EAU泌尿系结石诊疗指南（第二部分）

EAU泌尿系结石诊疗指南（第二部分）

6.取石的适应症

先前陈述的结石的大小、位置和形状都是影响和决定是否取石的因素

（表14）。同时启行排石的可能性必须被评估。对于结石直径“mm的

患者来说，自行排石的可能性高达80%，而对于结石直径27mm的患者

来说,自行排石的可能性却相当低口-4］。

总体来说，不同部位的输尿管结石自行排除的机率如下：

•上段输尿管结石：25%。

•中段输尿管结石：45%。

•下段输尿管结石：70%。

取石适合于结石直径超过6-7mm的患者，研究显示,无症状肾结

石患者迟早需要临床处理［］

5o

临床观察显示，肾盏小结石（＜6~7mm）亦能够引起较严重的疼痛

和不适［6-12］。因此，这类结石应该尽量通过微创的的技术进行治疗。肾

盏颈部狭窄可能需要进行扩张治疗。

6.1参考文献（略）

7,肾结石的取石

7.1体外冲击波碎石术（ESWL）

ESWL技术在世界范围内已经应用了20年,随着碎石技术的发展,

适应症、治疗原则的修改，ESWL并发症的类型和发生率已经发生了明显

的改变。现代的碎石机体积更小，而且大多数碎石机不仅可以做ESWL治

疗，还可以做与ESWL相关的诊断和辅助工作。所有这些因素使其碎石

效率与最初的碎石机一致或有所提高，但是成本却较前降低且其功能更加

多元化。当引进了冲击波碎石技术后，取石的适应症发生了变化。目前，

ESWL治疗的禁忌症是孕妇、严重的骨骼畸形，过度肥胖和主动脉和/或

肾动脉瘤[L2]o此外，ESWL不适用于未控制的凝血障碍或尿路感染的

患者。而安装人工起搏器不再列为禁忌症。

不断积累的经验告诉我们：ESWL的治疗成功率与结石的大小（体积）

直接相关，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。因此，经过总结我

们建议：对于大的结石选择经皮肾镜的方法更为恰当（见下）。除了结石

的大小外，结石的位置和化学成分也是影响治疗效果的决定性因素。近年

来，众多的学者都在从事这方面的研究

通常情况下，ESWL的碎石效果很好。当我们应用ESWL对大结石

进行治疗时，我们关心的是碎石残留情况和是否需要重复治疗。新近研发

的碎石机较DornierHM3碎石机焦点小，使得重复治疗变得更为重要。

如果需要重复治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制，以避免损伤

肾脏组织和引起出血的并发症（见下）。

推荐ESWL的治疗次数不要超过3〜5次（具体情况依据所使用的

碎石机），否则，经皮肾镜是更为合理的选择。对于感染性结石和菌尿的

患者，ESWL之前必须抗感染治疗,并且持续到ESWL结束4天以后。

对于ESWL治疗的间隔周期目前尚无定论。但是，应用液电碎石术和电

磁碎石术的间隔周期应长于压电碎石术。此外，ESWL治疗过程中出现肾

损伤的危险主要源于直接针对肾内结石的治疗"旦对于输尿管结石而言,

较短的EWSL治疗间隔时间是可以接受的，临床治疗经验支持这一观点。

ESWL治疗间隔时间应该由所用冲击波的能量高低及冲击次数决定。

由于目前使用的碎石机品种多样，因次指南无法确定一个标准的ESWL

治疗间隔时间。但是，肾组织挫伤修复所需要的时间大致在2周（13天）

左右［13］。因此,连续两次运用ESWL治疗肾结石的间隔时间应在10~

14天。

对每次ESWL治疗时冲击波所用的极量目前还没有一致的意见，这

取决于所用碎石机的类型和冲击波的能量。

解剖异常是影响ESWL治疗效果的一个因素,由于肾脏集合系统的

畸形影响尿液排泄过程，故可能是结石形成的原因之一。同时该畸形也对

结石碎片的排出产生影响。对于这类患者,辅助的排石治疗措施是相当必

要的。一项研究显示，此类患者中只有50%的患者在三个月的随访期中

未出现结石的复发［14］。马蹄肾患者的结石发病率约20%,这类患者的

J管[54,55],当尿液在双J管内及其周围排出时，结石颗粒也可以沿着

双J管被顺利的排出体外。同时双J管也可减少输尿管的收缩从而预防

梗阻。有时因双J管不利于脓液和黏液的排出也可引起梗阻性肾盂肾炎。

如果发热持续数天，即使是超声波检查未能提示任何肾脏集合系统扩张的

征象也要插入经皮肾造屡管引流。

以下因素对ESWL治疗的成功起着关键性的作用：

•结石所在位置（肾盂或肾盏）

•结石的大小

•对侧肾的状态：对侧肾切除或无功能肾

•结石的化学组成及硬度[53]

7.1.2.1结石所在位置

通常认为肾下盏结石较其他位置的肾内结石更难清除，肾上极的结石

则易被清除。

自ESWL应用于结石治疗领域以来，针对肾下盏结石的最佳治疗方

法一直存在争议。这是个非常重要的问题，因为大多数的肾结石都位于肾

下盏。此外，大多数残留肾结石碎片也停留在肾下盏。这些结石碎片可以

是原发结石在该部位的崩解，也可以是从肾脏的其他部位游走而来。尽管

结石碎片易于在肾下盏聚集可能与重力作用有关，但肾下盏更易发生结石

的具体原因尚不清楚。

经ESWL治疗的患者中，多达35%的患者因结石碎片位于肾下盏

而未能被完全清除。学者们试图从几何学的角度观察肾下盏的解剖结构来

解释结石碎片不易清除的原因并预测ESWL的治疗效果。

通过测量肾盂漏斗部的角度、长度及宽度，许多学者认为肾盂漏斗部

的角度呈锐角［59-63］、漏斗部长度较长［59,63］和（或）漏斗部宽度较

窄［56-61,63］不利于结石碎片的清除；但是也有研究表明肾盂漏斗部的

几何因素对结石碎片的清除无影响［64-69］;甚至有报道认为，肾盂漏斗

部角度在70度以下者较70度以上者更有利于结石碎片的清除［68］。在

缺乏几何学解释方法的情况下，结石大小即成为了结石是否易于清除的关

键因素［64,66,67,69］。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不同治

疗方法进行随机前瞻性观察研究［66］及多变量分析［64］后得出的。另外,

对肾盏的生理学知之甚少也使结石大小成为预测结石是否易于清除的关

键因素。有学者认为经皮肾镜取石术（PNL）结石清除效果较好,特别是

对于大结石效果更佳。但是PNL这一治疗手段的难以控制性和死亡率也

需要仔细权衡。尽管ESWL进行结石治疗时结石碎片的清除率不高，但

对于直径在20mm（表面积约300mm2）以下的结石仍为推荐性的治疗

手段。值得一提的是，早期一项对经皮肾镜取石术的研究表明，该治疗方

法并不利于结石碎片的清除［63,69］。

尽管呈锐角的肾盂漏斗部、较长的肾盏颈部或较窄的肾盏都无疑会影

响结石碎片的清除，但结果并非如此，同时也没有有力的证据证明这些因

素可以用来预测的治疗效果

ESWL[69]O

7.1.2.2结石的大小

虽然随着结石体积的增大，碎石过程中产生的问题也就会越来越多。

但对于ESWL治疗结石的最适体积目前尚无定论。目前大多数学者认为

ESWL进行碎石治疗的结石大小不应超过20mm，但在一些治疗中心也

有ESWL成功治疗更大结石的报道。

由于小于20mm(300mm2)的结石ESWL治疗后同样存在残石问

题,而大结石有时经一次ESWL治疗即告成功,所以很难就如何治疗肾

结石制定一个明确的指南。在本指南中，我们推荐采用ESWL治疗的结

石上限为对于小于该标准的结石，应作为

20mm(300mm2)eESWL

首选治疗手段；对于大于该标准的结石，则应该考虑行PNL治疗。但是

如果能够明确适应信口禁忌症,也可考虑行ESWL治疗。

单用ESWL进行碎石治疗的结石大小上限为40x30mm

(940mm2)。小于此限的结石经单独ESWL治疗三个月后的碎石成功

率(以结石完全清除或残留结石自发排出为标准)可达86%,而大于此

限的结石则仅仅只有43%。

对于大于40x30mm的结石可联合应用ESWL和PNL治疗(三

明治疗法)，其碎石成功率为71%-96%,且病死率和并发症发生率都是

可以接受的。PNL进行碎石治疗后再行ESWL治疗似乎比ESWL进行

碎石治疗后再行PNL治疗更为有效。由于这些碎石方法的采用，开放取

石手术这一创伤性的治疗手段应用的越来越少［55,56］。

然而，与单独采用ESWL治疗结石相比，联合采用ESWL和PNL

或单独采用PNL治疗结石的并发症发生率仍较高。对孤独肾的患者，即

使结石大小超过40x30mm还是应首先考虑行单独的ESWL治疗

［5刀。

7.1.2.3结石的成分与硬度

对钙结石或磷酸镁筱结石单独行ESWL治疗可获得较满意疗效，且

并发症发生率较低［58］。采用ESWL治疗泌尿系结石的患者中约有1%

的患者为胱氨酸结石，这些患者中有76%的患者其结石都大于25mm

（所有结石患者中只有29%的患者结石大小超过25mm）;相比其他

类型的结石，66%以上的巨大胱氨酸结石患者需接受多次ESWL治疗才

能达到满意的效果［70］。单行ESWL碎石治疗只对肾盂内小于1cm的

结石有满意疗效。

对其他胱氨酸结石，采用PNL或者PNL联合ESWL治疗结石能

达到比多次行ESWL治疗更好的碎石效果［70,71］。有必要指出，胱氨

酸结石在形态上有光滑型和粗糙型两种，粗糙型的胱氨酸结石较光滑型的

胱氨酸结石更易被冲击波击碎［72］。结石的成分组成对结石的崩解及随后

结石碎片的排出都是至关重要的。尿酸和二水草酸钙结石较一水草酸钙和

胱氨酸结石更易裂解。这两组结石的ESWL碎石成功率分别为38-81%

和60〜63%[8]。有报道表明,直径小于15mm的胱氨酸结石采用

ESWL治疗的成功率约为71%,而直径超过20mm的结石其治疗成功

率仅为因此，目前不主张单独采用治疗直径在

40%[9]oESWL15mm

以上的结石。

7.1.2.4参考文献（略）

7.2肾结石经皮肾碎石术

虽然大多数泌尿系结石都能通过经皮肾手术取出，但是如果患者可以采

用ESWL,而且PNL的预期治疗效果又比ESWL差，那么在这些病例

中，使用PNL就必须更加慎重。虽然PNL是一种微创手术，但它仍然

是一种外科手术操作，所以在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者的

解剖结构进行仔细评估，以避免并发症的发生。

术前可行KUB、IVP或泌尿系CT检查来设计穿刺路径,同时这些检

查的结果也可以帮助医生判断结石是否对ESWL治疗反应不佳（如结石

成分为胱氨酸，草酸钙，一水草酸钙，磷酸氢钙的结石），或结石碎片是

否不易排出（如巨大结石，肾盏憩室）。术前的肾脏和周围脏器的超声检

杳也可以用来确定术前最佳穿刺部位、明确结石在肾脏的位置（腹侧或背

侧），以及确认肾脏毗邻脏器（如脾脏、肝脏、大肠、胸膜、肺）是否不

在穿刺路径上

[1,2]9

通过预先放置一个气囊输尿管导管扩张肾脏集合系统，并使之显影，可

以使经皮肾穿刺更为容易，而且这个导管也可以防止结石碎片掉进输尿管。

经皮肾穿刺可以在B超及X线的引导下,或在双平面的X线透视下进

行。超声的应用能够更加容易地辨认肾脏周围脏器，从而降低穿刺时损伤

周围脏器的危险。如果患者存在有解剖学上的变异，也可以考虑在CT的

引导下进行经皮肾穿刺［3］。

最常用的穿刺点位于肾下极的背侧肾盏。损伤最小的穿刺路径是，穿刺

点位于目标肾盏的长轴在皮肤上的投射点，并由此穿刺点沿着肾乳头的方

向进行穿刺。此处没有大的血管，能尽可能的减少出血。这也是最安全的

穿刺点，因为它利用肾漏斗部作为一个通道，直达肾盂。

肾穿刺通道可以用Amplatz肾扩张器、球囊扩张器或金属扩张器扩张,

但具体使用哪种扩张器，必须根据医师的经验、当时所具备的器械条件及

治疗费用来决定。标准肾镜的镜鞘的直径为24F〜30F,有种被称做〃微

创经皮肾镜术”的镜鞘直径只有12F〜20F。由于这种微创肾镜的镜鞘直

径较小，所以因扩张通道引起的并发症（如出血或肾损伤）的几率也较小。

但是治疗时间会随着结石直径的增大而增加，这就是为什么只有直径小于

的结石患者才考虑选用这种治疗方法［］虽然微创肾镜在成人的

20mm4o

应用价值还未得到肯定，但该方法已经成为儿童经皮肾取石治疗的选择之

-［5-刀。

结石不仅能被直接取出，而且能够通过超声、液电、激光或气压弹道击

碎后排出。通过不断的抽吸、摘除小碎片，可以减少残留结石的数目.经

皮肾取石术后，最好于肾造屡通道留置肾盂引流管以填塞穿刺通道，引流

肾脏集合系统。然而对于某些患者，经皮肾取石术后也可不行肾造屡管引

流［］

7o

7.2.1并发症

主要的并发症是损伤周围脏器，这可以通过在超声引导下穿刺来避免。

出血也可以通过如前所述的利用解剖结构定向穿刺来避免。败血症和〃经

尿道手术综合征〃是由于手术过程中技术操作的问题引起肾集合系统压力

过高所致，它可以通过恒压水泵或一个Amplatz鞘［1,8］避免。如果术

中出血较多，则需停止操作，并放置肾盂引流管，择期行二期手术。当肾

盂引流管夹闭几小时后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的

出血一般是由于动脉损伤所致，需行血管造影进行超选择性栓塞。

与开放手术一样，经皮肾手术也存在不同程度的难点。难点之一为由于

肾脏解剖结构异常导致医生只能在有限的空间进行最初的穿刺、扩张及碎

石操作。例如：结石在憩室内或者结石完全填满了目标肾盏。这种情况下

只有那些有经验的外科医生才能完成经皮肾手术操作。

7.2.2参考文献（略）

7.3鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性

鹿角形结石的大小、成分、在集合系统中的分布以及它们对肾脏解剖结

构和功能的影响，在不同的个体之间差异明显。应用单一或联合治疗方法

治疗鹿角形结石时，现在还没有一种普遍可以接受的分类系统可对治疗的

成功率和并发症的发生率作出准确评估。因此，所有的碎石方法，包括

ESWL、PNL、开放手术、部分或全肾切除术都可以被作为治疗的一种手

段［l］o如果总肾功能降低，或双侧肾结石，那么必须尽最大可能挽救肾

功能。

7.3.1ESWL

分阶段ESWL碎石，并在输尿管中放置双J管，通常适用于集合系统

没有扩张且结石体积较小的患者［2］o

7.3.2经皮肾镜取石术（PNL）

经皮肾镜取石术（PNL）通常用于治疗那些结石体积较大以至于充满并

堵塞整个集合系统或者结石的大部分位于肾盂及穿刺肾盏的患者。这类患

者结石的特点为位于中央的结石体积较大。这种患者需要采用两个或更多

的经皮通道（遵循前述的原则来构建经皮通道）［3］。尽管多个通道的PNL

仅仅是轻度增加了患者的死亡率，但是我们可以通过采用软性肾镜减少对

多个经皮通道的需要［4］o

7.3.3ESWL联合PNL

如果想联合应用ESWL和PNL治疗,那么治疗过程中的每一步都必

须是成功的。这种联合治疗的指针为，鹿角形结石的中央部分位于穿刺肾

盏和肾盂内以及有一个或两个鹿角形结石分支延伸进入中组肾盏或上组

肾盏、且不伴有这些肾盏的扩张。如果鹿角形结石的大部分延伸进入肾盏,

并且堵塞了集合系统，那么就不适合应用这种联合治疗。

7.3.4经皮肾手术与ESWL的比较

PNL和ESWL两种治疗方法的关系是相互补充，并非相互影响。PNL

也被用来治疗那些ESWL治疗效果不佳的所谓的〃简单病例〃。肾盂内

结石直径大于2cm,或未造成肾脏集合系统梗阻及扩张的上组及中组肾

盏内的结石，通常被认为是ESWL治疗的指征。

不同研究表明，ESWL碎石治疗后下组肾盏结石碎片的清除率不尽相

同，但是总体说来结石碎片的清除效果都比较差，结石清除率在37%到

之间（见），而的结石清除率则高达因

67%7.1.2.1PNL97%[4-11]0

此，经皮肾碎石术可能更为合适，尤其是对于那些存在低位肾盏梗阻，或

者结石体积很大的患者（即结石的直径大于20mm或结石的表面积大于

300mm2）。大量研究提出了直径为10~20mm（表面积70~300mm2）、

位于肾下极结石的清除率的问题，也尝试通过分析下组肾盏的立体解剖结

构来预测碎石效果。目前，测量肾盂漏斗部的角度和肾盏长度及宽度（见

7.1.2.1）的方法是否具有实用性还没有统一的意见。虽然下组肾盏结石的

最佳治疗方案仍然存在争议，但是目前可以肯定的是，虽然PNL有着更

高的初期结石有效清除率，但是会引起较ESWL更多的术后并发症。

7.3.5参考文献（略）

7.4肾结石开放手术取石

在过去15~20年里，随着体外冲击波碎石术（ESWL）和腔内泌尿外

科技术（输尿管镜URS和经皮肾镜取石术PNL）的发展，开放手术取石

的适应证明显减少。多中心研究认为，需要外科治疗的泌尿系结石中仅

1〜5.4%的病例选择开放性手术治疗［1-5］。但在某些情况下，开放手术

取石仍是必要的，因为这些患者的结石在肾脏中的位置非常棘手。这就需

要泌尿科医生具有肾脏切开取石术及输尿管切开取石术这些开放性手术

的技术及经验。然而，当泌尿系结石有较多外科治疗方案供选择时，对于

特殊的病例是否采用开放性手术治疗以及何时采用开放性手术治疗就不

可避免的存在争议。因此，在总结微创治疗经验及微创治疗手段技术局限

性的基础上，有必'要制定一个开放性手术取石的治疗原则。

一旦发现结石的大部分位于肾盏，特别是造成肾盏梗阻，以至于需行多

通道经皮肾镜碎石术，或者需要多次进行ESWL治疗才有可能彻底清除

结石，此时应该首选开放性手术治疗。目前许多医院开放手术取石的经验

很少，因此应该将此类患者送往能够进行扩大的肾盂肾盏切开取石术［6］、

非萎缩性肾切开取石术复杂的放射状肾切开术［11,12］和低温下

肾脏手术的医院进行治疗。最近该领域又有了新的进展，利用体内B超

扫描和多普勒超声确定结石或者扩张肾盏周围的无血管肾实质区，在此区

域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角形结石能够减少肾脏功

能的损害［13,14］。

7.4.1开放性手术适应证

开放性手术取石的适应证包括：

复杂性结石

ESWL和/或PNL治疗失败者或输尿管镜治疗失败者

肾内解剖异常：肾盂漏斗部狭窄，结石位于肾盏憩室（特别是在肾盏

前侧），肾盂输尿管连接部梗阻、狭窄

病态肥胖症

骨骼畸形，骸部及双腿挛缩及固定性畸形

合并内科疾病

需进行其他开放性手术

肾下极已无功能（肾部分切除术），无功能肾（肾切除术）

患者可能需要多次PNL治疗而无法达到微创要求

移植肾的肾结石存在损伤邻近肠道的危险

异位肾肾结石行经皮穿刺或ESWL治疗困难或不可能者

对巨大的膀胱结石行膀胱切开取石术

对于儿童，较大结石的手术取石操作简单且仅需一次麻醉

7.4.2手术操作

可采用的手术操作包括：

单纯的或扩大的肾盂切开取石术

肾盂切开取石术

非萎缩性肾切开取石术

输尿管切开取石术

放射性肾实质切开取石术

肾盂成形术

肾部分切除术和肾切除术

取石后行输尿管再植-输尿管肾盂吻合术

多中心研究表明，与微创治疗手段相比，开放手术取石的优势在于具有

较高的结石清除率。但是目前尚缺乏两种治疗方法的对比研究资料。

最近有研究报道，复杂性结石采用开放性手术取石者约占55%,微创

治疗失败后采用开放性手术取石者约占29%,解剖异常采用开放性手术

取石者约占24%，病态肥胖症采用开放性手术取石者约占10%，合并内

科疾病需采用开放性手术取石者约占7%[5]O另一研究报道,799例肾

结石患者中有25例采用了开放性手术治疗，在行开放手术治疗的患者中

大结石合并解剖畸形从而导致内窥镜插入困港者占31%,需同时行其他

开放性手术者占24%，既往腔内治疗失败而进行开放手术治疗者为17%

[15]。新加坡的研究报道，2651例结石患者中需进行开放手术治疗的患

者仅占2%[16]O

腹腔镜手术取石也是一种选择方案，特别适用于位于腹侧肾盏憩室的结

石口刀。

7.5药物溶石

对结石和结石碎片的药物溶石是ESWL、PNL、URS和开放性手术取

石后有效的辅助治疗措施，这有助于术后完全清除结石碎片及残留结石。

对于部分或完全性的感染性鹿角形结石患者,ESWL与药物溶石相结合是

侵袭程度最低的微创治疗措施。口服溶石药物对于尿酸结石的治疗也是一

个不错的选择。此章节对溶石药物做一总结。

对于经皮行介入溶石治疗的患者至少应保留2个肾造瘦导管，这样能

保证在灌注溶石药物的过程中溶石药物不会流入膀胱，并能降低肾内压激

增的危险。对于较大结石，溶石过程中可置入双J管以保护输尿管［L2］。

7.5.1感染性结石

由磷酸镁胺和碳酸盐组成的结石能被10%的溶肾石酸素溶液（pH值

为3.5〜4的酸性溶液）所溶解。另一种有用的试剂是Sub/s溶液。

在配合使用适当抗生素的前提下可以将溶石药物由一支肾造屡管灌入再

由另一肾造屡管流出。行ESWL碎石治疗后结石的表面积及结石碎屑都

会增加。溶石治疗所需时间由结石大小决定。但是对于鹿角形结石而言,

溶石药物结合ESWL达到完全溶石效果所需要的时间则长达数周。这种

治疗方法的优点在于不需麻醉，因此适用于某些高危患者或者不能实行麻

醉、不能耐受手术的患者［3-13］。需要指出的是结石患者在使用溶肾石酸

素溶液和Sub/s溶液过程中存在一定的生命危险（心脏骤停）。这种

药物必须在手术所致的肾输尿管损伤修复后才能使用（术后不能立即使

用）。

7.5.2磷酸氢钙结石

磷酸氢钙结石也能在上述提到的酸性溶液（7.5.1）中溶解。经过其他

取石治疗后的残存的磷酸氢钙结石碎片可以考虑应用此种溶石方法。因为

磷酸氢钙结石具有较高的复发率，所以此种治疗手段具有较高的治疗价值。

7.5.3胱氨酸结石

胱氨酸结石能在碱性环境中溶解，因此，可以采用0.3或0.6mol/L

氨基丁三醇溶液（THAM）进行溶石治疗。此溶液的pH值为8.5~9.0。

另一种溶液是乙酰半胱氨酸。这两种溶液可以联合使用。经皮行介入溶石

治疗配合其他碎石治疗手段能够达到满意的结石清除效果［14-18］。

7.5.4尿酸结石

高浓度尿酸盐和低pH值是促进尿酸结石形成的重要因素。对于这类

结石可以通过灌注THAM溶液行经皮介入溶石治疗,但是口服溶石药物

为更好的选择。此方法包括口服别瞟吟醇降低尿酸盐浓度、增加液体摄入

及碱化尿液［19-21］O

7.5.5草酸钙和尿酸镀结石

目前对于草酸钙和尿酸镀结石尚无有效的溶石药物[22]O感染性结石

中草酸钙的存在能显著的降低结石在溶肾石酸素溶液中的可溶性[6]o

7.5.6参考文献（略）

7.6肾结石治疗方法的介绍

在肾结石诸多治疗方式的选择上，需要权衡各种治疗方法的利弊才能找

到一种最适合的治疗方法。目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术

（ESWL）、经皮肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、以及后腹腔镜手术

取石术及开放手术。上述这些治疗方法都是可以选择的，但是根据结石在

肾脏内的具体位置，我们应该选择最微创和最低并发症发生率的治疗方式。

20多年来，随着微创手术成功治疗肾结石的经验积累，现在开放性手

术仅适用于一些特殊病例，主要是那些需要解剖重建的结石患者。尽管后

腹腔镜手术取石术在一些外科重建手术中具有一定的优势，但目前尚不能

成为治疗肾结石的标准治疗手段。

对于直径420mm或表面积4300mm2的小结石，ESWL由于其无创、

低并发症、无需局麻或全麻的优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗

方法。而对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但采用PNL

能更快更有效的碎石。但是需要特别强调的是，在进行PNL时，肾盏内

结石的完全清除需要术者具有相当的专业技术和经验。

对于巨大肾结石是采用ESWL还是采用PNL一直存在着争论。采用

ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，但

是需要注意的是，除非采取了彻底防止结石残留的精确措施，PNL这一结

石治疗方式仍不可避免的会发生结石碎片残留。

尽管残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实

是相当低的。有必要对有结石碎片残留的患者进行跟踪随访的另一原因是

尿石症具有遗传特征，本身就有复发的可能。

经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结

石复发的危险。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。

对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶

石治疗可提高溶石速度，因而适于较大的尿酸结石患者。

8.输尿管结石的处理方式

8.1应用ESWL处理输尿管结石

早期人们对ESWL处理输尿管结石持怀疑态度，但是随着这项技术的

广泛应用及治疗经验的积累，人们发现ESWL对输尿管结石的清除是非

常有效的。已有研究表明，应用ESWL技术可以在不进行局部或全身麻

醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率都很低。但是,

应用ESWL治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次

数。对于复杂的结石病例，联合应用ESWL和微创辅助治疗方式（如应

用支架管或输尿管导管）能获得更好疗效。不同文献报道的碎石成功率有

所不同，这与碎石机的类型，结石的大小和化学成分，结石被组织包裹的

程度以及震波碎石间隔时间的长度有关。另外一个重要的但是可能被忽略

的因素是操作者的经验及对治疗的信心。

输尿管结石可以选择输尿管导管或支架管通过结石或者留置输尿管导

管于结石下方行原位碎石处理，也可以将输尿管结石逆行推入肾脏后再行

碎石治疗（〃推入后碎石〃方案）。目前，在不需要辅助治疗的帮助下，

大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并且不需任何麻醉,

只需行镇痛和镇静处理即可。

20,000例输尿管结石患者中，有81%的患者结石被完全清除

[1-40],12%的患者需再次行碎石治疗，17%的患者需要联合辅助治疗,

26%的患者需要局部或全身麻醉。美国的一则报道显示，18,825名接受

ESWL治疗的输尿管结石患者中,84%的患者结石被完全清除,11%的

患者需要接受再次碎石治疗[41]。

不同部位输尿管结石处理的难易程度也不同，输尿管近端，中端，远端

结石在行ESWL治疗后的疗效总结如表17:

8.1.1参考文献（略）

为了避免输尿管结石不能被完全粉碎可以采用将结石推入肾脏后再行

处理的方法。与原位碎石的结石清除率相比逆行

62%-97%[1-10]z

碎石的结石清除率为。但是，需要指出的是逆行

73%~100%[5z1,9,11]

碎石的成功率与结石能否被推回肾脏有很大的关系，如果输尿管结石过大

或包裹很紧，则很难被推回到肾脏。

8.2.1支架处理

将输尿管导管通过结石或者放置在结石下方，这样在结石周围就可形成

一个扩大的充满液体的腔室。尽管有报道显示该治疗方案能够取得一定的

治疗效果，但是再次接受治疗的几率并没有明显降低输尿管

[3,8-14]e

插管对治疗大的和包裹很紧的输尿管结石可能会有一定的帮助，但是这一

假设未能被证实。放置支架的另一个原因是可以帮助对小的和透X线的

结石进行定位，也可以通过支架向肾脏集合系统注入造影剂来发现阴性结

石。

8.2.2参考文献（略）

8.3输尿管镜碎石

过去二十年输尿管镜碎石以令人瞩目的方式不断改变着输尿管结石的

治疗方案。今天，输尿管镜碎石在全球众多泌尿外科治疗中心已得到了广

泛的运用。然而，相对于体外冲击波碎石（ESWL）而言，输尿管镜碎石

仍属于一种创伤性的治疗手段，目前，直径1mm以上的输尿管结石是

否为输尿管镜碎石的适应症，仍存在争议。

近年来，各种新式输尿管镜(半硬式和软镜)以及碎石设备已经在临床

上逐渐得到运用。

8.3.1标准内窥镜技术

多年来，内窥镜基本操作技术已经得到较好规范［1,2］,如在术前预防

性使用抗生素使尿液无菌；术前拍摄定位片以确认结石位置；手术间常规

配备透视设备等。

脊髓麻醉或静脉镇静麻醉后,患者取截石位。先利用输尿管硬镜或软镜

行膀胱镜检，而后以安全导丝作为引导，导入输尿管镜。输尿管口扩张是

否需要，取决于输尿管镜的粗细以及输尿管管腔大小。输尿管硬镜(9.5~

11F)或半硬式输尿管镜(6.0〜8.5F)均可以在监视器的帮助下逆行插入

上尿路，而输尿管软镜则需要借助一个10-13F的鞘或通过接头导入一

根0.035英寸的安全导丝，在其引导下插入输尿管。

内窥镜碎石主要依赖各种不同碎石设备，如超声碎石、液电碎石、激光

碎石或气压弹道碎石等，将结石击碎成粉末或直径42mm的碎片。而对

于那些小结石以及直径45mm的碎片首选用套石篮或抓钳将其取出［3,

4］。

虽然使用活塞注射器或流量调节泵灌洗可以确保手术视野的清晰但是

较大的碎片或结石本身会在灌洗的过程中向上移动进入肾盂或肾盏，严重

时甚至会发生输尿管穿孔的情况。穿孔时使用安全导丝可防止假道形成。

手术碎石操作结束后是否放置支架也存在着争议［2］o这主要取决于输

尿管粘膜被结石或输尿管镜损伤的程度。输尿管口扩张或激光碎石后通常

需要在透视引导下放置单J或双J管，并保留一周左右。手术时间一般

10〜60分钟，但输尿管软镜手术时间较长。如果结石较坚硬，最好在手

术前数天先行输尿管插管［2］e术后2~12周内患者通常应行腹部平片、

超声或排泄性尿路造影检查进行复诊25］。

8.3.2麻醉

输尿管镜和碎石设备的不断改良，使得输尿管镜操作可以在静脉镇静麻

醉下施行,其成功率与常规麻醉方法相似（80〜97%）,并且特别适用于

女性的输尿管末端结石26,刀。

8.3.3各种不同碎石设备的评估

8.3.3.1输尿管镜

使用半硬式细输尿管镜具有诸多优势，例如：其管径较细的特点使超过

50%的患者避免行输尿管扩张，从而减少了相关并发症［8-10］;而且

6.0~7.5F的细输尿管镜更容易到达输尿管上段。

近年来人们已对输尿管软镜(7.0~7.5F)的使用进行了评估［1,2,

11-15］。超过75%的病例中，软镜可以在不需要扩张壁内段输尿管的情

况下顺利到达输尿管上段以及肾脏集合系统。但是软镜也会因为其的柔软

性而总是易于退回膀胱内，故而并不推荐治疗输尿管下段结石［］近

1,30

来新改艮的Storz半硬式输尿管镜，增强了最大偏向性，使其在输尿管手

术中体现出明显的优势［36-39］。

83.3.2碎石设备

在输尿管结石的治疗中，无论结石坚硬与否，激光碎石都是一种行之有

效的治疗方法［16］,而且它也是唯一可以适用于软镜的碎石设备［12,17,

］秋：铝铝石榴石(激光偏斜性最小，是输尿管

18o365umHo:YAG)

碎石的最佳选择。200um光纤虽然花费更高，但因为其具有损伤率低、

偏斜率大等特点，对于肾内结石，首选200um光纤［12-19］。敛:铝铝

石榴石(Nd:YAG)(双频激光)激光的碎石效率较Ho:YAG系统低，

而且不适用于较硬的结石或胱氨酸结石，但是凭借其较高的性价比，却可

以为不同成分结石的治疗，提供更多的选择［40］。

理想的能量和频率一般设定为小于1.0J和5~10Hz,如果操作仔细，

激光一般不会损伤输尿管粘膜［16,18,20］,手术时间控制在7~45分

钟比较合适［18］。

使用脉冲染料激光器的激光碎石系统，其碎石效果与Ho:YAG系统

的效果相似。Ho:YAG激光碎石与液电碎石相比，治疗输尿管末端结石3

个月后，前者的远期效果更佳(97%比87%)［5］。然而，对于直径415mm

的输尿管结石，激光碎石却需要更长的手术时间。液电碎石因为其组织损

伤的危险性较高而不能成为标准碎石操作的首选。

在半硬式输尿管镜中,利用2.4F探杆进行气压或电控气压弹道碎石,

能够达到良好的碎石效率(90-96%)z而且花费低廉和操作安全简单是

该设备最主要的优点。其性价比是激光碎石的三倍［9,14,22-24］。然而,

弹道碎石的过程中输尿管结石易向肾盂移位的缺点，限制了其在临床上的

应用［25］。

8.3.33套石篮

相比碎石而言输尿管镜辅助下使用套石篮取出较小的输尿管结石是一

种快捷且并发症较少的方法［3,4］e对于输尿管下段小结石，套石篮取石

可作为首选。目前出现了多种新型的套石篮。银钛合金钝头套石篮由于柔

韧性更好，取石效率较其它金属套石篮高，同时具有无创性，在肾盏内也

易于操作。激光或液电碎石时有击断套石篮的金属丝的可能［16］。小的输

尿管结石或碎片能够用取石钳快捷安全的取出，而且比套石篮更易操作。

8.33.4扩张和置管

近年来有对扩张和置管等传统技术进行改进的趋势。目前出现了一种输

尿管镜外鞘，在结石过大［41］或需要维持上尿路低压等情况下，必须反

复进镜时，使用这种外鞘更有利于操作。这种外鞘的内径也很合适，能够

在导丝的引导下置入输尿管。不过目前大多数的操作可以不需要外鞘［42］。

由于细输尿管镜的应用，需要行输尿管扩张的患者明显减少（0~40%）,

手术时间及术后置管的时间也显著下降。对于无并发症的输尿管镜手术，

没有必要常规置管。患者置管后会有中度不适，通过给予口服止痛药能够

得到有效缓解［21,26］。

8.3.3.5临床效果

AUA输尿管结石临床指南专家组在1966-1996年之间进行了一项

荟萃分析，结果于1997年以指南的形式公布并发表在Journalof

上［］分层分析的结果显示：近端和远端输尿管结石的术后

Urology27e

无石率分别为72%和90%;当结石直径小于10mm时，这一数据分

别为56%和89%。

对过去三年文献的分析显示，术后无石率有了明显的提高。半硬性和/

或软性输尿管镜处理远端输尿管结石的术后无石率为90%~100%，而近

端结石则仅有74%。当然,这一结果比97年之前已有了显著改善［25,

28,29］。对小儿和肥胖患者的分析也可得到相似的结论［11,30］。有95%

的患者行单次输尿管镜就获成功，疗效最好的为输尿管镜下段秋激光碎石,

尤其是对于近端输尿管结石［5］,该技术有望替代ESWL,如对肥胖患者

或结石较小的患者进行碎石治疗［9,