内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道毛细血管扩张症临床研究

内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道毛细血管扩张症临床研究目的探讨内镜下氩离子凝固术治疗消化道毛细血管扩张症的价值及安全性。方法应用电子胃肠镜及氩气刀对13例消化道毛细血管扩张症患者进行氩离子凝固术治疗，所有病例治疗1年后进行临床随访、内镜复查。结果13例患者未再出血，复查胃镜原病变部位未见毛细血管扩张，所有病例治疗未发生出血、穿孔等并发症。结论内镜下氩离子凝固术治疗毛细血管扩张症安全、有效、快捷、经济，值得在医院推广。标签：毛细血管扩张症；氩离子凝固术（APC）；消化道出血胃肠道毛细血管扩张症是胃肠道的一种血管病变，它既可以是血管本身的异常，也可以是某一种全身疾病或综合征在胃肠道的表现。胃肠道毛细血管扩张症确切发病率尚不清楚，大部分病人是消化道出血时内镜检查或血管造影检查时发现，是老年人消化道出血的重要原因之一，常以消化道反复出血为主要临床表现，容易误诊和漏诊，而且术后再出血率高，临床治疗颇为棘手。为探讨内镜下氩离子凝固术治疗消化道毛细血管扩张症的价值及安全性，2006年3月—2011年9月，该院共收治13例胃肠道毛细血管扩张症，对13例消化道毛细血管扩张症患者进行氩离子凝固术治疗，疗效显著，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料收集该院2006年3月—2011年9月经电子胃肠镜诊断为胃肠道毛细血管扩张症患者共13例（有小肠毛细血管扩张症患者筛选不入组），其中男8例，女5例，年龄56～78，平均67岁。其中胃毛细血管扩张症2例（胃窦），结肠毛细血管扩张症12（回盲部5例、升结肠3例、横结肠2例、降结肠1例、直肠1例，其中1例患者胃、结肠都有毛细血管扩张）。11例表现无腹痛便血史，其中2例表现为急性大出血（24h出血量>1000mL）；9例表现为间断无痛性黑便，慢性失血性贫血；1例患者体检时发现结肠毛细血管扩张症，患者要求治疗。1.2诊断、器械及治疗方法内镜观察：该组所有病例均采用电子胃镜、肠镜检查，内镜下胃肠道毛细血管扩张症表现为散发性平坦或略高起的鲜红病变，大小不等，星状结构或羊齿状边缘；胃窦毛细血管扩张症在胃镜下显示特殊的“西瓜胃”表现。诊断方法：胃肠镜确诊为胃或结、直肠毛细血管扩张症，所有病例都行小肠气钡双重造影均未发现异常，未行胶囊内镜检查。治疗方法：入院后给予纠正贫血、营养支持补液治疗，2例急性大出血患者经液体复苏治疗后稳定，未行急诊手术治疗。患者循环稳定后经检查明确诊断后行内镜下氩离子凝固术治疗。该组13例病例（2例胃窦应用胃镜，12例结、直肠应用结肠镜）和应用氩离子凝固术治疗，氩气流量为2.0L/min，电凝指数A60，功率为40W。距离病灶约1～2mm的地方，从周边向中央逐步灼烧，以1～2s/次的时间施以氩离子凝固术治疗，反复多次，病灶大小和治疗效果来决定喷凝次数，操作过程中不断抽吸腔内烟雾，避免影响视野和引起胃肠胀气，治疗后以病灶粘膜平坦或稍凹陷，表面粘膜泛白、泛黄或焦黄色为宜，鲜红病变消失为止。随访：内镜下氩离子凝固术治疗后患者随访1年6个月，临床主要询问病史有无消化道再出血史，动态观察血常规及大便隐血试验。内镜下氩离子凝固术治疗后6个月、1年、1年6个月都复查电子胃肠镜，如发现再次出现毛细血管扩张者，行第2或3次内镜下氩离子凝固术治疗，如内镜随访未发现毛细血管扩张症及再出血史者，停止内镜随访。2结果2.1治疗效果及随访结果2例胃窦毛细血管扩张症患者经APC治疗1次后未再出血，内镜复查未见毛细血管扩张。1例直肠毛细血管扩张症患者经APC治疗1次后未再出血，内镜复查未见毛细血管扩张。11例结肠毛细血管扩张症患者3例出现再出血，其中2例行第2次APC治疗，另1例行第3次APC治疗后未再出血，胃结肠镜复查未见毛细血管扩张。2.2安全性及不良反应6例在治疗后出现不适症状。最多见的不良反应是腹部不适、腹痛、腹胀一共5例，所有症状全部能够得到缓解，患者均没有消化道出血、穿孔、发热、气体爆炸等现象。3讨论胃肠道毛细血管扩张症是老年人较常见的胃肠道血管病变，在以往认为的不明原因下消化道出血中占有重要地位。其病因尚不清楚，可能系胃肠道血管退行性变，由于多年的胃肠道收缩扩张，粘膜下血管迂曲阻塞，动静脉形成反向引流导致血管扩张出血。由于盲、升结肠的肠腔直径最大，肠壁张力最强，所以大多数病变位于盲、升结肠，但也可以位于其他部位。有1/3上消化道血管扩张症患者同时伴有结肠病变。该病人大部分患者无症状，其主要的临床特点是反复黑便和贫血，出血呈间歇性、自限性。出血量多少不一。如肠道毛细血管扩张症可表现为血便、黑粪、粪便隐血试验阳性和缺铁性贫血，极少数为大出血。胃肠道毛细血管扩张症的诊断困难，延误诊断的平均时间为8～40个月。对慢性失血性贫血或者有间断的出血而常规检查和手术不能作出诊断者要高度怀疑该病。钡剂检查常不能作出诊断，剖腹探查也容易漏诊。胃肠道毛细血管扩张症的诊断主要依靠内镜检查、血管造影和放射性核素扫描。对大量出血病人，动脉造影为首选。动脉造影虽能检出血管病变，但要确定它是出血的原因则需在肠腔内看到外溢的造影剂。内镜检查的阳性率为60%。内镜可见病变平坦或者稍高出粘膜，红色，一般为2～10mm，圆形、星状或有明显的蕨样边缘，可有显著的供血血管。术中小肠镜对病变的检出率为75%～100%。内镜检出病变而且有活动性出血或有粘附的血块才是胃肠道毛细血管扩张症引起出血的依据。胃肠道毛细血管扩张症的治疗有内镜下治疗、血管栓塞治疗、外科手术治疗、药物治疗及对症支持治疗。少量病灶的出血可采用内镜下钛夹局部钳夹治疗，夹闭后观察血管扩张改变消失，局部没有渗血，钛夹脱落后，血管异常改变可以消失，对于病变较少的患者是一种有效的疗法；对于出血量大、病灶呈弥漫性分布并且定位准确地患者，目前很多医院最主要的治疗方法是行病变部位切除术，此法创伤大，手术风险较大，手术后再出血率较高；介入栓塞治疗，也有复发可能，且栓塞后肠坏死风险增加。该院采用内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道毛细血管扩张症，结果该法疗效好，费用低、安全、创伤小，还能重复治疗。自1994年APC被应用于内镜下治疗后，APC已广泛应用到止血、息肉、Barrett食管、疣状胃炎、恶性肿瘤的姑息治疗等[2-3]，其主要应用APC的凝固作用和使组织失活作用，APC由于其非接触性电凝固的特点，临床应用认为较电凝等接触性凝固方法更为安全，其治疗功率控制在40W以内，距离病灶约1～2mm处，从周边向中央逐步灼烧，每次喷凝1～2s左右即可破坏病变组织，其凝固深度一般为0.5～3.0mm，不易发生穿孔，氩气电弧均匀、细密，形成的结痂也均匀牢固，不易出血，其出血、穿孔并发症较少，发生率一般为0%～24%，与其他治疗方法比较明显降低[4]。该院应用内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道毛细血管扩张症13例，结果2例胃窦毛细血管扩张症患者经APC治疗一次后未再出血，内镜复查未见毛细血管扩张；1例直肠毛细血管扩张症患者经APC治疗一次后未再出血，内镜复查未见毛细血管扩张；11例结肠毛细血管扩张症患者3例出现再出血，其中2例行第2次APC治疗，另1例行第3次APC治疗后未再出血，胃结肠镜复查未见毛细血管扩张。综上，APC治疗胃肠道毛细血管扩张症是安全、有效的，治疗费用低，操作方法简单，设备要求不高，有比较大的临床应用价值，值得在医院推广。[参考文献][1]vanCutsemE，RutgeertsP，VantrappenG.Treatmentofbleedinggastrointestinalvascularmalformationswithoestrogen-progesterone[J].Lancet，1990，335（8695）：953-955.[2]赵曙光，王旭霞，黄浴新，等，氩离子凝固