给予硫酸镁静脉输注，维持电解质平衡，预防心律失常。（5）其他：加强护理，定时翻身、拍背，预防压疮、肺部感染等并发症；监测肝肾功能，若出现肝肾功能损伤，给予保肝、护肾治疗。4.4特异性解毒治疗目前CCBs中毒无特效解毒剂，以下药物可通过改善钙通道功能、增强心肌收缩力，缓解中毒症状，作为针对性治疗措施：（1）钙剂：是CCBs中毒的一线针对性治疗药物，通过补充细胞外钙离子，竞争性拮抗CCBs对L型钙通道的阻断，改善心肌收缩力、升高血压、纠正心动过缓。首选葡萄糖酸钙，成人剂量为10%-20%葡萄糖酸钙10-20ml，静脉注射，缓慢推注（5-10分钟），必要时每10-20分钟重复一次，直至血压、心率恢复正常；也可使用氯化钙，成人剂量为10%氯化钙5-10ml，静脉注射，注意钙剂静脉注射速度过快可能导致高钙血症、心律失常，需密切监测。（2）高剂量胰岛素治疗（HIET）：适用于重度CCBs中毒、常规治疗无效者，尤其是伴随高血糖、心肌收缩力下降的患者。通过高剂量胰岛素改善心肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，增强心肌收缩力，改善休克。成人初始剂量为1U/kg，静脉注射，随后以0.5-1U/（kg·h）的速度持续静脉泵入，同时输注葡萄糖（5%-10%葡萄糖溶液），维持血糖在8-10mmol/L，避免低血糖发生，治疗期间监测血糖、血钾，及时调整胰岛素和葡萄糖剂量。（3）胰高血糖素：可促进心肌细胞内钙离子释放，增强心肌收缩力，缓解心动过缓、低血压，适用于钙剂治疗无效的患者。成人剂量为1-5mg，静脉注射，每15-30分钟重复一次，或持续静脉泵入，副作用主要为恶心、呕吐，可对症处理。（4）脂肪乳剂：适用于重度CCBs中毒、常规治疗无效者，尤其是亲脂性CCBs（如维拉帕米、地尔硫䓬）中毒。通过脂肪乳剂的脂质池吸附体内游离的CCBs，减少其对靶器官的作用，同时提供能量。成人剂量为20%脂肪乳剂1-2ml/kg，静脉注射，随后以0.25-0.5ml/（kg·min）的速度持续静脉泵入，根据病情调整剂量，治疗期间监测血脂、肝肾功能。推荐意见4：CCBs中毒的针对性治疗中，钙剂为一线药物，高剂量胰岛素治疗、胰高血糖素、脂肪乳剂可用于重度中毒、常规治疗无效者，需根据患者病情个体化选择。4.5特殊情况处理（1）儿童中毒：儿童对CCBs敏感性高，误服单粒即可出现致命性中毒，需立即进行洗胃、