2026年家庭医生签约服务工作计划

2026年家庭医生签约服务工作计划为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》及国家卫生健康委关于家庭医生签约服务的系列部署要求，进一步提升基层医疗卫生服务能力，构建“预防-治疗-康复-健康管理”一体化服务模式，切实增强居民健康获得感，结合本区域实际，制定如下：一、总体要求指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以基层为重点，以签约服务为纽带，聚焦居民健康需求，强化服务内涵，优化服务流程，完善激励机制，推动家庭医生从“重签约”向“重履约”转变，从“数量扩面”向“质量提升”升级，切实发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的核心作用。基本原则：坚持需求导向，围绕居民全生命周期健康需求，提供个性化、差异化服务；坚持质量优先，以履约率、居民满意度为核心指标，提升服务实效；坚持协同联动，强化基层医疗卫生机构与二级以上医院、公共卫生机构的分工协作；坚持创新驱动，依托数字化手段优化服务模式，提高服务效率。主要目标：2026年底前，全人群家庭医生签约服务覆盖率稳定在45%以上，重点人群（65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、肺结核患者、严重精神障碍患者）签约率达到75%以上，其中高血压、糖尿病患者签约率不低于85%；签约服务履约率达到90%以上，居民对签约服务的综合满意度达到88%以上；家庭医生团队规范履约率（服务记录完整率、健康档案动态更新率）达到95%以上；重点人群健康管理规范率（高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到78%、75%）较2025年提升3个百分点；电子化签约率达到100%，签约居民健康数据与电子健康档案、区域健康信息平台互联互通率达到98%。二、重点任务（一）优化签约服务模式，提升签约精准度1.动态调整签约对象：以基层医疗卫生机构服务区域为单元，通过居民健康档案数据筛查、入户走访、社区网格摸排等方式，建立“一般人群-重点人群-高危人群-患者”分层分类签约清单。重点关注新迁入居民、流动人口、空巢老人等易漏签群体，结合“健康家庭”创建活动，推动家庭整体签约，2026年家庭整体签约比例达到30%以上。2.规范签约流程：全面推行“线上+线下”双轨签约模式。线上依托“健康XX”APP、微信公众号等平台，提供签约协议电子签署、服务包选择、履约提醒等功能；线下由家庭医生团队联合社区（村）工作人员，通过健康讲座、义诊活动、入户服务等场景完成签约，简化签约材料（仅需提供身份证或户口本信息），签约协议明确服务内容、双方权利义务及免责条款，避免模糊表述。3.科学设计服务包：在国家基本公共卫生服务包基础上，结合区域疾病谱和居民需求，动态调整个性化服务包。基础包（面向全人群）包含健康咨询、预约转诊、健康档案管理、重点慢性病初步筛查等4项服务；重点人群包（分老年人、慢性病患者、孕产妇等6类）增加健康评估、个性化健康指导、中医治未病、康复护理等服务；增值包（自愿选择）提供上门巡诊、家庭病床、检验检查项目优惠（按成本价收取）、健康管理工具包（如智能血压计、血糖仪）租赁等服务。2026年新增“青少年近视防控”“老年认知功能筛查”2项特色服务包。（二）深化服务内涵，强化履约实效1.做实基本医疗服务：家庭医生团队每周在基层医疗卫生机构坐诊时间不少于3个工作日，为签约居民提供常见病、多发病诊疗服务，优先安排检查、检验、康复治疗等资源。推行“首诊在基层”引导机制，对通过家庭医生转诊至上级医院的签约患者，提供“检查结果互认、专家号源预留、检查预约优先”服务，2026年通过家庭医生转诊的患者占基层外转患者比例达到60%以上。2.做细公共卫生服务：将基本公共卫生服务与签约服务深度融合，家庭医生团队负责签约居民的健康档案动态管理（每季度更新1次）、重点人群随访（高血压患者每季度至少1次面对面随访，糖尿病患者每半年至少1次健康体检）、疫苗接种提醒（通过短信、APP推送）、传染病和突发公共卫生事件预警等工作。针对65岁及以上老年人，每年提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目），体检结果由家庭医生1周内反馈并制定健康管理方案。3.做精健康管理服务：建立“1+1+N”健康管理模式（1名家庭医生+1名健康管理师+N名专科医生/公卫医师），为签约居民提供“一人一策”健康管理。对高血压、糖尿病患者，每季度开展1次用药指导和血压/血糖控制效果评估，每半年进行1次并发症筛查；对孕产妇，提供孕早期、孕中期、孕晚期分段健康指导，产后42天上门访视；对0-6岁儿童，结合预防接种开展生长发育评估和早期综合发展指导；对残疾人，联合康复机构制定个性化康复计划，每季度至少1次康复训练指导。2026年重点人群健康管理方案完成率达到100%，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别达到65%、60%以上。4.做优延伸服务：针对行动不便的失能半失能老人、终末期患者等特殊群体，提供“家庭病床”服务，家庭医生团队每周至少1次上门巡诊，开展基础生命体征监测、用药指导、护理技术指导（如导尿、压疮护理）等，符合条件的按规定纳入医保报销。2026年家庭病床服务覆盖不少于500户，服务记录完整率达到100%。（三）聚焦重点人群，实施分类精准管理1.老年人健康管理：以社区为单位建立“银发健康档案”，整合老年人基础健康信息、用药史、生活习惯等数据，每半年进行1次健康风险评估（采用老年综合评估工具），重点关注跌倒风险、营养状况、认知功能等问题。联合社区养老服务中心，开展“健康银龄课堂”（每月1次），普及慢性病管理、合理用药、防跌倒等知识；为80岁及以上高龄老人提供“一键呼叫”设备（绑定家庭医生团队联系方式），2026年覆盖率达到80%。2.慢性病患者管理：建立“慢性病健康管理云平台”，对接智能血压计、血糖仪等设备，实时采集患者血压、血糖数据，家庭医生团队通过平台进行动态监测，数据异常者24小时内主动联系并调整干预方案。联合二级以上医院专科医生，开展“慢性病联合门诊”（每周1次），为病情复杂患者提供“基层首诊-专科会诊-随访管理”闭环服务。2026年高血压、糖尿病患者智能设备覆盖率分别达到70%、65%，异常数据干预及时率达到100%。3.儿童与孕产妇管理：依托基层医疗卫生机构“儿童保健门诊”和“孕产期保健门诊”，为0-6岁儿童提供视力、听力、口腔、营养等专项筛查（每年4次），为孕产妇提供孕早期叶酸补充指导、孕中期唐氏筛查提醒、孕晚期分娩准备教育等服务。联合托幼机构，开展“幼儿园健康护航行动”，每学期为在园儿童进行1次健康检查，建立“身高体重生长曲线”，对肥胖、贫血等问题儿童进行针对性干预。2026年儿童健康问题干预率达到90%，孕产妇系统管理率达到95%以上。（四）推进数字化赋能，提升服务效率1.完善签约服务信息平台：升级现有家庭医生签约服务系统，开发“签约服务驾驶舱”功能模块，实时展示签约率、履约率、重点指标完成情况等数据，为管理决策提供支持。增加“居民端”功能，支持签约居民通过APP查询服务记录、健康档案、检查报告，在线咨询家庭医生（回复时限不超过2小时），预约家庭医生上门服务等。2026年平台功能完善率达到100%，居民端使用率达到70%以上。2.推动数据共享与应用：打通家庭医生签约系统与电子健康档案、区域影像中心、检验中心、医保结算系统的数据接口，实现签约居民健康数据“一次采集、多方共享”。家庭医生可通过系统调阅签约居民在上级医院的检查检验结果、诊断证明等信息，避免重复检查；医保部门通过系统核验家庭医生履约记录，作为医保资金拨付依据。2026年数据共享覆盖率达到98%，重复检查率下降10%。3.推广人工智能辅助工具：引入AI健康咨询机器人，为居民提供24小时常见健康问题解答；开发AI健康风险评估模型，基于居民健康数据自动生成个性化健康建议（如饮食、运动指导）；利用AI语音外呼系统，开展签约居民随访提醒（如体检预约、用药提醒），减轻家庭医生团队工作负担。2026年AI辅助工具在随访、咨询场景中的使用率达到60%以上。（五）加强团队建设，夯实服务基础1.优化团队配置：以基层医疗卫生机构为主体，组建“1+1+1+X”家庭医生团队（1名全科医生+1名护士+1名公共卫生医师+X名专科医生/药师/健康管理师/心理咨询师/康复治疗师），每个团队覆盖居民不超过2000人（重点人群不超过800人）。2026年所有基层医疗卫生机构家庭医生团队实现标准化配置，专科医生参与率达到100%（每个团队至少1名二级以上医院专科医生）。2.强化能力培训：制定家庭医生团队年度培训计划，采取“理论授课+实操演练+案例教学”相结合的方式，重点培训签约服务规范、慢性病管理技术、沟通技巧、应急处理能力等内容。2026年开展全员培训不少于4次（累计学时≥40学时），选派10%的骨干家庭医生到上级医院进修学习（每批3个月），培训考核通过率达到100%。3.完善激励机制：落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），将家庭医生签约服务收入的60%用于团队绩效分配。设立“优秀家庭医生团队”“服务明星”等奖项，对履约率高、居民满意度好的团队和个人给予表彰奖励（物质奖励标准不低于年度绩效的10%）。2026年家庭医生团队人均收入较基层医务人员平均水平提高15%以上。三、保障措施（一）强化组织领导成立家庭医生签约服务工作领导小组（由卫生健康行政部门主要负责同志任组长），统筹协调签约服务推进中的重大问题。各基层医疗卫生机构制定具体实施方案，明确责任分工和时间节点，每月召开1次工作调度会，及时解决签约服务中的难点问题。卫生健康行政部门将签约服务纳入年度重点工作考核，考核结果与机构绩效、评优评先挂钩。（二）保障资金投入落实签约服务经费保障，基本公共卫生服务经费中按不低于40%的比例用于家庭医生签约服务，地方财政对个性化服务包给予适当补贴（标准为5-10元/人/月）。医保部门将符合规定的家庭医生签约服务项目（如健康咨询、上门巡诊）纳入医保支付范围，按服务项目或人头付费方式结算。2026年签约服务人均经费不低于80元（较2025年增长10%），确保经费及时足额拨付。（三）严格考核评价建立“机构自评+县级抽查+市级复核”三级考核体系，考核指标包括签约率、履约率、重点人群健康管理规范率、居民满意度等4大类15项。考核结果向社会公示，对考核优秀的机构给予额外经费奖励（奖励标准为年度经费的5%），对考核不合格的机构约谈主要负责人并限期整改。2026年考核覆盖率达到100%，问题整改完成率达到100%。（四）加强宣传引导通过社区宣传栏、微信公众号、短视频平台等渠道，广泛宣传家庭医生签约服务的意义、内容和成效，重点解读“签约后能享受什么服务”“如何获取服务”等居民关心的问题。开展“家庭医生进社区”主题活动（每月1次），组织家庭医生团队走进小区、商场、学校，通过义诊、讲座、互动体验等形式提高居民知晓率和参与度。2026年居民对签约服务的知晓率达到90%以上，主动签约比例