安全管理表单

4.安全管理人员名册

编号：日期：

出生安全专安全专业证件

序号单位姓名学历专业职称备注

年后业工龄资格编号

注：本表由各级安全管理人员建账，一式二份，报送上级安全管理部门后留存，当安全管理人员书•变

动时，需及时上报。

5.特种作业人员登记表

编号：填报日期:

单位项目名称工作地点

作业项出生年发证单发证时

姓名性别工龄证号复审备注

目月位间

6.消防器材登记表

编号:

名称型号生产厂家配置时间配置部位数量维修情况

7.消防设施一览表

编号:

消火栓消防炮消防泵站、泡沫站情况

系统名称安装部位

型号数量型号数量灭火剂名称灭火剂储量

注：包括消火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐八泡泳站及泡沫搬及自动消防设施、消防喷

淋、水幕、汽幕等消防设施情况。

8.安全使用设备作业单

编号：

设备名称作业单位

作业人姓名作业地点

自年月日时分

作业时间作业内容

至年月日时分

一

爆炸分析氧含最分析每害物质分析

分数值

析结论

单时间

分析人：

安全措施负贡人

所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯

作业负责人

电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电保护

进入设备内作业，外而需由专人监护，并规定相互联络方法和信号作业负责人

设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻作业负责人

盛装能产生自聚物的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验作业负责人

严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员作业负责人

作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具作业负责人

设备外配备•定数笊的应急救护用R作业负责人

设备外配备一定数量的灭火器材作业负责人

作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内作业负责人

带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证作业负责人

必须使用不产生火花的工具作业负责人

必须配戴呼吸器（①过滤式，②空气呼吸器）作业负责人

所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔

作业负责人

自然通风两小忖以上

必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧化补氧作业负责人

对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个

作业负贡人

人的职责

涉及到其他作业按有关规定办法作业负责人

其他补充措施

作业负责人签字第二联

监护人签字第一联

技术人意见

车间领导审批签字第三联

说明：此作业单按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体拮施后划“

9.安全生产活动记录表

编号：活动日期:

主持人召开地点记录入

主题

到会人员

会议记录

10.动火许可证存根

编号:

动火单位动火地点

动火方式作业内容动火负责人动火监火人

动火期限：自年月日时起至年月日时止作业人员名单

分析结果;

分析员:

安全措施:

编制人:

审批人审办人技术负责人签发口期年月日

注：动火而应对上述安全措施进行查验。

11.高处作业许可证

编号：

申请单位作业人数

作业地点作业时间自年月日时至年月日时止

作业内容高处作业级别

主要安全防护设施：

生产单位自查意见：

负责人：年月日

安全管理人员意见:

负责人：年月日

备注：

注：1.此证必须在生产前办理，一式二份，申请单位、安全管理部门各一份。

2.本表由生产单位提出，安全人员检查审核。

12.危险品周期检查台帐检查台账

编号：日期:

危险品名存放状存放单检查时

序号规格数量存放环境责任人备注

称态位间

注:

1、由存放部门负责组织检查、建账。

2、根据危险品.周期检套台账进行检行，每次检行均应载入台账。

13.生产班组每日安全活动记录表

编号：活动时间:

工程项目主持人记录人

作业项目

气候环境

参加人员

安全防护

重点

具体措施：

14.公伤复工人员安全教育登记表

编号：教6日期：

姓名性别年龄工种单位

负伤时间伤害部位休息天数复工日期直接损失

事故经过

原因分析

预防措施

与事故有关的

各项安全防护

标准和规定

新的安全生产

规定和要求

复工人安全部门意见

负责人复工日期

15.违章作业人员教育登记表

编号：填写日期:

姓名性别年龄工种级别单位

违章行为衢述：

违章人填报违章因素

班前安全会是否接收过教育以往是否参加过违章教育

领导或监督人是否批评过是否意识到自己在违章

同事是否制止过以前是否经常这样做

如此做法是否发生过危险是否身体疲倦

劳动强度高或定额难以完成此项作业是否超过了心理承受能力

行动匆忙或草率违章是否因有他人影响

是否因工具或器械不好用是否因作业环境不良

违章情况确认：

纠正措施：

个人认识：

违章人签字：年月日

16.新职工三级安全教育卡

编号:

姓名性别工种出生年月

毕业院校文化程度专业入厂时间

安全教育内容教育日期教育人签字考试成绩

安全生产方针、政策及其重要意义

公

公司安全生产、文明工地规章制度

司

公司内外安全生产方面的经验教训

极

工本单位施工生产特点及有关经验教训

安

程本单位安全生产、文明施工规章制度

全

处劳动纪律教育

教

本电位施工生产特点及事故防范措施

育

职工安全职贡

顺班

本班组机械、电气设备的性能及应注意事

序组

项

本岗位责任制和安全技术操作规程

受教行人:

17.安全技术交底记录

编号：

项目名称工号装置位号

施工电位作业班组交底时间交底人

作业性质

安全技术交底内容：

注：本表一式三份，交底人、被交底人、安全部门各一份。

接受交底人:

18.生产现场安全检查台账

编号：月份：填写日期:

施工单位项目名称

检查日期检查性质结果检查负责人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

・・・

30

31

注：本台账由安全人员填写，其支持文件为各类检查表。

19.伤亡人员登记表

企业名称：主管单位：

企业性质：企业地址：

行业：期末职工人：在册非在册

伤亡者在册职工性年

出生日期年月日

姓名非在册职工别龄

工工本工种二龄技术级别是否受过安全教育

种龄总工龄文化程度是否有安全作业证

事故时间：年月日时事故地点：事故时生产状态：

伤亡程度：受伤部位：同次事故死亡人，重伤人

直接经济损失：间接经济损失：标准损失:

事故类别：事故原因：医疗及善后处理龙：

事故经过及原因：

事故处理情况：

审核：填表：口期:

20.安全员每日巡检记录

编号:

序号作业地点作业班组检查项目检查情况处理情况

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

・・・

巡视人：年月T

21.安全检查整改意见表

编号:

在_______年______月_____口对_______________________的安全检杳中，存在以下问题，请按期

整改：

1.

2.

签发人整改期限

接收人接收时间

22.安全隐患整改通知单

编号:

受检单位签字检查时间

隐患部位：

隐患情况：

整改要求：

限定完成时间签发单位签发人

23.安全隐患整改反馈单

编号:

整改革位时间

违章处理或隐患整改情况：

整改单位盖章

整改责任人复验人

24.设备事故报表

编号:

生产部门作业名称作业地点

设备名称型号生产商

设备原值设备净值出厂时间

事故直接损失事故类型使用年限

事故经过：

事故原因分析：

直接责任：

领导贡任：

间接贲任：

生产部意见：

负责人：年月口

设备管理部门意见:

负责人:年月日

安全管理部门意见:

负责人：年月口

事故调查组意见：

负奇人：年月日

注：本表由主管部门填报，一式三份：上级主管部门、安全管理部门和项目部各存一份。

填写日期：填写人：

25.交通事故报表

编号:

生产部门地点任务

驾驶员年龄性别驾龄生车型车况

事故简述：

事故原因分析（交通部门裁定）：

事故直接损失：

人员伤害情况：

单位意见：

负责人：年月日

单位处理盍见：

负责人：年月日

安全管理部意见：

负责人：年月日

高层主管意见：