肝胆外科基本试题及答案

肝胆外科基本试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.肝脏面“H”形沟内的结构不包括下列哪项？A.胆囊窝B.下腔静脉沟C.门静脉D.肝圆韧带E.网膜孔2.Couinaud肝段分段法将肝脏分为多少段？A.4段B.5段C.6段D.8段E.9段3.门静脉高压症的主要原因是：A.门静脉主干血栓形成B.肝静脉阻塞C.肝硬化D.布-加综合征E.脾静脉栓塞4.诊断原发性肝癌特异性较高的肿瘤标志物是：A.CEAB.CA19-9C.AFPD.CA125E.PSA5.胆囊结石典型的临床表现是：A.胆绞痛B.发热C.黄疸D.上腹部闷胀E.墨菲征阳性6.夏科氏三联征是指：A.腹痛、寒战高热、黄疸B.腹痛、黄疸、休克C.休克、寒战高热、神经精神症状D.黄疸、休克、神经精神症状E.腹痛、寒战高热、休克7.雷诺五联征出现在下列哪种疾病？A.急性胆囊炎B.慢性胆囊炎C.急性胆管炎D.急性梗阻性化脓性胆管炎E.急性胰腺炎8.胆囊切除术时，下列哪项结构最容易损伤导致胆汁瘘？A.肝总管B.胆总管C.右肝管D.左肝管E.副肝管9.先天性胆总管囊肿最常见的类型是：A.囊状扩张B.憩室样扩张C.十二指肠壁内段胆管膨出D.肝内胆管扩张E.混合型10.诊断胆囊结石最常用、首选的影像学检查方法是：A.口服胆囊造影B.静脉胆道造影C.B超D.CTE.PTC11.肝癌按组织学类型分类，最多见的是：A.肝细胞癌B.胆管细胞癌C.混合型癌D.肝母细胞瘤E.纤维板层型肝癌12.细菌性肝脓肿最常见的致病菌是：A.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.大肠杆菌D.厌氧菌E.铜绿假单胞菌13.阿米巴肝脓肿最常见的感染途径是：A.阿米巴原虫从结肠经门静脉入肝B.阿米巴原虫从肠道经淋巴系统入肝C.阿米巴原虫从胆道上行入肝D.阿米巴原虫从血液循环入肝E.邻近器官直接蔓延14.下列哪项是肝棘球蚴病的特异性诊断方法？A.B超B.CTC.Casoni试验D.血常规检查E.肝功能检查15.胰头癌最主要的临床表现是：A.上腹部隐痛B.黄疸C.消化道症状D.腹水和肿块E.发热16.壶腹周围癌与癌肿在哪个部位生长有关？A.胰头B.胆总管下端C.十二指肠乳头D.壶腹部E.以上都是17.诊断胰腺癌价值最高的影像学检查是：A.B超B.CTC.MRID.ERCPE.PTC18.急性胰腺炎最常见的病因是：A.胆道疾病B.酗酒C.高脂血症D.高钙血症E.手术创伤19.急性胰腺炎时，血清淀粉酶升高的规律是：A.发病后立即升高B.发病后2-3小时开始升高C.发病后6-12小时开始升高D.发病后24-48小时开始升高E.发病后72小时开始升高20.假性囊肿通常在急性胰腺炎发病后多久形成？A.2-3天B.3-7天C.2周左右D.1个月E.3个月21.门静脉高压症手术治疗的主要目的是：A.治疗腹水B.改善肝功能C.预防和治疗食管胃底曲张静脉破裂出血D.切除脾脏E.解决肝性脑病22.关于门静脉的解剖，下列哪项是错误的？A.门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成B.门静脉无瓣膜C.门静脉两端均为毛细血管网D.门静脉与腔静脉之间有四个交通支E.门静脉压力正常值为13-24cmH2O23.肝蒂内主要结构的排列关系，从前向后依次为：A.肝管、肝固有动脉、门静脉B.肝固有动脉、肝管、门静脉C.门静脉、肝固有动脉、肝管D.肝管、门静脉、肝固有动脉E.肝固有动脉、门静脉、肝管24.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿最主要的鉴别依据是：A.血常规检查B.灰阶超声检查C.脓液性状D.发热情况E.肝脏穿刺25.胆道蛔虫症最典型的临床表现是：A.剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛B.持续性绞痛C.持续性胀痛D.右上腹绞痛伴黄疸E.右上腹绞痛伴寒战高热26.胆囊管与肝总管汇合部的解剖变异，最常见的是：A.胆囊管斜行汇入肝总管右侧壁B.胆囊管平行汇入肝总管右侧壁C.胆囊管汇入肝总管左侧壁D.胆囊管汇入右肝管E.胆囊管缺如27.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）的并发症中，最严重的是：A.出血B.胆汁漏C.胆道感染D.内瘘E.诱发急性胰腺炎28.下列哪种疾病最适合行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查？A.肝内胆管结石B.胆总管结石C.肝囊肿D.肝血管瘤E.门静脉高压症29.肝硬化患者出现全血细胞减少，最主要的原因是：A.营养缺乏B.脾功能亢进C.出血D.溶血E.骨髓抑制30.胰腺假性囊肿的内引流术，最常用的吻合方式是：A.囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术B.囊肿-胃吻合术C.囊肿-十二指肠吻合术D.囊肿-结肠吻合术E.囊肿-膀胱吻合术二、多项选择题（每题2分，共15题。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，少选、多选、错选均不得分）1.肝脏的生理功能包括：A.分泌胆汁B.代谢功能C.凝血功能D.解毒功能E.免疫功能2.肝癌的并发症包括：A.肝性脑病B.上消化道出血C.肝癌结节破裂出血D.继发感染E.血性胸腹水3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗原则包括：A.解除胆道梗阻B.通畅引流胆汁C.有效控制感染D.纠正水、电解质紊乱E.全身支持治疗4.门静脉高压症的侧支循环包括：A.胃底和食管下段交通支B.直肠下端和肛管交通支C.腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肠系膜交通支5.关于肝棘球蚴病（包虫病）的描述，正确的是：A.多见于牧区B.主要由细粒棘球绦虫蚴引起C.囊肿分为外囊和内囊D.常见的并发症是囊肿破裂E.手术时应避免囊液外溢6.胆囊切除术的手术指征包括：A.有症状的胆囊结石B.胆囊隆起样病变，直径大于1cmC.胆囊结石合并胆囊炎D.胆囊瓷化E.儿童无症状胆囊结石7.胰腺癌的辅助检查可发现：A.血糖升高B.血淀粉酶升高C.CA19-9升高D.CEA升高E.碱性磷酸酶升高8.急性胰腺炎的局部并发症包括：A.胰腺脓肿B.假性囊肿C.急性液体积聚D.胰腺坏死E.胰性腹水9.脾切除术的适应证包括：A.脾破裂B.门静脉高压症引起的脾功能亢进C.血小板减少性紫癜D.溶血性贫血E.淋巴瘤10.诊断肝外胆管结石常用的影像学检查方法有：A.腹部B超B.MRCPC.ERCPD.PTCE.CT11.原发性肝癌的播散途径包括：A.血行转移B.淋巴转移C.直接蔓延D.种植转移E.蛛网膜下腔转移12.胆道手术时，容易损伤胆管的解剖因素有：A.胆囊管变异B.胆囊动脉变异C.Calot三角解剖不清D.肝门部粘连严重E.胆囊管过短13.胰腺假性囊肿的临床表现包括：A.腹部肿块B.腹痛C.压迫症状（如呕吐、黄疸）D.发热E.体重下降14.下列关于胰岛素瘤的描述，正确的是：A.来源于胰岛B细胞B.分泌大量胰岛素C.典型症状为Whipple三联征D.恶性程度高E.手术切除是唯一有效的治疗方法15.肝移植的适应证包括：A.肝硬化失代偿期B.暴发性肝衰竭C.先天性代谢性疾病D.肝胆管恶性肿瘤E.早期肝癌合并肝硬化三、填空题（每空1分，共20空）1.肝脏的双重血供供应，其中门静脉供血约占______%，肝动脉供血约占______%。2.肝蒂内主要结构的排列关系，肝左、右管在前，______居中，______在后。3.原发性肝癌大体病理形态可分为三型：______型、______型和弥漫型。4.门静脉高压症时，门静脉压力一般大于______cmH2O。5.胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、______和______所构成。6.急性胰腺炎病理上分为______和______两型。7.胰腺癌好发部位是______，约占胰腺癌的______%。8.诊断胆道疾病的首选影像学检查方法是______。9.细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌和______。10.肝棘球蚴病内囊破裂后，可引起______和过敏性休克。11.脾破裂中央型破裂是指脾脏实质深部破裂，而______和______完整。12.胰腺假性囊肿壁由______、______和炎性肉芽组织构成，无上皮细胞。13.肝性脑病主要表现为______和______。四、名词解释（每题3分，共10题）1.门静脉高压症2.墨菲征3.夏科氏三联征4.雷诺五联征5.梗阻性黄疸6.原发性肝癌7.Mirizzi综合征8.Whipple三联征9.胰腺假性囊肿10.肝肺综合征五、简答题（每题5分，共6题）1.简述原发性肝癌的临床表现。2.简述急性胆囊炎的手术指征。3.简述门静脉高压症的外科手术治疗目的及主要手术方式。4.简述急性胰腺炎的非手术治疗措施。5.简述胆总管探查的指征。6.简述脾破裂的临床诊断要点。六、病例分析题（每题共25分，共3题）1.病例一：患者，男性，45岁。因“突发右上腹剧痛6小时”入院。患者6小时前在进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史5年。查体：T37.0℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。急性痛苦面容，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：WBC11.5×10^9/L，N0.85。血淀粉酶正常。腹部B超：胆囊壁增厚约5mm，胆囊内可见强回声光团伴声影，胆总管无扩张。问题：(1)该患者最可能的诊断是什么？（3分）(2)为明确诊断，首选哪种影像学检查？（2分）(3)该患者应采取何种治疗方案？请说明理由。（5分）(4)若该患者行手术治疗，术中可能发现哪些病理改变？（5分）(5)试述该疾病与急性胰腺炎如何鉴别？（10分）2.病例二：患者，女性，58岁。因“反复右上腹痛、寒战高热、黄疸1周，加重伴意识模糊1天”入院。查体：T40.0℃，P120次/分，R25次/分，BP80/50mmHg。神志淡漠，巩膜深度黄染。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以右上腹为甚，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。肠鸣音未闻及。辅助检查：血常规：WBC25.0×10^9/L，N0.92。肝功能：TBil180μmol/L，DBil140μmol/L，ALT200U/L。B超提示：胆总管扩张，直径约2.0cm，其内可见强回声光团。问题：(1)该患者最可能的诊断是什么？（3分）(2)该病的临床表现中，哪项体征提示病情危重？（2分）(3)列出该患者的主要治疗原则。（5分）(4)针对该患者的休克，应采取哪些急救措施？（5分）(5)该患者若行胆道减压引流，可选择哪些方式？请比较其优缺点。（10分）3.病例三：患者，男性，55岁。因“乙型肝炎病史20年，右上腹胀痛不适3个月，加重1周”入院。患者近3个月来感右上腹持续性胀痛，食欲减退，乏力，体重下降约5kg。1周前因牙拔除后牙龈出血不止。查体：T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。慢性肝病面容，皮肤可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染。腹壁静脉可见，肝肋下3cm，质硬，表面不光滑，边缘钝，有结节感，触痛明显。脾肋下2cm。移动性浊音阳性。辅助检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)。AFP>400μg/L（持续升高）。B超及CT：肝右叶可见一直径约6cm的低密度占位性病变，边界不清，周围有卫星灶；肝硬化表现；脾大；腹水。问题：(1)该患者最可能的诊断是什么？（3分）(2)简述该诊断的依据。（5分）(3)该患者需与哪些疾病进行鉴别？（至少列举3种）（5分）(4)根据目前情况，评估该患者是否适合手术切除？为什么？（5分）(5)若不能手术切除，可选择哪些非手术治疗方法？（7分）参考答案一、单项选择题1.E2.D3.C4.C5.A6.A7.D8.E9.A10.C11.A12.C13.A14.C15.B16.E17.B18.A19.C20.C21.C22.D23.A24.C25.A26.A27.C28.B29.B30.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ACDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCD12.ACDE13.ABCDE14.ABCE15.ABCE三、填空题1.70~75；25~302.肝固有动脉；门静脉3.巨块型；结节型4.255.肝总管；肝脏下缘6.水肿型；出血坏死型7.胰头；70~808.B超9.金黄色葡萄球菌10.胆道阻塞11.被膜；实质表层12.胰液；坏死组织13.意识障碍；行为异常四、名词解释1.门静脉高压症：指由各种原因导致的门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，引起门静脉及其属支血管压力升高，临床表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底曲张静脉破裂出血和腹水等。2.墨菲征：医师将左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。吸气过程中发炎的胆囊下移并触及用力按压的拇指，即可引起疼痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止，称为墨菲征阳性。3.夏科氏三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸这三个症状。这是胆总管结石继发胆管炎的典型表现。4.雷诺五联征：指在夏科氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）基础上，又出现休克和神经精神症状。这是急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的典型表现。5.梗阻性黄疸：由于肝外胆管或肝内胆管阻塞，导致胆汁排泄障碍，胆红素反流入血而引起的黄疸。临床特点为血清直接胆红素显著升高，伴皮肤瘙痒、大便颜色变浅（陶土样便）等。6.原发性肝癌：指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝癌，其中肝细胞癌最常见。7.Mirizzi综合征：指因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）胆囊管炎症压迫肝总管，引起梗阻性黄疸和胆管炎的临床综合征。8.Whipple三联征：指胰岛素瘤的典型临床表现，包括：①空腹或运动后出现低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③进食或静脉推注葡萄糖后症状迅速缓解。9.胰腺假性囊肿：多继发于急性胰腺炎或胰腺创伤，由于胰液外溢，刺激周围组织形成纤维性囊壁，囊内含有胰液、坏死组织和血液等积聚物，囊壁无上皮细胞覆盖，故称为假性囊肿。10.肝肺综合征：指肝功能不全或门静脉高压症患者出现的肺内血管扩张、动脉氧合功能障碍，排除原发性心肺疾病后的临床综合征。特征为肝功能不全、肺血管扩张和低氧血症三联征。五、简答题1.简述原发性肝癌的临床表现。答：（1）肝区疼痛：多为持续性胀痛或钝痛，是首发和最主要的症状。（2）消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。（3）全身症状：乏力、消瘦、发热、营养不良等，晚期呈恶病质。（4）体征：肝大，质地坚硬，表面凹凸不平，边缘钝而不整齐，常有压痛；黄疸；肝硬化征象（腹水、脾大、腹壁静脉曲张等）。（5）伴癌综合征：如自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症等。（6）转移灶症状：如肺转移引起咳嗽、咯血；胸膜转移引起胸痛和血性胸水；骨转移引起局部疼痛或病理性骨折等。2.简述急性胆囊炎的手术指征。答：（1）结石性胆囊炎：①有症状的胆囊结石；②急性胆囊炎并发症（如胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、胆囊周围脓肿等）；③急性胆囊炎经非手术治疗无效或病情恶化；④萎缩性胆囊炎、胆囊无功能；⑤胆囊结石合并胆囊息肉（>1cm）或瓷化胆囊。（2）非结石性急性胆囊炎：病情发展迅速，易坏疽穿孔，一经诊断，应尽早手术治疗。3.简述门静脉高压症的外科手术治疗目的及主要手术方式。答：治疗目的：主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，其次是解除脾功能亢进及治疗顽固性腹水。主要手术方式：（1）分流术：通过手术建立门静脉与体静脉之间的侧支循环，降低门静脉压力。如脾肾分流术、门腔分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术等。（2）断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾脏以消除脾功能亢进。常用贲门周围血管离断术。（3）肝移植：主要用于终末期肝病合并门静脉高压症，是唯一能根治的手段。（4）脾切除术：主要用于治疗脾功能亢进，单纯脾切除不能有效预防食管胃底曲张静脉出血，常配合断流术。4.简述急性胰腺炎的非手术治疗措施。答：（1）禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，减轻呕吐和腹胀。（2）补充液体、防治休克：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持循环稳定。（3）镇痛解痉：给予阿托品或654-2肌注，疼痛剧烈者可用哌替啶。（4）抑制胰液分泌：使用生长抑素（如奥曲肽）及其类似物。（5）营养支持：早期肠外营养，病情好转后过渡到肠内营养。（6）抗生素应用：主要用于预防和控制感染。（7）抑制胰酶活性：如使用抑肽酶、加贝酯等。（8）中药治疗：如生大黄胃管内注入或灌肠。5.简述胆总管探查的指征。答：（1）有梗阻性黄疸病史或临床表现。（2）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿瘤。（3）术中胆道造影或胆道镜检查显示胆总管内有结石、狭窄或肿瘤。（4）术前检查（B超、CT、MRCP等）提示胆总管扩张或结石。（5）合并重症急性胰腺炎或胆管炎。（6）胆囊结石细小且胆囊管扩张，可能通过胆囊管进入胆总管者。6.简述脾破裂的临床诊断要点。答：（1）病史：多有左下胸或左上腹部外伤史。（2）症状：左上腹疼痛，可放射至左肩部（Kehr征）；内出血症状，如心悸、口渴、烦躁、苍白等。（3）体征：腹膜刺激征较轻，以左上腹压痛明显；腹内出血较多时可有移动性浊音阳性；左上腹固定性浊音（Ballance征）提示脾破裂出血积聚于左上腹。（4）辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固血液；B超或CT检查可明确脾脏损伤程度及腹腔积液情况；红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容进行性下降。六、病例分析题1.病例一答案：(1)诊断：急性结石性胆囊炎。(2)首选检查：腹部B超（已做且支持诊断，若需进一步确认或鉴别可行CT检查，但B超为首选）。(3)治疗方案：急诊手术治疗（腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术）。理由：患者有胆囊结石病史，突发右上腹痛，查体有局限性腹膜炎体征（Murphy征阳性），白细胞升高，B超提示胆囊结石、胆囊壁增厚，符合急性结石性胆囊炎诊断。患者无禁忌证，且炎症明显，应尽早手术切除病灶，防止穿孔等并发症。(4)术中病理改变：胆囊肿大，浆膜充血水肿，可有灰白色或黄白色脓性纤维素性渗出；胆囊壁增厚；胆囊内可触及结石；严重者胆囊壁可有坏死、穿孔。(5)与急性胰腺炎鉴别：①腹痛性质：胆囊炎多为右上腹绞痛，向右肩背放射；胰腺炎多为上腹部持续性剧痛，向腰背部束带状放射。②体征：胆囊炎Murphy征阳性；胰腺炎常有上腹部广泛压痛，重者可有腹膜刺激征及腹胀（Grey-Turner征或Cullen征）。③酶学检查：胆囊炎血淀粉酶正常或轻度升高；胰腺炎血、尿淀粉酶显著升高（>3倍正常值）。④影像学：B超和CT可鉴别胆囊病变与胰腺肿大、坏死等改变。2.病例二答案：(1)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，或称重症急性胆管炎）。(2)危重体征：休克（BP80/50mmHg，P120次/分）和神经精神症状（意识模糊）。(3)治疗原则：立即解除胆道梗阻并通畅引流，有效控制感染，纠正休克，维持水电解质酸碱平衡及全身支持治疗。核心是胆道减压。(4)休克急救措施：①补充血容量：快速输注平衡盐液、血浆、全血等。②应用血管活性药物：在扩容基础上使用多巴胺、去甲肾上腺素等维持血压。③纠正酸中毒：根据血气分析结果补充碳酸氢钠。④应用皮质类固醇激素：减轻炎症反应和应激。⑤密切监测生命体征、尿量、CVP等。(5)胆道减压引流方式及比较：①PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）：优点是微创，可在局麻下进行，适用于病情危重难以耐受手术者；缺点是引流可能不完全，有出血、胆漏风险，后期需处理结石。②ERCP（内镜逆行胰胆管造影）+ENBD（鼻胆管引流）或EST（