2026年肩周炎门诊健康宣教调查问卷

2026年肩周炎门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.姓名：____________________2.性别：□男□女3.年龄：______岁4.职业：____________________5.联系方式：____________________6.居住地址：____________________二、肩周炎相关病史1.是否被诊断为肩周炎：□是□否若回答“是”，请填写诊断时间：______年______月2.肩周炎发作次数：□首次发作□23次□45次□5次以上3.肩周炎症状持续时间：□13个月□36个月□612个月□1年以上4.肩周炎发作部位：□左侧肩部□右侧肩部□双侧肩部5.是否有肩部外伤史：□是□否若回答“是”，请描述外伤情况（受伤时间、受伤原因、受伤程度等）：受伤时间：______年______月受伤原因：____________________受伤程度（如骨折、脱位、软组织损伤等）：____________________6.是否有其他肩部疾病史（如肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等）：□是□否若回答“是”，请列出疾病名称及诊断时间：疾病名称诊断时间__________________________年______月__________________________年______月7.家族中是否有肩周炎患者：□是□否若回答“是”，请说明与患者的关系：____________________三、肩周炎症状表现1.肩部疼痛程度：□轻度（偶尔疼痛，不影响日常生活）□中度（疼痛较频繁，对日常生活有一定影响）□重度（疼痛剧烈，严重影响日常生活）2.疼痛性质：□刺痛□胀痛□酸痛□其他（请注明）：____________________3.疼痛发作时间：□白天□夜间□无明显规律4.肩部活动受限情况：前屈：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限后伸：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限外展：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限内收：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限外旋：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限内旋：□正常□轻度受限□中度受限□重度受限5.是否有肩部僵硬感：□是□否若回答“是”，僵硬感出现的频率：□偶尔□经常□持续存在6.是否有肩部肌肉萎缩：□是□否若回答“是”，萎缩部位（可多选）：□三角肌□冈上肌□冈下肌□肩胛下肌□其他（请注明）：____________________四、治疗情况1.是否接受过治疗：□是□否若回答“是”，请选择接受过的治疗方式（可多选）：□药物治疗（请注明药物名称）：____________________□物理治疗（如热敷、按摩、针灸等，请注明具体项目）：____________________□手术治疗（请注明手术名称及时间）：手术名称：____________________，手术时间：______年______月□康复训练（请描述训练内容）：____________________2.治疗效果：□显著改善□有所改善□无明显改善□病情加重3.治疗过程中是否出现不良反应：□是□否若回答“是”，请描述不良反应情况：____________________五、生活习惯与日常活动1.工作姿势：□长期伏案工作□经常使用电脑□肩部负重工作□其他（请注明）：____________________2.工作时长：□小于6小时/天□68小时/天□810小时/天□10小时以上/天3.日常运动情况：□每周运动次数：□0次□12次□34次□5次以上□运动类型（可多选）：□跑步□游泳□健身□球类运动□其他（请注明）：____________________4.睡眠姿势：□仰卧位□侧卧位（左侧/右侧，请注明）：____________________□俯卧位5.是否有肩部受凉情况：□是□否若回答“是”，受凉频率：□偶尔□经常□持续存在6.是否有提重物习惯：□是□否若回答“是”，重物重量大概范围：□小于5kg□510kg□1015kg□15kg以上六、健康知识认知1.是否了解肩周炎的病因：□是□否若回答“是”，请列出您认为的病因（可多选）：□年龄增长□肩部劳损□外伤□肩部受凉□其他（请注明）：____________________2.是否了解肩周炎的预防方法：□是□否若回答“是”，请列出您知道的预防方法（可多选）：□保持正确的工作姿势□适当进行肩部运动□注意肩部保暖□避免肩部过度劳累□其他（请注明）：____________________3.是否了解肩周炎的治疗方法：□是□否若回答“是”，请列出您知道的治疗方法（可多选）：□药物治疗□物理治疗□手术治疗□康复训练□其他（请注明）：____________________4.获取肩周炎健康知识的途径（可多选）：□医生讲解□网络信息□科普书籍□亲友介绍□其他（请注明）：____________________七、对门诊健康宣教的需求1.是否希望获得肩周炎健康宣教资料：□是□否若回答“是”，希望获取的资料形式（可多选）：□纸质手册□电子文档□视频资料2.希望获得的健康宣教内容（可多选）：□肩周炎的病因和发病机制□肩周炎的症状和诊断方法□肩周炎的治疗方法和注意事项□肩周炎的康复训练方法□肩周炎的预防措施□其他（请注明）：____________________3.希望门诊开展的健康宣教活动形式（可多选）：□专题讲座□一对一咨询□小组讨论□线上直播□其他（请注明）：____________________4.对门诊健康宣教的建议和意见：________________________________________________________________________________________________________八、心理状态1.肩周炎对您的情绪影响：□无影响□轻度影响（偶尔感到焦虑、烦躁）□中度影响（经常感到焦虑、烦躁，影响日常生活）□重度影响（严重影响情绪，出现抑郁等症状）2.是否因肩周炎产生过心理压力：□是□否若回答“是”，压力来源（可多选）：□疼痛不适□活动受限影响生活□担心病情恶化□治疗费用□其他（请注明）：____________________3.您缓解心理压力的方式（可多选）：□与家人朋友倾诉□听音乐□运动□其他（请注明）：____________________九、医疗服务评价1.对门诊医生的服务态度评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意2.对门诊医生的专业水平评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意3.对门诊的就诊环境评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意4.对门诊的候诊时间评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意5.对门诊的治疗效果评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常