2026年帕金森门诊健康宣教调查问卷

2026年帕金森门诊健康宣教调查问卷一、个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.40-49岁B.50-59岁C.60-69岁D.70岁及以上您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上您的职业是？A.工人B.农民C.公务员D.企业职员E.自由职业者F.退休人员G.其他（请注明）______您的居住地区是？A.城市B.农村您的婚姻状况是？A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶您的家庭月收入水平是？A.2000元以下B.2001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上二、帕金森病相关信息（一）疾病认知1.您是通过什么途径了解到帕金森病的？（可多选）A.医生介绍B.电视、广播等媒体C.网络D.亲友介绍E.科普宣传讲座F.其他（请注明）______2.您认为帕金森病的主要症状有哪些？（可多选）A.震颤（手抖、头抖等）B.肌肉僵硬C.运动迟缓D.姿势平衡障碍E.睡眠障碍F.嗅觉减退G.便秘H.其他（请注明）______3.您认为帕金森病的病因是什么？（可多选）A.遗传因素B.环境因素C.神经系统老化D.其他因素（请注明）______4.您是否知道帕金森病是一种慢性进行性疾病？A.是B.否5.您是否知道帕金森病目前无法根治？A.是B.否（二）诊断情况1.您被诊断为帕金森病多长时间了？A.不到1年B.13年C.35年D.5年以上2.您是在哪个级别的医院被诊断的？A.一级医院B.二级医院C.三级医院D.其他（请注明）______3.为您诊断帕金森病的医生是以下哪种职称？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师（三）治疗情况1.您目前采用的治疗方式是？（可多选）A.药物治疗B.手术治疗C.康复治疗D.中医治疗E.其他（请注明）______2.您正在服用的帕金森病治疗药物有哪些？（可多选）A.左旋多巴制剂B.多巴胺受体激动剂C.抗胆碱能药物D.单胺氧化酶B抑制剂E.儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂F.其他（请注明）______3.您是否按照医生的嘱咐按时服药？A.是B.否4.如果您未按时服药，原因是什么？（可多选）A.忘记服药B.担心药物副作用C.经济原因D.觉得症状改善后无需服药E.其他（请注明）______5.您在药物治疗过程中是否出现过副作用？A.是B.否6.如果出现过副作用，主要表现有哪些？（可多选）A.恶心、呕吐B.头晕C.异动症D.幻觉E.其他（请注明）______7.您是否考虑过手术治疗？A.是B.否8.如果考虑过手术治疗，未进行手术的原因是什么？（可多选）A.担心手术风险B.经济原因C.对手术效果不确定D.医生不建议E.其他（请注明）______9.您是否接受过康复治疗？A.是B.否10.如果接受过康复治疗，康复治疗的项目有哪些？（可多选）A.运动疗法B.物理疗法C.作业疗法D.言语疗法E.其他（请注明）______11.您认为康复治疗对您的病情改善是否有帮助？A.有很大帮助B.有一定帮助C.没有帮助D.不确定三、日常生活管理（一）饮食1.您平时的饮食是否规律？A.是B.否2.您是否了解帕金森病患者的饮食注意事项？A.是B.否3.如果了解，您认为帕金森病患者的饮食应该注意什么？（可多选）A.多吃富含纤维素的食物B.多吃富含蛋白质的食物C.控制脂肪摄入D.控制盐的摄入E.多喝水F.其他（请注明）______4.您平时的饮食中，蔬菜和水果的摄入量如何？A.每天都吃很多B.经常吃C.偶尔吃D.很少吃5.您是否有饮酒的习惯？A.是B.否6.如果有饮酒习惯，每周饮酒的频率是？A.每天都喝B.每周35次C.每周12次D.每月12次（二）运动1.您是否有运动的习惯？A.是B.否2.如果有运动习惯，您平时进行的运动项目有哪些？（可多选）A.散步B.慢跑C.太极拳D.瑜伽E.游泳F.其他（请注明）______3.您每周运动的次数是？A.每天都运动B.每周35次C.每周12次D.每月12次4.每次运动的时间大约是？A.30分钟以下B.3060分钟C.60分钟以上5.您认为运动对帕金森病的病情控制是否有帮助？A.有很大帮助B.有一定帮助C.没有帮助D.不确定（三）睡眠1.您的睡眠质量如何？A.很好B.较好C.一般D.较差E.很差2.您是否有睡眠障碍？A.是B.否3.如果有睡眠障碍，主要表现有哪些？（可多选）A.入睡困难B.易醒C.多梦D.早醒E.其他（请注明）______4.您是否采取过改善睡眠的措施？A.是B.否5.如果采取过，采取的措施有哪些？（可多选）A.调整作息时间B.改善睡眠环境C.服用助眠药物D.进行放松训练E.其他（请注明）______（四）心理状态1.您是否经常感到焦虑或抑郁？A.是B.否2.如果有焦虑或抑郁情绪，主要原因是什么？（可多选）A.担心病情恶化B.生活自理能力下降C.经济压力D.社会交往减少E.其他（请注明）______3.您是否寻求过心理支持？A.是B.否4.如果寻求过，心理支持的来源有哪些？（可多选）A.家人B.朋友C.医生D.心理医生E.病友F.其他（请注明）______四、家庭与社会支持（一）家庭支持1.您的家人对您的病情是否关心？A.非常关心B.比较关心C.一般D.不太关心E.不关心2.家人是否能够协助您进行日常生活护理？A.完全可以B.部分可以C.很少协助D.几乎不协助3.家人是否了解帕金森病的相关知识？A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.不了解4.家人是否鼓励您积极治疗和康复？A.总是鼓励B.经常鼓励C.偶尔鼓励D.很少鼓励E.不鼓励（二）社会支持1.您是否参加过帕金森病相关的病友组织或活动？A.是B.否2.如果参加过，您认为这些组织或活动对您有哪些帮助？（可多选）A.提供疾病知识B.分享治疗经验C.获得情感支持D.增强康复信心E.其他（请注明）______3.您认为社会对帕金森病患者的关注度如何？A.非常高B.比较高C.一般D.比较低E.非常低4.您希望社会在哪些方面给予帕金森病患者更多的支持？（可多选）A.医疗保障B.康复服务C.就业支持D.社会关爱E.科普宣传F.其他（请注明）______五、健康宣教需求1.您是否希望获得更多关于帕金森病的健康宣教知识？A.非常希望B.比较希望C.一般D.不太希望E.不希望2.如果希望，您希望通过哪些途径获得健康宣教知识？（可多选）A.医生面对面讲解B.科普宣传资料C.网络平台D.科普讲座E.病友交流F.其他（请注明）______3.您希望健康宣教的内容包括哪些方面？（可多选）A.疾病的病因和发病机制B.症状识别和诊断C.治疗方法和药物使用D.日常生活管理E.康复训练F.心理