2026年医保办医保基金使用计划

2026年医保办医保基金使用计划一、总则1.1编制目的为全面贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《“十四五”全民医疗保障规划》及国家医疗保障局关于基金精细化管理的系列部署要求，科学统筹、精准配置、安全高效使用2026年度基本医疗保险基金，切实保障参保群众合理就医需求，提升基金使用绩效与可持续运行能力，防范化解基金运行风险，特制定本年度医保基金使用计划。1.2编制依据本计划严格依据以下法律法规、政策文件及技术规范编制：《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金预算管理的指导意见》（医保发〔2022〕18号）《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（医保办函〔2023〕42号）《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》《2025年全省医保基金运行分析报告》及2026年基金精算预测结果本统筹地区《基本医疗保险基金预算管理办法（试行）》《医保基金总额预算管理实施细则》1.3适用范围本计划适用于本统筹地区医疗保障办公室（以下简称“医保办”）对2026年度城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金（含大病保险资金）的预算安排、分配使用、过程监控、绩效评价及动态调整全过程管理。适用对象包括：全体参保职工与城乡居民；全市医保定点医疗机构（含三级、二级、一级及基层医疗卫生机构）；全市医保定点零售药店；各级医保经办机构、信息平台运维单位、智能审核与飞行检查第三方服务机构；参与基金监管、支付方式改革、药品耗材集采执行等相关职能部门。1.4基本原则坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、安全稳健、公平可及、提质增效”十六字方针，遵循以下基本原则：法定性原则：所有基金使用必须符合国家及省级医保法规政策，不得突破制度框架和待遇清单边界；预算刚性原则：严格执行人大批准的医保基金预算，非经法定程序不得擅自调整收支规模与结构；精准导向原则：以疾病谱变化、人口结构变动、医药服务供给能力提升为依据，实施分病种、分机构、分人群差异化资源配置；绩效优先原则：将基金使用效率、群众满意度、医疗质量改善、费用控制成效作为核心考核指标，实行“花钱必问效、无效必问责”；风险可控原则：建立基金运行监测预警机制，对结余率、支出增长率、次均费用、重复住院率等关键指标实施阈值管理；协同治理原则：强化医保、卫健、财政、市场监管、审计等部门联动，压实定点医药机构主体责任，构建共建共治共享格局。二、2026年度医保基金收支预算安排2.1基金收入预算根据2025年实际征缴完成情况、参保扩面进度、缴费基数调整政策及宏观经济形势综合研判，2026年度本统筹地区基本医疗保险基金总收入预算核定为128.65亿元，具体构成如下：收入项目预算金额（万元）占比主要测算依据城镇职工基本医疗保险费收入893,20069.4%参保职工186.4万人，平均月缴费基数7,280元，单位+个人综合费率9.2%，预计征缴率99.6%城乡居民基本医疗保险费收入227,50017.7%参保居民412.8万人，人均筹资标准1,020元（财政补助610元+个人缴费410元），参保率稳定在98.3%财政补助收入（含大病保险）132,80010.3%中央及省、市、县四级财政按比例足额拨付，其中大病保险财政配套18,600万元利息收入及其他收入33,0502.6%按上年末基金结余平均余额及银行协议存款利率1.85%测算注：上述收入预算已剔除历史欠费清收、一次性补缴等非经常性因素，不包含跨年度清算追回资金。2.2基金支出预算2026年度基本医疗保险基金总支出预算核定为124.92亿元，结余率为2.90%，符合国家关于基金结余率保持在10%以内的安全区间要求。支出预算按险种、用途、支付方式分类如下：2.2.1按险种划分险种类别预算支出（万元）占比备注城镇职工基本医疗保险统筹基金支出672,80053.9%含住院、门诊慢特病、急诊抢救、生育医疗费用等城镇职工个人账户基金支出145,60011.7%严格按政策规定用途支付，含药店购药、门诊统筹共济前个人负担部分等城乡居民基本医疗保险基金支出372,30029.8%含住院、门诊慢特病、“两病”专项保障、普通门诊统筹、大病保险合规费用补偿等大病保险基金支出（含商保承办服务费）58,5004.6%商保承办服务费按大病保险基金当年筹集总额的3.2%计提，上限不超过1,872万元2.2.2按支付用途划分支付用途预算金额（万元）占比说明住院医疗费用支出718,40057.5%含按DRG/DIP付费、按床日付费、按项目付费等各类住院结算方式对应支出门诊医疗费用支出325,10026.0%含职工门诊共济保障、居民普通门诊统筹、“两病”门诊用药、门诊慢特病等药品与医用耗材支出162,90013.0%在住院与门诊支出中单列统计，用于监测集采落地成效与价格合理性医保经办管理支出8,7000.7%含信息系统运维、智能审核系统升级、飞行检查、宣传培训、委托商保经办等必要成本其他支出（含预留风险调剂金）34,1002.8%其中：风险调剂金28,000万元（占当年统筹基金收入2.2%），应急周转金6,100万元2.2.3按支付方式划分（核心结构性指标）支付方式预算覆盖支出（万元）占住院+门诊统筹总支出比重关键目标DRG/DIP付费（含区域点数法总额预算）586,20055.6%实现二级及以上定点医院全覆盖，病组/病种入组率≥95%，CMI值同比提升3.2%按人头付费（基层医疗机构）49,8004.7%扩大签约居民门诊统筹按人头付费试点至全部社区卫生服务中心及乡镇卫生院按床日付费（精神、康复、长期护理）21,5002.0%新增2家三级康复医院纳入，床日费用标准动态调整按项目付费（保留部分）237,60022.5%限于未纳入DRG/DIP的罕见病、新技术、高值耗材临时准入等情形，实行前置审核总额预算管理（药店）64,2006.1%对连锁药店集团实行年度总额预算，单店次均费用增幅控制在5%以内其他（含异地就医直接结算）96,9009.1%异地就医直接结算率目标达92%，跨省结算基金预付机制优化2.3基金结余与风险准备年度基金结余：总收入128.65亿元－总支出124.92亿元＝3.73亿元，结余率2.90%；累计结余水平：截至2025年底统筹基金累计结余为42.18亿元，2026年末预计达45.91亿元，可支付月数稳定在11.2个月（高于国家警戒线9个月）；风险调剂金：从当期统筹基金收入中提取28,000万元，纳入市级风险调剂池，专项用于应对突发公共卫生事件、重大政策调整导致的超常支出或个别统筹区基金穿底风险；应急周转金：设立6,100万元应急资金，由医保办会同财政部门联合审批启用，用于保障定点医药机构阶段性回款困难、集采药品耗材供应中断等紧急情形下的基金垫付。三、重点任务与实施路径3.1深化医保支付方式改革，提升基金价值购买效能3.1.1全面做实DRG/DIP付费扩面提质：2026年1月起，全市所有二级及以上定点医疗机构（共86家）全面实施DRG付费；三级中医医院同步开展DIP付费模拟运行，并于2026年7月正式切换；将符合条件的一级医院及专科医院纳入DRG/DIP付费范围，覆盖率达98%以上。分组优化：基于2025年全量病例数据，联合临床专家、编码专家、统计师团队，完成本地化DRG分组器V4.2版迭代升级，新增“肿瘤靶向治疗”“CAR-T细胞疗法”“微创介入手术”等28个临床关注度高、费用差异大的细分组别；DIP病种库动态扩容至12,640个核心病种+3,280个综合病种。权重校准：每季度组织专家对CMI值异常波动＞±8%的病组进行权重复核，重点调高儿科、重症医学、传染病、精神心理等低权重、高成本、社会效益显著病组的相对权重系数（RW），确保资源投入与临床价值匹配。结余留用与超支分担：严格执行“结余留用、合理超支分担”机制，年度清算时，对实际费用低于DRG/DIP付费标准10%以内的结余部分，按80%比例返还医疗机构；超支部分，医保基金承担不超过30%，其余由医疗机构自行消化；建立“负面清单”，对分解住院、低标入院、高套分组、推诿重患等行为，取消当期结余留用资格并启动核查。3.1.2推广多元复合式支付方式基层人头付费深化：在现有12个试点区基础上，2026年实现全市所有基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心、站及乡镇卫生院、村卫生室）门诊统筹按人头付费全覆盖。人头付费标准按签约居民年龄、健康状况、慢性病患病率等维度设定差异化基准（如：65岁以上老年人基准为320元/人·年，高血压患者上浮15%，糖尿病上浮18%），年度内人头费用总额增长控制在6.5%以内。中医优势病种按疗效价值付费试点：遴选膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎等6个中医优势病种，在5家三级中医院开展按疗效价值付费试点。设定明确的临床疗效终点指标（如：VAS疼痛评分降低≥40%、ODI功能障碍指数改善≥30%、6个月内复发率＜15%），达标即按病种付费标准100%支付，未达标按70%支付，引导中医药特色优势发挥。长期护理费用保障机制建设：配合本市长期护理保险制度全面实施，医保办牵头制定《医保基金支持长期护理服务衔接操作细则》，明确失能等级评估结果互认、护理服务项目与医保支付目录对接、居家上门护理费用按床日打包支付（标准：280元/床日）等规则，2026年预计覆盖重度失能人员1.2万人，基金支出1.1亿元。3.2强化基金全过程监管，筑牢安全运行防线3.2.1完善智能监控体系系统升级：2026年6月底前完成医保智能监控系统（二期）上线，集成AI图像识别（识别处方笺、检查报告单真伪）、NLP自然语言处理（解析电子病历主诉、诊断、处置记录）、知识图谱推理（自动识别诊疗逻辑矛盾）三大能力，规则库由现行2,100条扩充至3,800条，覆盖95%以上高频违规场景。实时拦截：对单次费用超5万元、同一患者7日内重复开具同类抗生素、同一科室日均输液人次超阈值等12类高风险行为，实行事中实时拦截与弹窗警示，拦截准确率目标达92%以上。大数据筛查：依托医保大数据中心，每月开展“虚假住院”“挂床住院”“虚记费用”“串换项目”四类专项整治模型分析，生成高风险机构与医师名单，推送至稽核部门开展靶向检查。3.2.2健全常态化监督检查机制飞行检查全覆盖：全年组织不少于4轮市级飞行检查，覆盖所有三级医院及上年度基金支出排名前30位的二级医院；检查内容延伸至病历书写规范性、耗材进销存台账真实性、检验检查结果互认执行情况。交叉互查制度化：组织各区县医保部门组建6个交叉检查组，每季度开展1次异地互查，重点核查基层医疗机构门诊统筹、药店购药监管盲区，检查结果纳入年度绩效考核。举报奖励精准化：修订《医保基金使用违法违规行为举报奖励办法》，提高对查实欺诈骗保线索的奖励标准（最高30万元），优化线索受理—核查—反馈—兑奖全流程时限（承诺5个工作日内初审、30个工作日内办结），2026年举报线索查实率目标不低于85%。3.2.3深化信用体系建设机构信用评级：依据《定点医药机构医保信用评价指标体系（2026版）》，从履约能力、基金使用、服务质量、社会评价四大维度，对全市定点医药机构开展年度信用评级（A、B、C、D四级），评级结果与总额预算分配、保证金返还、检查频次直接挂钩。医师药师积分管理：将医保医师、药师全部纳入积分管理系统，对违规开具大处方、超量用药、串换项目等行为实行扣分制（单次最高扣12分），年度累计扣分达12分者暂停医保服务资格6个月，扣满24分者取消资格。信用信息共享：推动医保信用信息与卫生健康、市场监管、公安、法院等部门信用平台互联互通，对列入严重失信名单的机构及个人，依法实施联合惩戒。3.3优化医药服务供给，促进基金可持续发展3.3.1深化药品耗材集中带量采购成果落地品种扩围：确保国家组织第七至九批药品集采、心脏支架、人工关节、骨科脊柱、种植牙、胰岛素等耗材集采中选结果100%落地执行；牵头组织省级联盟集采，新增抗肿瘤药、罕见病药、儿童用药等120个品种。供应保障：建立中选产品供应监测周报制度，对配送及时率＜95%、医疗机构采购完成率＜90%的企业约谈并启动备选机制；设立集采药品耗材供应保障应急储备库，储备30天用量。基金预付与结余留用：继续落实医保基金预付政策，对集采中选药品耗材预付比例不低于30%；对因集采降价产生的医保基金结余，按50%比例返还医疗机构，专项用于医务人员薪酬制度改革与学科建设。3.3.2推动“药、检、护”服务下沉基层基层药品保障：2026年6月底前，实现全市基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物目录品种数占比≥90%，高血压、糖尿病等“两病”常用药配备率100%；建立基层短缺药品快速响应机制，48小时内完成调拨。检查检验结果互认：全面推行区域内二级及以上医院检查检验结果互认，制定《互认项目清单（2026年版）》（含120项检验、85项影像、35项病理项目），互认率目标达95%以上；对互认后重复检查检验费用，医保基金不予支付。家庭医生签约服务赋能：将家庭医生签约服务费中不低于60%的部分，与签约居民门诊统筹基金使用绩效（如：签约居民住院率下降幅度、慢病规范管理率、基层首诊率）挂钩，2026年签约居民基层就诊率目标达75%。3.3.3加快智慧医保服务体系建设移动支付全覆盖：2026年底前，全市定点医药机构100%接入医保移动支付，支持微信、支付宝、银联云闪付及医保电子凭证扫码支付，移动支付结算占比目标达65%。“医保码”场景拓展：深化医保电子凭证应用，在挂号、就诊、检查、取药、结算、查询等环节全面替代实体卡；拓展至商保快赔、工伤认定、生育津贴申领等跨部门服务场景。适老化服务升级：所有医保服务窗口、自助终端、线上平台均设置“长者模式”，提供大字体、语音导航、人工帮办；保留现金支付通道，杜绝“数字鸿沟”。四、组织保障与责任分工4.1组织领导成立2026年医保基金使用计划实施领导小组，由市医疗保障局局长任组长，分管副局长任副组长，成员包括基金监管科、医药服务管理科、待遇保障科、规划财务与法规科、信息中心、医保中心主要负责人。领导小组下设办公室（设在规划财务与法规科），负责计划的日常协调、进度督办、问题会商与效果评估。4.2职责分工责任主体主要职责关键任务节点医保办（统筹协调）牵头制定、发布、解释本计划；统筹基金预算编制与执行监督；组织跨部门协同；开展年度绩效评估与通报每季度召开基金运行分析会；2026年12月15日前完成年度执行情况总结报告基金监管科组织开展智能监控、飞行检查、举报核查、信用评价；查处违法违规行为；指导区县监管工作每月发布风险预警通报；全年完成飞行检查覆盖率达100%；信用评级结果于2026年12月10日前公示医药服务管理科推进支付方式改革；组织药品耗材集采落地；制定医疗服务项目价格政策；管理定点医药机构协议2026年1月1日起全面实施DRG/DIP；7月完成中医优势病种试点中期评估；12月前完成新项目价格审核不少于200项待遇保障科维护医保待遇清单；优化门诊共济、大病保险、异地就医等政策；管理医保关系转移接续2026年3月前出台《职工门诊共济保障实施细则（修订版）》；异地就医直接结算率季度通报规划财务与法规科基金预算编制与执行分析；财务核算与决算；基金运行风险监测；政策法规合法性审查每月5日前完成上月基金运行快报；每季度发布《基金精算预警报告》；12月20日前完成年度决算草案信息中心医保信息系统运维与安全保障；智能监控系统升级；数据治理与共享；技术支持与培训6月30日前完成智能监控系统二期上线；全年系统可用率≥99.99%；组织业务培训不少于12场医保中心（经办机构）基金收缴、待遇审核、费用结算、协议管理、窗口服务；落实各项支付政策；服务参保群众与医药机构2026年12月25日前完成全年费用清算；群众满意度调查得分≥96分；投诉办结率100%定点医药机构严格执行医保政策与服务协议；规范诊疗行为与收费；配合监管检查；提升服务质量与效率签订《2026年度医保服务协议》；按月报送DRG/DIP分组数据；自查自纠问题整改率100%4.3资源保障资金保障：本计划所需信息化建设、智能监控、飞行检查、宣传培训等经费，统一纳入医保基金预算管理，由基金监管支出科目列支，专款专用，接受财政与审计监督。人才保障：2026年面向社会公开招聘医保基金监管、病案编码、临床医学、信息技术等专业人才不少于15名；组织全市医保系统干部、定点机构管理人员、医保医师药师开展专题培训不少于2000人次。技术保障：与国家医保信息平台保持实时对接；引入第三方精算机构开展季度基金精算；委托高校及研究机构开展“医保基金可持续性影响因素”专项课题研究。五、监测评估与动态调整5.1监测指标体系建立涵盖“基金安全、运行效率、群众受益、机构发展”四个维度的28项核心监测指标，实行月度监测、季度分析、年度评估：维度核心指标（示例）目标值数据来源基金安全基金当期结余率2.90%财务系统基金累计可支付月数≥11个月财务系统欺诈骗保案件查实率≥85%监管系统运行效率DRG/DIP付费覆盖率≥98%结算系统次均住院费用增长率≤5.5%结算系统门诊次均费用增长率≤4.0%结算系统群众受益参保群众住院费用实际报销比例（职工）≥78%结算系统参保群众住院费用实际报销比例（居民）≥72%结算系统异地就医直接结算率≥92%结算系统群众满意度（第三方调查）≥96分调查报告机构发展医疗机构CMI值同比增长率≥3.2%病案系统基层医疗卫生