河医大中西医结合外科学讲义26结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病\t"/kecheng/2013/_blank"河北医科大学第二医院外科

王凤安

第一节

解剖生理概要肛管盆腔冠状面观肛管直肠肌肉n

⑴肛管内括约肌n

⑵肛管外括约肌n

⑶联合纵肌n

⑷肛提肌n

⑸肛管直肠环肛管直肠周围间隙肛管直肠的血管、淋巴和神经n

动脉n

静脉n

淋巴n

神经肛管直肠检查方法n体位–

侧卧位–

膝胸位–

截石位–

俯卧位–

蹲位n肛门视诊n直肠指诊n肛门镜检查

定义n

肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿n

特点：自行破溃或切开引流形成\t"/kecheng/2013/_blank"肛瘘。n

多数是由于肛腺感染形成。n

肛旁脓肿n

\t"/kecheng/2013/_blank"坐骨直肠窝脓肿n

骨盆直肠窝脓肿n

直肠后间隙脓肿n

高位肌间脓肿肛瘘n

定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。n

特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。分类n

1.括约肌间肛瘘n

2.经括约肌肛瘘n

3.括约肌上肛瘘n

4.括约肌外肛瘘临床表现和诊断n

临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。n

诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。n

造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。外口数目及与肛门位置关系治疗n

肛瘘切开术n

\t"/kecheng/2013/_blank"挂线疗法n

肛瘘切除术n

肛瘘切除一期缝合术n

肛瘘切除后植皮n

蹄铁型肛瘘的治疗n

挂线疗法1挂线疗法2n

肛瘘切除术1肛瘘切除术2\t"/kecheng/2013/_blank"肛裂肛裂定义n

肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，梭形，引起巨痛，愈合困难。病

因n

解剖因素n

外伤n

感染临床表现n

肛裂病人典型的临床表现

1.疼痛

2.\t"/kecheng/2013/_blank"便秘

3.\t"/kecheng/2013/_blank"便血疼痛n

排便时引起周期性疼痛是主要症状。便秘n

疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。便血n

排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见。诊

断n

肛裂三联征：1.肛裂2.哨兵\t"/kecheng/2013/_blank"痔3.肛乳头肥大治

疗n

保持大便通畅n

局部坐浴n

肛管扩张n

手术治疗痔n

定义：肛垫的病理性肥大和移位。n

病因：肛垫下移学说静脉曲张学说分类n

\t"/kecheng/2013/_blank"内痔n

\t"/kecheng/2013/_blank"外痔n

\t"/kecheng/2013/_blank"混合痔\t"/kecheng/2013/_blank"医学招聘网内痔分期\t"/kecheng/2013/_blank"n

一期内痔n

二期内痔n

三期内痔n

四期内痔内痔发展到三期以后，多形成混合痔。痔临床表现n

便血n

痔块脱出n

疼痛n

瘙痒诊断和鉴别诊断n

诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：1.\t"/kecheng/2013/_blank"直肠癌2.\t"/kecheng/2013/_blank"直肠息肉3.肛管\t"/kecheng/2013/_blank"直肠脱垂直肠脱垂治疗原则n

痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。n

内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。n

当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术治疗方法n

注射疗法：n

\t"/kecheng/2013/_blank"枯痔钉疗法：n

胶圈套扎法：n

冷冻疗法：n

红外线照射疗法：n

手术疗法（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔)1.外剥内扎法2.痔环形切除术3.急性嵌顿性内痔的手术疗法

乙状结\t"/kecheng/2013/_blank"肠扭转病因病理

1、肠管有较大的活动度。

2、肠系膜较长。

3、系膜根部的固定跨度短。180°梗阻

360

°血运受影响

临床表现\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛和进行性腹胀

亚急性80%，多见老年男性。

急性

青年人多见，起病急骤。诊断1、病史与临床表现2、腹平片3、钡剂灌肠4、急性乙状\t"/kecheng/2013/_blank"结肠扭转的临床表现

常与其他严重急腹症混淆治疗1、应按\t"/kecheng/2013/_blank"肠梗阻治疗原则处理2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。3、手术治疗

⑴手术适应症

⑵手术原则结、直肠息肉与息肉病n

结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括：腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性息肉及息肉病。㈠结、直肠息肉1、新生物性息肉①管状腺瘤②绒毛状腺瘤③管状绒毛状腺瘤2、非\t"/kecheng/2013/_blank"肿瘤性息肉①幼年性息肉②炎性息肉

息肉病㈡结、直肠息肉病1、家族性腺瘤性息肉病2、Peutz-Jeghers综合征3、肠息肉病合并多发性\t"/kecheng/2013/_blank"骨瘤和多发性软组织瘤临床表现n

便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱\t"/kecheng/2013/_blank"桃状，可复位。n

息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息肉病可\t"/kecheng/2013/_blank"腹泻、血便、消瘦、\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良等。n

息肉恶变则和肿瘤（癌)有相同临床表现。检查方法与诊断n

便常规＋潜血n

肿瘤标记物n

直肠指诊n

肛门镜检查和直肠镜检查n

影像学检查治疗n

电灼法n

切除法n

其他病因与病理

病因n

膳食因素n

结、直肠的慢性炎症n

遗传因素n

癌前病变病理n

大体分型：

1.溃疡型

2.肿块型

3.浸润型n

组织学分型：

1.腺癌①管状腺癌②乳头状腺癌

③粘液腺癌④印戒细胞癌

⑤未分化癌

2.腺鳞癌

组织学分级n

Broders分级四级Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化Ⅲ级＜25%以上癌细胞分化良好，低分化Ⅳ级未分化癌扩散和转移n

直接浸润n

淋巴转移n

血行转移n

种植转移

临床分期n

Dukes（1932)

A期.肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜

B期.癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移

C期.癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移

D期.肿瘤已有远处转移

1、右半\t"/kecheng/2013/_blank"结肠癌的临床表现n

⑴腹痛n

⑵贫血n

⑶腹部肿块2、左半结肠癌的临床表现n

⑴便血n

⑵腹痛n

⑶腹部肿块3、直肠癌的临床表现

1.直肠刺激症状2.肠壁狭窄梗阻症状3.癌肿溃破感染症状

诊断n

大便潜血检查n

直肠指诊n

内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜)n

影像学检查不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”检查

外科治疗根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情