糖尿病宣教-药物治疗选择

糖尿病治疗药物选择小小医师CATALOGUE目录1.糖尿病诊断标准；发病机制；糖尿病分型2.经典药物选择及适应症3.成年人2型糖尿病合并并发症药物选择路径4.药物选择，方案制定原则，监测及调整01糖尿病诊断标准；发病机制；糖尿病分型

糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖或HbA1水平典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/L

或加上空腹血糖≥7.0mmol/L

或加上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

或加上HbA₁≥6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认（不包括随机血糖）注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8h没有进食热量.糖尿病类型与特点1型糖尿病胰岛素分泌绝对不足，需依赖外源性胰岛素治疗，多发于青少年。2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足，可通过药物、饮食和运动控制血糖，多发于中老年人。特殊类型糖尿病包括遗传性疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染所致糖尿病等。妊娠糖尿病妊娠期间出现的高血糖，多数分娩后可恢复正常，但增加患2型糖尿病风险。02各类药物作用机制及优缺点药物总括种类代表药物降糖程度(HbA1c下降幅度)单药低血糖风险双胍类二甲双胍0.7%～1.0%不增加磺脲类格列美脲1.0%～1.5%高格列奈类瑞格列奈0.5%～1.5%较磺脲类轻噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮0.7%～1.0%不增加a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖0.50%不增加DPP-4抑制剂西格列汀利格列汀0.4%～0.9%不增加SGLT-2抑制剂达格列净0.5%～1.2%不增加GLP-1受体激动剂利拉鲁肽利司那肽1.0%～1.4%较小胰岛素类重组人胰岛素等1.5%～3.5%高

GKA/PPAR泛激动剂及复方制剂一、双胍类

代表药：二甲双胍片/二甲双胍缓释片

机制：双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而有效降低血糖。

GKA/PPAR泛激动剂及复方制剂

优点：二甲双胍是目前最常用的降糖药，具有降糖效果好、不增加低血糖风险、具有多种降糖之外的潜在益处（减少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡风险）、费效比优越、药物普遍可及性良好等优点。

缺点：主要不良反应为腹胀、腹泻和腹部不适引起的胃肠道不耐受，可通过剂量滴定和（或）使用缓释制剂减轻。长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏及糖尿病神经病变恶化可能有关，长期使用二甲双胍的糖尿病患者需定期检测维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

二甲双胍通过肾脏滤过清除，过量使用或急性肾功能衰竭导致循环浓度过高时有导致乳酸性酸中毒发生风险。

双胍类禁用于严重肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，二甲双胍可以安全使用。造影检查如使用碘化对比剂时，检查当日停用二甲双胍，在检查完至少48h且复查肾功能无变化后可继续用药。

二

磺脲类

代表药物：目前我国在临床上常用的磺脲类药物主要为格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。

机制：磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内内源性胰岛素水平而降低血糖。

GKA/PPAR泛激动剂及复方制剂

MACE:主要不良心血管事件

优点：降糖力度大，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。格列美脲组与利格列汀组的MACE发生风险差异无统计学意义，但格列美脲组低血糖发生率高于利格列汀组。

缺点：磺脲类药物如果使用不当易出现低血糖，磺脲类药物还可导致体重增加。长效磺脲类药物上述不良反应更常见，并易反复发生低血糖，心脑损害更加严重。老年患者应慎用。肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物，宜选择格列喹酮。三

格列奈类

机制：药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。

优点：降糖效果明显，也有一定的降空腹血糖作用。低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

缺点：该类药物需餐前15min内服或即刻服用，对患者用药依从性要求较高。常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用，格列奈类药物主要经肝脏代谢。

不建议与磺脲类促泌剂联用!

四

噻唑烷二酮类TZD

代表药：罗格列酮、吡格列酮

机制：

噻唑烷二酮(thiazolidinedione，TZD)类是胰岛素增敏剂，通过增加骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作用。

优点：吡格列酮可能降低老年T2DM患者主要心脑血管事件及痴呆的发生风险。存在严重胰岛素抵抗的老年T2DM患者可考虑选用该类药物。

缺点：该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和HF的风险增加。

注意：有HF、活动性肝病或血清转氨酶（丙氨酸氨基转移酶）升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。五

α-糖苷酶抑制剂

药物：有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝总生物碱

机制：α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。

优点：适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者。

缺点：该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道反应，一定程度上影响了其在老年人群中的应用。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。六

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂DPP-4i

代表药物：西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀。

机制：葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖。

特点：该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体质量影响中等，胃肠道反应少，较适用于老年患者。

老年患者在稳定基础胰岛素治疗的基础上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全达标比例。DPP-4i是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。

利格列汀、替格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，其余DPP-4i需根据肾功能调整剂量或停用。若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用此类药物。七

SGLT2i抑制剂

代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。

机制：通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。

。

优点：极少发生低血糖。SGLT2i还有减重的作用，特别是减少内脏脂肪。作为老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及CKD的老年患者首选用药。此外，SGLT2i具有降低血压、减轻体质量的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。

缺点：由于该类药物的降糖机制为增加尿糖排泄，因此当以降糖为目的时eGFR<45mL/[min·(1.73m2)]不建议使用达格列净，eGFR<30mL/[min·(1.73m2)]不推荐使用恩格列净。保肾为目的时可放宽，SGLT2i适

用

于eGFR≥20ml·min-1·（1.73m2）-1的

患

者

；降糖效应降低，但起到肾脏保护作用。

因尿糖增多，卧床行动不便患者易出现尿路感染。SGLT2i的常见不良反应为生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。八

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

代表药物：艾塞那肽1、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽和司美格鲁肽1，均需皮下注射。

机制：GLP-1RA通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌进行降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量。

优点：降糖同时兼具减轻体质量、降低血压和调节血脂的作用，且单独应用GLP-1RA时低血糖发生风险低。

缺点：GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱风险。

GKA-葡萄糖激酶在人体血糖调节通路中发挥着重要的作用，当血糖偏高或偏低时，它可以感知这种变化并改变自身活性，协调一致促进血糖保持相对稳

定

的

状

态

。

目前上市的GKA为多格列艾汀。

PPAR泛激动剂是新型非TZD结构的PPARα、β、γ泛激动剂，具有降低血糖、调节血脂的作用。目前我国上市的PPAR泛激动剂为西格列他钠。

复方制剂：消渴丸、二甲双胍格列本脲片、甘精胰岛素-利司那肽、德谷胰岛素-利拉鲁肽。九GKA和PPAR泛激动剂及复方制剂

十

胰岛素：

基础胰岛素联合餐时胰岛素(3次/d)，双胰岛素每日注射1～2次，预混人胰岛素或预混胰岛素类似物，基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂基础胰十

胰岛素选用

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图04药物选择，方案制定原则，监测及调整根据患者的血糖水平、胰岛功能、并发症情况等因素，综合评估病情。病情评估根据病情评估结果，选择适合的降糖药物，如二甲双胍、磺脲类等。药物选择设定合理的降糖目标，避免低血糖等不良反应的发生。治疗目标初始治疗选择依据010203剂量调整如患者对某种药物产生不良反应或疗效不佳，可考虑更换其他降糖药物。药物更换联合用药根据患者情况，可联合使用不同种类的降糖药物，以提高降糖效果。糖尿病治疗是一个长期的过程，需要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。根据患者血糖水平及药物反应，逐步调整药物剂量，以达到最佳降糖效果。治疗方案调整原则和方法年龄、性别、体重等个体差异。并发症情况，如心血管疾病、肾病等。生活习惯，如饮食、运动等。患者的依从性/检测复查频率考虑患者具体情况根据患者具体情况，制定针对性的降糖方案。综合考虑药物疗效、副作用、患者依从性等因素。强调饮食和运动在糖尿病治疗中的重要性。制定个性化