PICC导管相关血流感染的预防与护理

第一讲PICC导管相关血流感染的预防与护理

我国医疗输液104亿瓶(袋)/年，相当于13亿人8瓶液

体/年人一(2022年中国输液报告。在2573例导管相关感

染病例中，归因导管相关血流感染(CRBSI)的病死率14%。

病原菌的种类与病死率有一定相关性：金黄色葡萄球菌引起

的CRBSI病死率为&2%,显著高于其他细菌引起者

(P<0.001),凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率0.7%,

显著低于其他细菌引起者(P<0.001)o从病原学分布看,

CRBSI主要致病菌：革兰氏阳性菌占60%—70%,革兰氏

阴性菌占20%—30%，真菌占9%。经外周静脉的PICC常

见4种感染菌:凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰氏阴性杆菌、

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。滥用抗生素导致GRBSI

的致病菌谱变化，以鲍曼不动杆菌为代表的多重耐药菌比例

增高。导管相关血流感染的后果显著增加医疗费用，延长住

院时间5-20天(7天)，显著增加患者病死率，归因死亡率

10%—35%(14%)O

导管相关血流感染(CatheterRelatedBloodStream

Infection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内

导管48小时内的患者浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发

热(>38C).寒颤或者低血压等感染表现，除血管导管外没

有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静

脉血培养

细菌或者真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、

相同药敏结果的致病菌。经外周静脉置入中心静脉导管

（PICC）是一种从周围静脉导入并且末端位于中心静脉的深

静脉置管技术。这种置管方式在临床使用中较为常见，普通

应用于肿瘤化疗，长期静脉输液以及肠外营养中。通常情况

下，这种置管方式的深入程度较深，所以在输液过程中可避

免刺激性药物对患者外周静脉造成破坏或者刺激。

-PICC置管期间发生在置管局部的感染、全身感染、

潜在感染，以及有临床症状的感染都属于PICC导管相关感

染，包括：静脉炎、导管内细菌定植、导管相关血流感染。

1、静脉炎

导管出口部位浮现硬结或者红斑、发热、疼痛，或者沿

导管隧道的触痛、红斑和（或者）大于2cm2的硬结，伴或

者不伴有血行感染。

2、导管内细菌定植

导管头端、皮下导管部份、导管腔细菌培养阳性，有微

生物显著生长。培养以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真

菌为主，在一定条件下，可以引起局部感染或者败血症。

3、PICC导管相关血流感染（CRBSD

指血管内置管或者拔出血管内导管48小时内，浮现菌

血症或者真菌血症，并伴有发热（＞38。、寒颤或者低血压等

感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。实验室

检查：外周静脉血培养细菌或者真菌阳性，从导管段和周

静脉血培养

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中分离出相同种类的致病菌。

二、感染途径

1、导管相关因素

导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。选择组

织相容性好光滑柔韧的导管，以减少血管内壁的损伤和感染

的发生，表面越光滑可防止细菌粘附，表面粗糙越易形成血

栓。导管的腔道也很重要，腔道越少感染率越低，单腔导管感

染率为2%-5%,双腔导管感染率4.9%-22.7%,差异显著，

管腔越多操作过程复杂，感染机会也就会随之增加。导管的

附加装置可增加污染发生率，导管留置时间放置时间＞72h

感染危（wei）险性明显增加。

2、操作相关因素

穿刺部位股静脉〉颈内静脉,锁骨下静脉〉上臂静脉。操

作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来

源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度

置管的熟练程度与感染发生率成反比。

3、其它与CRBSI相关的因素

输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒

污染。消毒液污染，静脉营养液等药物因素、血管内装置若

行中心静脉压监测或者输入全静脉营养液，则会增加感染概率。

患者情况年龄＜1岁或者＞60岁、白细胞减少症、使用免疫抑

制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶因素。病区因

素、病区的管理及是否有专业的护理队伍。

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三、CRBSI的诊断

L普通情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来

自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔＜5分钟）目

同时送检。

导管外周静脉条件结果判断

+4-CRBSI可能

导管较外周报阳

时间快120分钟

+4-导管细菌浓度较CRBSI

外周局）5倍

培养为金葡菌

p渚念珠菌属，并

—+缺乏其他感染

的证据则提示

可能为CRBSI

+—导管定值菌或者

污染菌

—一非CRBSI

2、从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌无菌状态

下取出导管，剪下导管尖端5cm或者近心端，一并送细菌

室培养。

导管尖端外周静脉I外周静脉n结果判断

+++/-CRBSI

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培养为金或

者

念珠菌属，并缺

++/-乏其他感染的证

据则提kJ能为

m口UT

+导管定植菌或者

染菌

四、CRBSI护理非CRBSI

L生命体征观察密切观察患者寒颤、高热的发生规律

及与静脉导管内输液或者冲管的时间关系。分析伴有症状与

菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉

搏和血压变化，及时发现及时处理。遵医嘱处理寒颤、高

热和低血压等急性症状。

2、输液护理对于原来没有发热表现的患者，静脉导管冲

管或者输液后短期内浮现寒颤、发热症状时，首先应考虑

CRBSI的可能。即将告知医生，住手导管内输液，导管暂时

予封管处理，遵医嘱赋予对症用药，控制寒颤、高热等急性

症状，同时抽取血培养标本送检。在对侧上肢建立新的静脉

通路，先赋予广谱抗生素静脉滴注。待血培养及药物试验结

果报告后再改用敏感抗生素。

3、正确采集细菌培养标本当可疑CRBSI时,在开始抗

菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本，而

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且培养瓶上需注明采血部位。拔除PICC导管时在无菌操作

下留取导管尖端5cm进行导管细菌学培养以进一步确诊。

4、心理护理向患者说明导管感染的可能表现和原因，

指导患者及时反映发热等症状。告知患者护士在进行导管维

护及使用中的规范要求，加强监督。护士发现可疑感染迹象

时及时处理，确保患者安全。对于化疗未结束提前拔管的患

者赋予心理安慰，配合再次建立合适的静脉通道完成疗程，

解除患者的后顾之忧。

五、预防CRBSI管理要求

（一）置管时的预防控制措施

1、置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部

位应当铺大无菌单。

2、置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无

菌手术衣。

3、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无

菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染

或者破损应当即将更换。

4、置管过程中严格执行无菌技术操作规程。

5、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料

必须达到灭菌水平。

6、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时,

应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

7、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位

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皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当

符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤

消毒待干后，再进行置管操作。

8、患将肿、湿疹等皮肤病或者患感冒、流感等呼吸道

疾病，以及携带或者感染多重耐药菌的医务人员，在未治

愈前不应当进行置管操作。

（二）置管后的预防控制措施

L使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于

高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆

盖。

2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：

无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1~2次/周，但纱布

或者敷料浮现潮湿、松动、可见污染时应当即将更换。

3、接触置管穿刺点或者更换敷料时，医务人员应当严

格执行手卫生规范。

4、保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%

酒精或者含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有

血迹等污染时，应当即将更换。

5、告知置管患者在沐浴或者擦身时，应当注意保护导管,

不要把导管淋湿或者浸入水中。

6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者

住手输液后，应当及时更换输液管路。

7、严格保证输注液体的无菌。

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8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，

应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行

置管，并作相应处理。

9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者浮现静脉炎、

导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端

的微生物培养。

10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,

不需要时应当及早拔除导管。

11、导管不宜常规更换，特殊是不应当为预防感染而

定期更换导管。

附测试题

1.下列关于导管相关血流感染说法正确的是（）o

A.指带有血管内导管或者拔除血管内导管36小时内的患者

浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（＞38。、寒颤或者

低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染

源。

B.指带有血管内导管或者拔除血管内导管24小时内的患者

浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（＞38。、寒颤或者

低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染

源。

C.指带有血管内导管或者拔除血管内导管12小时内的患者

浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（＞38C）、寒颤或者

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低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染

源。

-8-

D.指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者

浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（>38C）、寒颤或者

低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染

源。

2.PICC导管相关感染除下列哪些外（）。

A.静脉炎B.导管内细菌定植

C.导管脱出D.导管相关血流感染

3.有关PICC导管相关血流感染说法正确的是（）。

A指血管内置管或者拔出血管内导管48小时内，浮现菌血

症或者真菌血症，并伴有发热（>38C）、寒颤或者低血压等感

染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。

B.指血管内置管或者拔出血管内导管72小时内，浮现菌血

症或者真菌血症，并伴有发热（>38C）、寒颤或者低血压等感

染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。

C.实验室检查:外周静脉血培养细菌或者真菌阳性，从导管段

和周静脉血培养中分离出不同种类的致病菌。

D.实验室检查:外周静脉血培养细菌或者真菌阴性。

4.PICC导管相关血流感染途径除哪项外（）。

A.导管相关因素

B.导管的腔道,腔道越少感染率越高

C.穿刺部位股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉>上臂

D.维护时消毒不严格可将细菌带入管腔

5.关于导管相关血流感染护理错误的是（）。

A.监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现及时处理。

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B.对于原来没有发热表现的患者，静脉导管冲管或者输液后

短时间内浮现寒颤、发热症状时,首先应考虑CRBSI的可

能。C.拔除PICC导管时在无菌操作下留取导管尖端10cm

进行导管细菌学培养以进一步确诊。

D.当可疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前,分别自导管和

对侧外周静脉留取血标本，而且培养瓶上需注明采血部位。

6.预防CRBSI管理要求，置管时的预防控制措施错误的是

()。

A.置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当

铺大无菌单。

B.置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿隔离衣。

C.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套

后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或者破

损应当即将更换。

D.置管过程中严格执行无菌技术操作规程。

7.预防CRBSI管理要求，置管后的预防控制措施错误的是