2026年骨科疼痛门诊健康宣教调查问卷

2026年骨科疼痛门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.性别[]男[]女2.年龄：______岁3.职业[]工人[]农民[]教师[]医生[]公务员[]企业职员[]自由职业者[]学生[]退休人员[]其他（请注明）：______4.文化程度[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上5.居住地址[]城市[]农村6.联系方式：手机号码：______（此信息仅用于必要时回访，我们将严格保密）二、骨科疼痛情况1.您是否有骨科疼痛问题[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：2.疼痛部位（可多选）[]颈椎[]肩部[]肘部[]腕部[]腰部[]髋部[]膝部[]踝部[]其他（请注明）：______3.疼痛持续时间[]小于1个月[]13个月[]36个月[]6个月1年[]1年以上4.疼痛程度（请根据您的实际感受选择）[]轻微疼痛，不影响日常生活[]中度疼痛，对日常生活有一定影响，但仍可忍受[]重度疼痛，严重影响日常生活，难以忍受5.疼痛发作频率[]偶尔发作（每月少于1次）[]经常发作（每月13次）[]频繁发作（每周1次以上）6.疼痛是否影响睡眠[]否[]是，偶尔影响[]是，经常影响7.是否有以下伴随症状（可多选）[]麻木[]无力[]肿胀[]活动受限[]发热[]其他（请注明）：______三、骨科疼痛相关因素1.您认为导致您骨科疼痛的原因是什么（可多选）[]外伤（如跌倒、碰撞等）[]过度劳累（如长时间站立、久坐、重体力劳动等）[]姿势不良（如长期低头、弯腰等）[]年龄增长[]疾病（如关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等）[]运动损伤[]其他（请注明）：______2.您的工作性质是否需要长时间保持同一姿势[]是[]否若回答“是”，请注明保持同一姿势的平均时长：______小时3.您平时的运动情况[]几乎不运动[]偶尔运动（每周少于1次）[]经常运动（每周13次）[]频繁运动（每周3次以上）4.您是否有吸烟习惯[]是[]否若回答“是”，请注明每天吸烟的数量：______支5.您是否有饮酒习惯[]是[]否若回答“是”，请注明每周饮酒的次数：______次，每次饮酒的量：______（如：几两白酒、几瓶啤酒等）6.您的饮食情况[]均衡饮食，摄入各类营养物质[]偏好肉类，蔬菜摄入较少[]偏好素食，蛋白质摄入不足[]饮食不规律，经常不吃早餐或晚餐四、骨科疼痛治疗情况1.您是否针对骨科疼痛进行过治疗[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：2.您接受过哪些治疗方法（可多选）[]药物治疗（如止痛药、消炎药等）[]物理治疗（如按摩、针灸、理疗等）[]手术治疗[]康复训练[]其他（请注明）：______3.治疗效果如何[]明显改善[]有所改善[]效果不明显[]无改善[]病情加重4.在治疗过程中，您是否按照医生的建议进行治疗[]完全按照建议进行[]部分按照建议进行[]很少按照建议进行5.您是否了解治疗过程中的注意事项[]非常了解[]基本了解[]了解一些[]完全不了解6.您对治疗费用的承受能力[]完全可以承受[]有一定压力，但可以承受[]难以承受五、健康宣教需求情况1.您是否希望了解骨科疼痛的相关知识[]非常希望[]希望[]无所谓[]不希望2.您希望通过哪些方式获取骨科疼痛的健康宣教知识（可多选）[]门诊医生讲解[]宣传手册[]医院官网或微信公众号[]健康讲座[]视频教程[]病友交流[]其他（请注明）：______3.您希望了解哪些方面的骨科疼痛知识（可多选）[]疼痛的原因和机制[]预防方法[]治疗方法和选择[]康复训练[]日常护理和保健[]饮食和营养[]心理调节[]其他（请注明）：______4.您认为健康宣教对您的帮助大吗[]非常大[]比较大[]一般[]不大[]没有帮助5.您是否愿意参加医院组织的骨科疼痛健康宣教活动[]非常愿意[]愿意[]不确定[]不愿意六、对门诊服务的评价1.您对骨科疼痛门诊的环境满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意2.您对门诊医生的服务态度满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您对门诊医生的专业水平满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意4.您对门诊的就诊流程满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意5.您认为门诊在哪些方面还需要改进（可多选）[]环境设施[]服务态度[]专业水平[]就诊流程[]健康宣教[]其他（请注明）：______七、其他建议您对骨科疼痛门诊的健康宣教工作或其他方面有什么建议或意见，请写在下面：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________