戒毒人员心理康复调查问卷

戒毒人员心理康复调查问卷个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.1825岁B.2635岁C.3645岁D.46岁及以上3.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上4.您的婚姻状况是？A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶5.您所在的地区是？A.城市B.乡镇C.农村6.您的职业是？A.企业员工B.个体经营者C.自由职业者D.无业E.其他（请注明）______吸毒相关信息1.您首次吸毒的年龄是？A.18岁以下B.1825岁C.2635岁D.35岁以上2.您吸毒的时长是？A.1年以下B.13年C.35年D.5年以上3.您吸食的毒品类型是（可多选）？A.海洛因B.冰毒C.摇头丸D.大麻E.其他（请注明）______4.您吸毒的原因是（可多选）？A.好奇尝试B.缓解压力C.受他人影响D.寻求刺激E.其他（请注明）______5.您戒毒的次数是？A.1次B.23次C.3次以上6.您最近一次戒毒的方式是？A.自愿戒毒B.强制隔离戒毒C.社区戒毒D.其他（请注明）______7.您目前戒毒的时间是？A.1个月以内B.13个月C.36个月D.6个月1年E.1年以上心理状态相关问题情绪状态1.在过去的一周内，您感到情绪低落的频率是？A.几乎每天B.35天C.12天D.很少或没有2.您是否经常感到焦虑不安？A.总是B.经常C.偶尔D.很少或从不3.您是否容易生气发火？A.总是B.经常C.偶尔D.很少或从不4.您是否有过自杀的念头？A.经常有B.偶尔有C.曾经有过，但现在没有D.从来没有5.您觉得自己的情绪稳定性如何？A.非常不稳定B.比较不稳定C.一般D.比较稳定E.非常稳定自我认知1.您如何评价自己的整体形象？A.非常差B.比较差C.一般D.比较好E.非常好2.您是否认为自己是一个有价值的人？A.完全不认同B.不太认同C.有点认同D.比较认同E.完全认同3.您对自己未来的生活有信心吗？A.完全没有信心B.不太有信心C.有点信心D.比较有信心E.非常有信心4.您是否觉得自己能够控制自己的行为和情绪？A.完全不能B.不太能C.有点能D.比较能E.完全能人际关系1.您与家人的关系如何？A.非常差，经常发生冲突B.比较差，偶尔有矛盾C.一般，关系平淡D.比较好，相处融洽E.非常好，亲密无间2.您与朋友的交往频率是？A.几乎每天都联系B.每周23次C.每月12次D.很少联系E.几乎没有朋友3.您在社交场合中是否感到自在？A.非常不自在B.比较不自在C.一般D.比较自在E.非常自在4.您是否愿意主动与他人交流沟通？A.非常不愿意B.不太愿意C.有点愿意D.比较愿意E.非常愿意心理康复相关问题康复认知1.您对戒毒心理康复的重要性有什么认识？A.非常重要，是戒毒成功的关键B.比较重要，有助于提高戒毒效果C.一般重要，有一定作用D.不太重要，主要靠身体戒毒E.不重要，没必要关注2.您是否了解戒毒心理康复的方法和途径？A.非常了解B.比较了解C.有点了解D.不太了解E.完全不了解3.您认为自己在心理康复方面存在哪些困难（可多选）？A.缺乏专业指导B.心理压力大，难以调节C.过去的吸毒经历难以释怀D.缺乏家人和朋友的支持E.其他（请注明）______康复措施1.您在戒毒期间是否接受过心理辅导？A.是B.否2.如果接受过心理辅导，您觉得效果如何？A.非常好，对心理康复帮助很大B.比较好，有一定的帮助C.一般，效果不明显D.不太好，没有起到作用E.非常差，甚至有负面影响3.您是否参加过戒毒康复相关的团体活动？A.是B.否4.如果参加过，您对团体活动的满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意5.您是否有坚持进行自我心理调节的习惯？A.总是坚持B.经常坚持C.偶尔坚持D.很少坚持E.从不坚持6.您常用的自我心理调节方法有哪些（可多选）？A.运动锻炼B.听音乐C.阅读书籍D.与他人倾诉E.写日记F.其他（请注明）______生活状态相关问题生活习惯1.您的作息时间是否规律？A.非常规律B.比较规律C.一般D.不太规律E.非常不规律2.您是否有健康的饮食习惯？A.非常健康B.比较健康C.一般D.不太健康E.非常不健康3.您是否有吸烟的习惯？A.是，烟瘾很大B.是，有一定烟瘾C.偶尔吸D.曾经吸过，现在戒了E.从不吸烟4.您是否有饮酒的习惯？A.是，酒瘾很大B.是，有一定酒瘾C.偶尔喝D.曾经喝过，现在戒了E.从不饮酒职业与经济1.您目前是否有稳定的工作？A.是B.否2.如果有工作，您对自己的工作满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意3.您的经济状况如何？A.非常好，有较多积蓄B.比较好，收支平衡C.一般，勉强维持生活D.不太好，有经济压力E.非常差，入不敷出社会支持相关问题家庭支持1.您的家人是否支持您戒毒？A.非常支持，给予全方位帮助B.比较支持，提供一定的帮助C.一般支持，态度不明确D.不太支持，有反对意见E.完全不支持2.您的家人是否参与过您的戒毒康复过程？A.是，积极参与B.是，偶尔参与C.否，但表示关心D.否，不关心3.您认为家人的支持对您的戒毒康复有多重要？A.非常重要，是关键因素B.比较重要，有很大帮助C.一般重要，有一定作用D.不太重要，主要靠自己E.不重要社会支持1.您所在的社区是否为您提供过戒毒康复相关的帮助？A.是，提供了很多帮助B.是，提供了一些帮助C.否，但有相关宣传D.否，没有任何帮助2.您是否参加过社会上的戒毒康复公益活动？A.是B.否3.您认为社会对戒毒人员的态度如何？A.非常包容和理解B.比较包容和理解C.一般，有一定偏见D.不太包容和理解，偏见较大E.非常排斥和歧视未来期望相关问题1.您希望在未来的生活中实现哪些目标（可多选）？A.彻底戒除毒瘾B.找到稳定的工作C.修复与家人的关系D.结交新朋友，融入社会E.学习新技能，提升自己F.其他（请注明）______2.您认为自己在未来的戒毒康复过程中最需要哪些方面的支持（可多选）？A.专业的心理辅导B.就业指导和培训C.家人的陪伴和支持D.社会的理解和接纳E.