浅谈定点医药机构自查自纠的必要性和重要性

浅谈定点医药机构自查自纠的必要性和重要性2025年9月7日，国家医保局发布了《关于〈医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）〉公开征求意见的公告》，就《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（简称《征求意见》进行公开征求意见。该《征求意见》两次提到了“自查自纠”。第一次在第一章《总则》第二条【基金使用主体责任】中强调：“定点医药机构应当强化自我管理主体责任，建立健全医疗保障基金安全的内部管理制度，加强医疗保障基金相关制度、政策的培训，预防和控制医疗保障基金使用安全风险，定期组织开展自查自纠”；第二次在第四章《法律责任》第五十条【自查自纠】中明确：“定点医药机构存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行为，在医疗保障部门发现有关违法使用医保基金问题线索前，通过自查自纠发现并及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为，主动退回医疗保障基金损失，未造成不良社会影响的，可以不予行政处罚。上述两次的提及，一是定点医药机构落实基金使用主体责任需要定期自查自纠，这是重要举措；二是强调在法律责任方面，如果定点医药机构自查自纠工作落实到位会不予行政处罚。由此，充分凸显自查自纠在基金监管方面的重要性和必要性。一去年以来，国家医保局高度重视基金监管自查自纠工作。2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。2024年4月16日，国家医保局等六部门发布了《国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号），该《通知》传达了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，该《方案》要求：“深入开展自查自纠，国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置”。《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》中也明确，将自查自纠情况列为飞行检查重点内容，重在压实定点机构规范使用医保基金的主体责任。对于以上自查自纠要求，多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金，自我管理的主动性、积极性以及医保基金使用的规范性显著提升。对于自查自纠不到位的机构则给予公开曝光。2024年11月23日，国家医保局公众号公开曝光了2024年飞行检查中，部分医疗机构对自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改，履行自我管理的主体责任严重不到位的案例，以此警示督促各定点医疗机构要持续开展自查自纠，及时发现问题、退回违法违规使用的医保基金，切实履行好自我管理主体责任。2025年1月11日，国家医疗保障局发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，要求：“2025年3月底前，各级医保部门组织自查自纠；2025年4月起，开展抽查复查。即国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，目前，该项工作正在进行。2025年自查自纠工作较2024年自查自纠而言，范围更广，即自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体；自查自纠的范围，从心血管内科等6个领域，扩围到9个领域对照自查的问题清单；问题清单的颗粒度更细，即各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，形成更符合实际的定点医药机构自查自纠问题清单；处理力度更大，不仅要处理机构也要处理到人，即2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。二为何要自查自纠？怎么做？国家层面基于基金监管宽严相济的需要，在《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中强调，要强化定点医药机构自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。通过规范自身诊疗服务行为、规范医保基金使用行为来守护人民群众“看病钱”“救命钱”。医保部门总结历年检查情况，形成问题清单，引导定点医疗机构主动对照自查，通过自我管理提升医保基金使用规范化水平，这是引导定点医疗机构落实自我管理主体责任的重要举措。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。因此，广大定点医药机构务必提高思想认识、强化责任担当，主动扎实做好自查自纠工作。定点医药机构开展自查自纠，要对问题清单逐一核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。日前，医保部门对于自查自纠工作在国家层面不仅给出了问题清单，而且为实现监管关口前移，国家医保局已经六连发智能监管“两库”规则和知识点，旨在帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规。定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，合理使用和维护医保基金安全是定点医药机构不可推卸的责任。笔者认为，自查自纠并非阶段性任务，而是贯穿医保基金使用全流程的常态化要求。从2024年聚焦6大领域，到2025年扩围至9大领域、主体由定点医疗机构延伸至定点零售药店，政策导向是清晰的，主动合规是必然趋势，而敷衍整改则是掩耳盗铃，