2026年生殖健康门诊健康宣教调查问卷

2026年生殖健康门诊健康宣教调查问卷个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46岁及以上您的婚姻状况是？A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）______您所在的地区是？A.城市B.乡镇C.农村生殖健康知识认知情况生殖系统基本结构和功能问题选项您是否了解男性生殖系统的主要器官有哪些？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解您是否清楚女性生殖系统的主要器官及其功能？A.非常清楚B.清楚一些C.不太清楚D.完全不清楚您知道精子和卵子的产生过程吗？A.知道B.知道一点C.不知道您是否了解月经周期的正常范围和生理意义？（针对女性）A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解生殖健康相关疾病问题选项您是否听说过常见的生殖系统疾病，如前列腺炎、阴道炎等？A.听说过很多种B.听说过几种C.只听说过一两种D.没听说过您了解这些生殖系统疾病的主要症状吗？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解您知道如何预防常见的生殖系统疾病吗？A.知道很多方法B.知道一些方法C.知道一点D.不知道您是否了解性传播疾病（如艾滋病、梅毒、淋病等）的传播途径和预防措施？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解生殖保健知识问题选项您是否知道正确的生殖器官清洁方法？A.知道B.知道一点C.不知道您了解生殖健康与生活习惯（如饮食、运动、作息等）的关系吗？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解您是否知道女性最佳的生育年龄范围？A.知道B.知道一点C.不知道您了解男性生殖健康与性功能的关系吗？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解生殖健康行为情况个人卫生习惯问题选项您是否每天清洗生殖器官？A.是B.否您清洗生殖器官时使用的是？A.清水B.专用清洁产品C.肥皂D.其他（请注明）______您更换内裤的频率是？A.每天更换B.2-3天更换一次C.3-5天更换一次D.更长时间更换一次您是否会注意保持生殖器官的干燥？A.总是注意B.有时注意C.很少注意D.不注意性行为情况问题选项您是否有固定的性伴侣？A.是B.否您在性行为中是否使用安全套？A.每次都用B.经常用C.偶尔用D.不用您是否了解安全期避孕法？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解您是否使用过除安全套以外的其他避孕方法（如避孕药、节育环等）？A.是（请注明使用过的方法）______B.否体检情况问题选项您是否定期进行生殖健康体检？A.是（多久一次）______B.否您最近一次进行生殖健康体检是什么时候？A.近1年内B.1-2年内C.2-3年内D.3年以上您进行生殖健康体检的机构是？A.公立医院B.私立医院C.社区卫生服务中心D.其他（请注明）______您在体检中是否发现过生殖系统相关的问题？A.是（请说明问题）______B.否生殖健康需求和期望信息获取需求问题选项您希望通过哪些渠道获取生殖健康知识？（可多选）A.医院宣传资料B.医生讲解C.网络平台D.电视广播E.书籍杂志F.社区活动G.其他（请注明）______您希望获取哪些方面的生殖健康知识？（可多选）A.生殖系统疾病防治B.性健康知识C.生育知识D.避孕知识E.生殖保健知识F.其他（请注明）______服务需求问题选项您是否希望生殖健康门诊提供更多的咨询服务？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望您希望生殖健康门诊提供哪些服务？（可多选）A.生殖健康检查B.疾病诊断与治疗C.心理咨询D.生育指导E.性健康指导F.其他（请注明）______您对生殖健康门诊的服务时间有什么期望？A.工作日白天B.工作日晚上C.周末D.无特殊要求您认为生殖健康门诊的收费标准应该？A.较低B.适中C.较高但服务质量好D.无所谓宣教活动需求问题选项您是否愿意参加生殖健康宣教活动？A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意您希望宣教活动以什么形式开展？（可多选）A.讲座B.培训课程C.现场咨询D.视频播放E.宣传海报F.其他（请注明）______您希望宣教活动的频率是？A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次对生殖健康门诊的评价服务质量评价问题选项您对生殖健康门诊医护人员的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意您认为医护人员的专业水平如何？A.非常高B.较高C.一般D.较低您对门诊的环境和设施是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意您在门诊就诊时的等待时间是否合理？A.非常合理B.合理C.一般D.不合理宣教效果评价问题选项您参加过生殖健康门诊的宣教活动后，对生殖健康知识的了解是否有提升？A.有很大提升B.有一些提升C.提升不明显D.没有提升您认为宣教活动的内容是否实用？A.非常实用B.实用C.一般D.不实用您认为宣教活动的形式是否吸引人？A.非常吸引人B.吸引人C.一般D.不吸引人其他建议您对生殖健康门诊的健康宣教工作还有哪些建议或意见？请详细说明：_______________________________________________________________________________