ESC急慢性心力衰竭诊治指南要点（第四部分）

ESC急慢性心力衰竭诊治指南要点（第四部分）

12.急性心力衰竭（AHF）

AHF一词用于描述心衰症状和体征的迅速发作或改变。它是一种

威胁生命的情况，需要立即就医，往往导致患者紧急住院。在大多数

情况下，AHF是以前诊断为心衰（HF-REF或HF-PEF）的患者病情

恶化所致，本指南中所述的处理慢性心衰的所有措施都能用于这些患

者，AHF也可能是心衰的首次表现（新发心衰）。AHF可因任何方

面心功能异常所致（附表3）o在先前存在心衰的患者中，常有明确

的诱因或激发因素（即在HF-REF患者出现了心律失常或停用了利尿

剂治疗，在HF-PEF患者出现了容量负荷过重或严重高血压）（表19）。

急性程度可能不同，很多患者诉症状加重（即气促或水肿加重）已几

天甚或几周，而其它患者可在几小时或几分钟内发生心衰（即与AMI

相关的心衰）。患者可表现为从威胁生命的肺水肿或心源性休克：到

主要以外周水肿恶化为特征的变化等不同的病情谱。

表19急性心衰的诱因和原因

通常导致迅速恶化的事件

•快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞

♦急性冠脉综合征（ACS）

•ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱

索断裂、右室心梗

•急性肺栓塞

•高血压危象

•心包填塞

•主动脉夹层

•手术和围术期问题

•国产期心肌病

通常导致不太迅速恶化的事件

•感染（包括感染性心内膜炎）

♦慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘

•贫血

•肾功能不全

•不依从饮食/药物治疗

•医原性：如用了非够体类消炎药或皮质激素、

药物相互反应

•不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过

缓和传导阻滞

•未控制的高血压

•甲状腺功能减退或亢进

•酒精和药物滥用

AHF的诊断和治疗通常同时进行，尤其是对感觉特别不适的患者,

治疗必须迅速启动c在初始评估和治疗时，密切监测患者的生命指

征是必不可少的（见12.3和12.4节），有些患者最好在ICU或CCU

中处理。虽然治疗的即时目标是改善患者的症状并稳定其血流动力学

情况，但长期管理包括出院后的治疗，对预防HF-REF复发并改善预

后也是特别重要的c在适用的情况下，出院前和出院后的治疗应遵循

本指南别处所列的推荐。

12.1患者的初始评估和监测

在对患者初始评估时，借助图4所列的检查,必须同时进行3项评

估：

①患者有心衰吗？其症状和体征存在其它的原因（即慢性肺病、贫

血、肾衰和肺栓塞）吗？

（ii）如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心

律失常或ACS）吗？

（iii）患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）

低灌注即刻威胁其生命吗？

12.2急性心衰的治疗

治疗常常必须与诊断性检查同时进行（见治疗流程，图4）。虽然

不象慢性心衰治疗那样“循证”，但关键的药物是氧气、利尿剂和血

管扩张剂。鸦片制剂和正性肌力药被更多有选择地使用，而只在罕见

的情况下才需要循环的机械支持。在很多中心常用无创通气，但仅在

少数患者需用侵入性通气。应定期而频繁地监测患者的SBP、心律、

J

MCS=机械循环支持；IABP二主动脉内球囊反搏。

A:例如，呼吸窘迫，混合血氧饱和度＜90%,或氧分压v60mmHg

（8.0kPa）o

B:例如，室性心动过速，HI度房室传导阻滞。

C：外周和重要器官灌注减少——患者常有皮肤冷，尿量&15ml/h

和/或意识障碍。

D:如ST段抬高或新发左束支传导阻滞，经皮冠脉血运重建（或

溶栓）是指征。

E:对某些急性机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断裂），

血管扩张剂应慎用，并应考虑手术。

图4:急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估，紧急处理）

对于顽固性外周水肿（和腹水）患者，为达到充分利尿，可能需

要祎利尿剂与暖嗪类（即羊氟嘎嗪）或曝嗪样利尿剂（美托拉宗）联

用（见附表15）225,226o这种有效的联合通常仅需要用几天并需要

仔细监测，以免发生低钾血症、肾功能不全和血容量不足。

鸦片制剂

鸦片制剂如吗啡对某些急性肺水肿的患者可能是有用的，因为其

可减轻焦虑和缓解与呼吸困难相关的痛苦。鸦片制剂还被认为是血管

扩张剂，可降低前负荷，还可减少交感神经输出。但鸦片制剂可引起

恶心（迫使联用一种止吐剂如赛克利嗪227,它有血管收缩活性）并

降低呼吸频率，可能需要无创通气。

血管扩张剂

虽然血管扩张剂如硝酸甘油（表20）可降低前负荷和后负荷并增

加搏出量，但没有坚实的证据表明其可缓解呼吸困难或改善其它的临

床预后218,220o血管扩张剂可能最常用于高血压患者，但应避免用

于收缩压＜110mmHg的患者。收缩压的过度降低也应当避免，因为

在AHF患者，低血压伴有更高的死亡率。对有明显二尖瓣狭窄或主

动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。

奈西利肽

奈西利肽------种主要作为血管扩张剂起作用的重组人BNP——

最近表明，当加入常规治疗（主要为利尿剂）时，它可轻度而有统计

意义地减轻呼吸困难228o

正性肌力药

正性肌力药如多巴酚丁胺（表21）通常应保留用于心输出量严重

降低以致于重要器官受损的患者。这样的患者几乎总是低血压的（休

克）。正性肌力药引起窦性心动过速并可诱发心肌缺血和心律失常。

长期使用可增高死亡率。必要时可用左西孟坦（或一种磷酸

表20静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂

血管扩张剂量主要副作其它

剂用

硝酸甘油开始10-20「g/min,增低血压、连续使用

加到200Rg/min头痛可耐药

硝酸异山开始1mg/h,增加到10低血压、连续使用

梨酯mg/h头痛可耐药

万肖普钠开始0.3pig/kg/min,增低血压、对光过敏

力口至ij5pig/kg/min异第

酸盐中毒

奈西立肽静推2pig/kg+0.01低血压

aRg/kg/min输注

A:在欧洲心脏学会的很多国家还无此药可用

二酯酶抑制剂如米利农）来对抗由阻滞剂的作用，具有药理学的合

理性。

升压药

具有显著外周动脉血管收缩作用的药物如去甲肾上腺素（表21）

有时用于显著低血压的重病患者。用这类药目的在于升高血压并使心

输出量从四肢重新分布到重要器官。然而，这类药可增加左室后负荷，

并有类似于正性肌力药那样的不良反应(去甲肾上腺素和肾上腺素是

其中最常用的药，具有正性肌力活性)。

多巴胺

大剂量(>5|ig/kg/min)多巴胺有正性肌力和血管收缩活性。小剂

量(v3pig/kg/min)多巴胺可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出，

但这是不确定的。多巴胺可引起低氧血症229。应监测血氧饱和度，

必要时给氧。

表21用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的

药物

药物静脉挂注输入速率

多巴酚丁胺否2-20[ig/kg/min(§+)

多巴胺否<3p,g/kg/min:肾作用(8+)

3-5Jg/kg/min;正性肌

力作用(时)

>5pig/kg/min:(§+),升压

作用[a+)

米力农25-75[ig/kg持续100.375-0.75[xg/kg/min

-20min

依诺昔酮().5-1.()mg/kg持续55-20pig/kg/min

-1Omin

左西孟坦a12（xg/kg持续10min0.1p.g/kg/min,可增力口至|

（可选）b0.05或0.2pig/kg/min

去甲肾上腺否0.2-1.0pig/kg/min

素

肾上腺素复苏时可用1mgi.v.每0.05-0.5P.g/kg/min

3-5min可重复用

A:也是一种血管扩张剂；b：对低血压（收缩压低于90mmHg）

的患者不推荐；

a二a肾上腺能受体;b二§肾上腺能受体；3二多巴胺受体.

其它药物治疗

应当用肝素或其它抗凝药预防血栓栓塞，除非有禁忌症或不必要

（如目前在用口服抗凝剂治疗）214-216o托伐普坦（一种血管加压素

V2受体拮抗剂）可用于治疗顽固性低钠血症的患者（口渴和脱水是

可识别的不良反应）230o

12.2.1.2稳定后的治疗

ACEI/ARB

对EF降低还没用ACEI或ARB的患者，只要血压和肾功能允许，

应尽快启动这种治疗（见721节推荐和附附表11）。在患者出院前,

剂量尽可能上调，并计划在出院后完成剂量上调。

急性心衰患者的治疗推荐

推证参

荐据考

推荐

类水文

别平献

有肺充血/水肿而无休克的患者

推荐静注神利尿剂以改善呼吸困难并缓解充IB231

血。在静脉用利尿剂时，应定期监测症状、尿

量、肾功能和电解质

对毛细血管氧饱和度V，）％或PaC2V60mmHgTC-

（8.0kPa）的患者，推荐高流量给氧以纠正低氧血

症

对还没有抗凝且对抗凝无禁忌症的患者，推荐IA214

血栓栓塞预防以降低深静脉血栓和肺栓塞的危

险216

对有肺水肿和呼吸频率＞20次/min发细的患者，IlaB217

应考虑无创通气（如CPAP）,以改善呼吸急促、

降低高碳酸血症和酸中毒。无创通气可降低血

压，对收缩压＜85mmHg的患者一般不要应用

（应用时应定期监测血压）

对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑IlaC-

静注吗啡（与止吐剂合用）以缓解症状和改善

呼吸困难。用药后应经常监测患者的警觉性和

通气情况，因为吗啡能抑制呼吸

对有肺充血/水肿、收缩压＞11（）mmHg、没有严11aB218,

重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，应考虑输注219

硝酸盐类以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻

力。硝酸盐也可缓解呼吸困难和充血。静脉应

用时，应经常监测症状和血压

对有肺充血/水肿、收缩压＞110mmHg、没有严libB220

重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可考虑输注

硝普钠以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻

力。对AMI应慎用。硝普钠也可缓解呼吸困难

和充血。静脉应用时应经常监测症状和血压

不推荐用正性肌力药，除非患者低血压（收缩IIIC-

压v85mmHQ、低灌注或休克，因为存在安全性

担心（房性和室性心律失常、心肌缺血和死亡）

低血压、低灌注或休克的患者

如果认为房性或室性心律失常是患者血流动力IC-

学受损的原因，推荐电复律以恢复窦性心律并

改善患者的临床情况

对有低血压（收缩压v85mmH而和/或低灌注的IlaC

患者，应考虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚

丁胺）以增加心输出量、提高血压和改善外周

灌注。应连续监测ECG,因为正性肌力药能引

起心律失常和心肌缺血

对尽管用了正性肌力药，仍有严重低灌注而有IlaC

可逆的原因（如病毒性心肌炎）或可手术纠正

的原因（如急性室间隔破裂）的患者，应考虑

短期机械循环支持（作为一种“恢复过渡”）

如果认为伊阻滞剂是引起低灌注的原因，可考虑11bC

用左西孟坦（或磷酸二酯酶抑制剂）静脉瑜注，

以逆转3-阻滞剂的作用。应连续监测ECG,因

为正性肌力药能引起心律失常和心肌缺血，且

因为这些药也是血管扩张剂，故应仔细监测血

压

对尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患libc

者，可考虑用升压药（如多巴胺或去甲肾上腺

素），以升高血压和增加器官灌注。应连续监

测ECG,因为这些药能引起心律失常和心肌缺

血。应考虑动脉内血压监测

对在能做出完整诊断和临床评估之前迅速恶化libc-

的患者，可考虑短期机械循环支持（作为一种

“决策过渡”）

急性冠脉综合征（ACS）患者

如果存在ST段抬高或新发LBBB的ACS,推荐IA221

直接PCI（或对选择的病例行CABG）,以降低

心肌坏死的程度和早亡的危险

PCI或CABG的替代：如果不能做PCI/CABG、IA222

如果存在ST段抬高或新发LBBB,推荐静脉内

溶栓治疗，以降低心肌坏死的程度和早亡的危

险

如果存在非ST段抬高的ACS,推荐尽早PCI（或rA221

对选择的病列CABG）以降低复发ACS的危险。

如果患者血流动力学不稳定，推荐紧急血管重

建

对EF440%的患者，推荐用依普利酮以降低死IB107

亡和随后心血管住院的危险

对病情稳定后,EF440%的患者,推荐用ACEIIA101

（或ARB）以降低死亡、复发心梗和心衰住院

的危险

对病情稳定后，EFW40%的患者，推荐用阻IB223

滞剂以降低死亡和复发心梗的危险

对有缺血性胸痛的患者，应考虑静注吗啡（与IlaC

止吐剂合用）以缓解症状和改善呼吸困难。用

药后应监测患者的意识和通气情况，因为吗啡

能抑制呼吸

有房颤和快速心室率的患者

如果还没有抗凝且没有抗凝禁忌症，一旦发现1A184

房颤患者应充分抗凝（如静脉用肝素），以降

低系统动脉栓塞和卒中危险

对因房颤血流动力学受损、需要紧急恢复霎性IC-

心律的患者，推荐电复律以迅速改善患者的临

床情况

对决定非紧急恢复实心律（“心律控制”策略）TC

的患者，应当考虑电复律或药物复律。这种策

略应仅用于房颤首次发作、持续时间＜48小时的

患者（或经食道超声心动图（TOE）没有左房

血栓证据的患者）

为迅速控制心室率应考虑静脉内用强心普IC-

因为安全性担心（增高心血管原因住院和早亡IIIA176

危险）特别是对EF440%的患者，不推荐决奈

达隆

因为安全性担心（增高早亡危险），不推荐IIIIA178

类抗心律失常药

有重度心动过缓或心脏传导阻滞的患者

对由于严重心动过缓或心脏传导阻滞血流动力IC-

学受损的患者，推荐起搏治疗以改善患者的临

床情况

CPAP二连续正压气道通气；LBBB二左束支传导阻滞；LMXVH二低分

子量肝素

B-阻滞剂

对EF降低还没有用小阻滞剂的患者，在病情稳定后，如血压和心

率允许，应尽快启动这种治疗（见7.1节推荐和附表12）o在患者出

院前剂量应尽可能上调，并计划出院后完成剂量上调。已经显示：很

多患者在一次失代偿发作过程中，3-阻滞剂治疗可以继续，并且在一

次失代偿发作后出院前可安全启动。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA——螺内酯）

对EF降低还没有用MRA的患者，如肾功能和血钾允许，应尽快

启动这种治疗（见7.2节推荐和附表13）因为用于治疗心衰的MRA

剂量对血压只有轻微影响，故在入院时即使血压相对较低的患者也可

启动这种治疗。在出院前，剂量应尽可能上调，并计划在出院后完成

剂量上调。

地高辛

对EF降低的患者，可用地高辛控制房颤时的心室率，尤其是在还

不可能上调伊阻滞剂的剂量时。对严重收缩性心衰患者，地高辛还可

缓解症状并降低因心衰住院的风险（见726节推荐）。

12.2.2非药物/非装置治疗

通常要限制钠摄入＜2g/d,并限制液体摄入vl.5-2.0L/d（特别在

低钠血症患者），尤其是在心衰急性发作伴有容量负荷过重的初始处

理过程中，虽然没有坚实的证据支持这一实践。

表22急性心衰治疗的目标

立即（ED/CCU/ICU

•治疗症状

•恢复氧合作用

•改善血流动力学和器官灌注

•限制心脏和肾脏损害

・预防血栓栓塞

•缩短ICU滞留时间

中间期（在医院）

•稳定患者并优化治疗策略

•启动并上调改变疾病的药物治疗

•对适宜的患者考虑装置治疗

•鉴别病因和相关的合并症

出院前和长期管理

•计划随访策略

•编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式

调整

•计划上碉/优化改变疾病药物的剂量

•确保评估适宜的装置治疗

•预防早期再入院

•改善症状、生活质量和生存率

CCU二冠心病监护病房，ED二急诊室；ICU二重症监护病房。

12.2.2.1通气

无创持续正压气道通气（CPAP）和无创正压通气（NIPPV）,对

急性肺水肿患者，可缓解呼吸困难和改善某些生理测量指标（如氧饱

和度）。然而，最近一项大型RCT显示，无创通气与标准治疗包括

硝酸酯（90%的患者）和鸦片制剂（51%的患者）相比，既未降低死

亡率也未降低气管内插管率217。此结果与早先对几项小型研究的汇

总分析所见相反。对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的

患者，无创呼吸可月作辅助治疗以缓解症状。禁忌症包括低血压和呕

吐。无创呼吸可引起气胸和意识障碍。

气管插管和有创通气

气管插管和有创通气的主要适应症是引起低氧血症、高碳酸血症

和酸中毒的呼吸衰竭。体力耗竭、意识障碍和不能维持或保护气道是

考虑插管和通气的其它原因。

12.2.2.2机械循环支持（MCS）

主动脉内球囊反搏（IABP）

IABP常规的适应症是，在手术纠正特殊的急性机械问题（即室间

隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重急性心肌炎的病程中、和对选

择的急性心肌缺血和梗死患者，在经皮介入或外科血管重建术前、术

中和术后支持循环c对其它原因的心源性休克，IABP是否有益尚无

良好的证据231。最近，球囊泵（和其它类型的短期、临时的循环支

持）已被用于让患者过渡到植入心室辅助装置和心脏移植（见13.5

节）。

急性心或席水隙

A注祥利乐剂

舞收绿压（SBP）

1.对已经在服用利尿剂的患者，推荐用现有口服剂量的2.5倍，

需要时可重复。

2.脉冲式光电血氧计氧饱和度＜90%或PaO2＜60mmHg（＜8.0

kPa）o

3.通常以40-60%的氧浓度开始，逐步使SpO2＞90%;对存在

CO2潴留的患者需要谨慎。

4.例如，4-8mg吗啡加710mg甲氧氯普胺；观察呼吸抑制。需

要时可重复。

5.皮肤冷、脉捋弱、尿量少、意识障碍、心肌缺血。

6.例如，开始静脉输入多巴酚丁胺2.5Rg/kg/min,根据反应或耐

受情况（加量通常受到心率过快、心律失常或心肌缺血的限制），每

15min剂量加倍。罕见需要＞2（）ptg/kg/min的剂量。多巴酚丁胺甚至

可有轻度血管扩张活性，因其§-2肾上腺能受体兴奋作用所致。

7.应定期观察患者的症状、心率/节律、SpO2、SBP和尿量，直

到病情稳定和复。

8.例如，开始以10pig/min静脉输入，根据反应和耐受情况（加

量通常受低血压限制）每10min剂量可加倍。但罕见需要〉100p.g/min

的剂量。

9.充分反应包括：呼吸困难减轻和尿量足够（在头2小时尿量＞100

mL/h）,伴有氧饱和度增加（如有低氧血症）且通常心率和呼吸频

率降低（应见于1-2h）。外周血流也可增多，表现为皮肤血管收缩减

少、皮温增高且皮肤颜色改善。肺部罗音也减少。

10.一旦患者感觉舒适并已建立稳定的利尿，可考虑撤除静脉治

疗（代之以口服利尿治疗）。

11.评估与心衰相关（呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困

难）和与合并症相关（如由于心肌块血所致胸痛）和治疗相关的不良

反应（如症状性低血压）的症状。评估外周和肺充血/水肿、心率和

节律、血压、外周灌注、呼吸频率和呼吸用力。还应检查心电图和血

液生化/血液学（贫血、电解质紊乱、肾功能衰竭）。应检查脉冲式

血氧定量（或动脉血气测定）并做超声心动图（如果还没有做的话）。

12.对静脉注射利尿剂初始反应不足（经导尿证实不足）表现为

观察1-2h尿量＜100mL/h。

13.对有持续性低血压/休克的患者，应考虑另选诊断（如肺栓塞）

急性机械问题和严重的瓣膜病变（特别是主动脉瓣狭窄）。肺动脉导

管可检出左室充盈压不足的患者，并明确患者的血流动力学状态，使

血管活性治疗更有针对性。

14.对无禁忌症的患者，应考虑主动脉内球囊反搏或其它机械循

环支持。

15.对无禁忌症的患者，应考虑连续气道正压通气或无创正压通

气（见12.2.2.1节）。

16.如果低氧血症加重、呼吸衰竭、意识障碍加重，等等，考虑

气管内插管和有创通气。

17.用双倍剂量的祎利尿剂，达到相当于吠塞米500mg（应在4h

内输入250mg及以上的剂量）。

18.尽管左室充盈压足够（推测或直接测量），如果对双倍剂量

的利尿剂没有反应，则启动多巴胺2.5pig/kg/min静脉输入。为增强

利尿不推荐更大的剂量Q

19.如果17和18步没能引起足够的利尿，且患者仍有肺水肿，应

考虑静脉