国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南(2025)解读

国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南（2025）指南制定说明01制定目的：慢阻肺病疾病负担慢阻肺病定义慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）以持续性气流受限为特征，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。全球疾病负担数据2023年全球慢阻肺病新发病例1661万，患病人数2.14亿，死亡近342万，为第三大死因，伤残调整寿命年7493万人年。我国患病情况我国慢阻肺病患病率20岁及以上8.6%、40岁及以上13.7%，2021年死亡近129万，占全球35%，伤残调整寿命年2364万人年，患病群体大、负担重。制定原则

科学性基于最新循证医学证据，确保权威可靠。

实用性结合基层实际，提供易操作建议。

可及性内容通俗易懂，便于理解和应用。

全面性覆盖慢阻肺预防至长期管理全过程。制定范畴制定范畴涵盖基层医疗单位慢阻肺管理，包括筛查、诊断、治疗、康复、转诊全流程，目标群体为长期吸烟者、职业暴露者等高危人群。管理的基本要求02组建管理团队

核心成员（必须配置）基层医疗卫生机构负责人牵头，全科医生和护士具体管理；有条件的可纳入公卫医师等，或培养呼吸疾病亚专业全科医生。协同成员（可选配）呼吸专科医生（多点执业或远程指导）、中医师、康复治疗师、健康管理师等。非卫生技术人员营养师、心理咨询师、社会工作者、志愿者、医疗助理等。基层医务人员需参加国家或地方组织的相关业务培训，鼓励参与基层呼吸疾病防治相关的科研工作基层医疗卫生机构可与上级医疗机构合作，邀请呼吸专科医师坐诊、教学或开展业务合作配置基本设备：社区卫生服务中心、乡镇卫生院

必备设备身高体重计、指脉氧饱和度仪、测量体围的软尺、血压计、雾化器、心电图机及氧疗装置（制氧机/氧气瓶）。

推荐设备推荐配备肺通气功能检测仪、温湿度计、X线机、CT机、血气分析仪、握力器、呼吸肌力测定仪、呼吸训练器、艾灸仪、吸痰器、无创呼吸机及呼吸康复相关设备。配置基本设备：社区卫生服务站、村卫生室

必备设备身高体重计、指脉氧饱和度仪、测量体围的软尺、血压计及雾化器。

推荐设备有条件的机构可配备肺通气功能检测仪（含3L定标桶，可生成含有舒张试验结果的报告）及温湿度计。配置基本设备社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：身高体重计、指脉氧饱和度仪、软尺、血压计、雾化器、心电图机及氧疗装置推荐设备：肺通气功能检测仪、温湿度计、X线机、CT机、血气分析仪、呼吸康复相关设备社区卫生服务站、村卫生室必备设备：身高体重计、指脉氧饱和度仪、软尺、血压计及雾化器推荐设备：肺通气功能检测仪（含3L定标桶）及温湿度计基础信息化建设

基础信息化建设增设慢阻肺管理模块，整合医疗数据，利用AI和远程平台，提供全方位医疗服务。

医疗数据整合实现核心信息互联互通，提升医疗服务效率和质量。

患者支持方式运用人工智能、移动信息工具，为患者提供便捷医疗支持。保障基本药物配备

01保障基本药物配备参照国家目录和指南，配备慢阻肺病疗效确切、安全性高的药物，加强患者教育，确保正确使用吸入装置，定期评估调整治疗。

02加强患者教育确保患者正确使用吸入装置，定期评估疗效和不良反应，及时调整治疗方案以提高治疗效果。保障基本药物配备

社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备药物：SABA、SAMA、LAMA、LABA、ICS，联合制剂LABA+LAMA、ICS+LABA、ICS+LABA+LAMA，雾化药物及镇咳、祛痰、抗感染药物推荐储备：茶碱类、雾化联合制剂、调补肺脾肾类中草药及中成药

社区卫生服务站、村卫生室必备药物：SABA、LAMA、LABA+LAMA、ICS+LABA、ICS+LABA+LAMA，雾化SABA及镇咳、祛痰、抗感染药物推荐储备：茶碱类、雾化短效抗胆碱能药物、糖皮质激素及中成药服务要求多学科团队建设

全科医生牵头，公卫医师、护士、药师等协同，明确分工，建立主动随访机制综合性诊疗措施

以吸入药物治疗为基础，加强吸入技术指导，推行戒烟、疫苗接种、呼吸康复等非药物干预服务体系整合

结合家庭医生签约服务，与上级医院建立双向转诊，加强基层医务人员培训目标与管理流程03目标慢阻肺管理目标减轻症状，降低急性加重风险，提升生活质量。基层机构职责负责患者建档、治疗、健康教育与长期管理，开展高危人群筛查与干预。慢阻肺病的诊断与评估04定义及诊断标准

慢阻肺病定义慢阻肺病是常见可防可治的慢性气道疾病，有持续气流受限和呼吸症状，与暴露有害颗粒/气体致气道或肺泡异常有关。

慢阻肺病诊断依据诊断慢阻肺病以肺功能为最重要依据，结合危险因素暴露史、症状、体征等，吸入支气管舒张剂后一秒率<0.7可确诊。肺功能的分级、分组：病情综合评估方法

肺功能检查与症状评估肺功能检查可对慢阻肺病气流受限程度分级，需通过CAT评分、mMRC问卷评分评估患者症状严重程度。

急性加重风险与综合评估回顾1年急性加重病史评估风险，综合评估稳定期慢阻肺病患者病情，分症状少风险低（A组）、症状多风险低（B组）、风险高（E组）。肺功能的分级、分组

综合评估目的对患者进行综合评估的目的在于确定初始治疗吸入药物的选择［1］。肺功能检查肺功能检查慢阻肺诊断金标准，基层机构有条件应开展，需配备专业设备及培训人员。肺功能检查

检查类别在基层医疗卫生机构，肺功能检查主要是通气功能检测与支气管舒张试验［5］。

仪器肺功能仪应符合国家医药行业标准和业内指南建议，并定期校准（包括环境校准、容积校准与线性验证）。

检查场所要求肺功能检查场地不宜窄小，温湿度恒定，设易抢救处，配抢救药械与医护，用专用呼吸过滤器防交叉感染。

注意事项肺功能检查注意适应证与禁忌证；检查前询问年龄，测量身高体重，坐位检查，戴好鼻夹，保证姿势正确。肺功能检查：质控要求

肺功能检查质控每日标化仪器，操作者培训考核，受试者教育配合，确保检查质量。检查质量判断依据VT、FV曲线评估气流、容量受限，检查配合度，强调呼气流畅无异常，实现单次操作可接受性。肺功能检查：质控要求“先审图”起始上升陡直有PEF尖峰，下降平滑无顿挫，呼气末VT曲线达平台且持续至少6s，吸气与呼气曲线闭合。肺功能检查：质控要求“再读数”

肺功能检查质控外推容积<150ml或FVC的5%，FETPEF<0.12s，FET>6s，成人V-T曲线反映。

不可接受情况6种情况致用力肺活量曲线无效，见图5标注。

测试可重复性需3次以上可接受测试，FVC/FEV1最佳与次佳差≤0.15L，选最佳报告。肺功能检查质控要求

仪器与场地要求肺功能仪需符合行业标准并定期校准，检查场地温湿度恒定，配备抢救设备

操作与质量控制每日标化仪器，操作者需培训考核，受试者取坐位、戴鼻夹，保证呼气流畅

质控判断标准呼气曲线需上升陡直、下降平滑，外推容积<150ml，FET>6s，至少3次可接受测试高危人群筛查：慢阻肺病高危人群定义

高危人群定义集合有1个或多个慢阻肺病危险因素的人群，包括年龄、症状、遗传、环境暴露、感染史及其他社会经济因素。

危险因素包含年龄≥35岁，慢性咳嗽、呼吸困难等症状，遗传因素如α1抗胰蛋白酶缺乏，环境因素如吸烟、空气污染，以及低社会经济教育水平和家族史。高危人群筛查：慢阻肺病高危人群定义

筛查问卷说明慢阻肺病高危人群筛查问卷见表6。高危人群筛查慢阻肺病筛查建议建议慢阻肺病高危人群及有相关症状者开展肺功能检查，40岁及以上者应每年做1次以早期发现患者。病情及并发症评估

病史采集危险因素暴露史（吸烟、职业暴露）、既往史（哮喘、childhood呼吸道感染）、家族史及合并症（心脑血管疾病、骨质疏松等）

体格检查视诊：桶状胸、发绀；触诊：语颤减弱；叩诊：过清音；听诊：呼吸音减弱、呼气延长

辅助检查血常规（嗜酸粒细胞计数）、6min步行试验、X线胸片（肺过度充气）、胸部CT（鉴别诊断）

合并症转诊指征心脑血管疾病：心电图异常、心肌标志物升高；代谢综合征：血糖、血脂异常；睡眠呼吸暂停：打鼾伴呼吸暂停慢阻肺病的稳定期治疗05治疗目标

治疗目标减轻症状，缓解呼吸困难、咳嗽，改善运动耐力，控制CAT<10分，mMRC<2级。

降低风险预防疾病进展，减少急性加重，降低病死率，长期使用吸入药物。治疗原则慢阻肺吸入药物治疗慢阻肺病患者需长期用吸入药物控制症状、减少急性发作，还需非药物干预提高生存质量。药物治疗

药物治疗原则吸入支气管舒张剂是慢阻肺病基础治疗，需长期规律使用，其不良反应远低于口服或静脉剂型。药物治疗原则与种类支气管舒张剂β2受体激动剂（SABA、LABA）：激活β2受体舒张支气管，不良反应有心动过速、震颤抗胆碱能药物（SAMA、LAMA）：阻断M3受体抑制气道收缩，不良反应有口干、便秘联合制剂（LABA+LAMA）：协同改善肺功能，降低急性加重风险吸入糖皮质激素ICS需与支气管舒张剂联合使用，适用于嗜酸粒细胞≥300个/μl或合并哮喘患者，注意漱口预防口腔念珠菌感染其他药物祛痰药（N-乙酰半胱氨酸）、免疫调节剂（降低感染风险）、茶碱类（谨慎使用，监测血药浓度）药物治疗吸入装置的选择根据患者自主吸入能力、吸气流速、口手协调、用药依从性及偏好选择吸入装置，见图7。药物治疗：初始药物治疗推荐01适用人群与选药原则适用于初次确诊或既往诊断但未规律使用吸入药物治疗的稳定期慢阻肺病患者，基于ABE分组选择初始吸入药物。02A组患者用药推荐A组患者（少症状少急性加重）：推荐使用1种支气管舒张剂（长效或短效）治疗。03B组患者用药推荐B组患者（多症状少急性加重）推荐LABA+LAMA联用治疗，单个吸入装置更方便有效，疗效优于LAMA且不显著增加不良反应。04E组患者用药推荐E组患者（频繁急性加重）推荐LABA+LAMA联合治疗；曾有血嗜酸粒细胞≥300个/μl或合并哮喘者，考虑ICS+LABA+LAMA三联起始治疗。05治疗后复查建议建议初始治疗3个月后复查肺功能，以了解肺功能对药物治疗反应［1，5］。药物治疗：复诊药物治疗管理

复诊频率建议病情稳定者每3~6个月复诊1次；不稳定或急性加重风险高者1~3个月1次；急性发作期密切监测，可增加复诊频率。药物治疗：复诊药物治疗管理

复诊药物治疗管理遵循“回顾-评估-调整”原则，检查治疗反应，评估吸入技术与依从性，调整药物及吸入装置，重复管理流程。

回顾评估内容重点检查呼吸困难改善、急性加重情况、药物不良反应，评估合并症相关症状及非药物治疗实施情况。药物治疗：复诊药物治疗管理症状控制不佳处理复诊时对于症状控制不佳的患者，重点评估呼吸困难、急性加重情况，进而调整后续治疗方案（图8）［1］。药物治疗：复诊药物治疗管理治疗方案调整策略

药物升级策略持续急性加重患者，从支气管舒张剂升级到LABA+LAMA；未缓解再升级至ICS+LABA+LAMA。

ICS应用原则嗜酸粒细胞≥100个/μl时，ICS治疗效果佳；≥300个/μl停用ICS可能增加急性加重风险；无应答或不良反应时考虑停用ICS。药物治疗

其他药物治疗慢阻肺病患者气道黏液高分泌需用祛痰药及抗氧化剂，反复呼吸道感染用免疫调节剂，可参照中医指南辨证施治。非药物干预加强科普宣教工作，围绕戒烟、疫苗接种、呼吸康复、营养支持、长期家庭氧疗、家属支持等非药物干预

戒烟制定个性化戒烟方案是提高成功率的关键，需科学评估尼古丁依赖程度，必要时使用戒烟药物。氧疗规范适应症与目标PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%，目标SpO288-92%（高碳酸血症）或94-98%（非高碳酸血症）氧疗方式长期氧疗：流量1.0-2.0L/min，每日≥15h；移动氧疗：适用于劳力性低氧血症；短时间冲击氧疗：活动前使用注意事项初次使用后1-2h监测指脉氧，稳定期每3-6个月评估，设备定期消毒，远离明火非药物干预

呼吸康复呼吸康复适用于稳定期慢阻肺病患者，是基于全面评估的个性化综合干预，包括体适能评估、呼吸肌训练、运动训练、气道廓清及平衡柔韧性训练。非药物干预：疫苗接种流感病毒疫苗流感病毒疫苗每年秋季接种1次，同一流行季节接种1次三价或四价灭活疫苗即可，无需重复接种。肺炎球菌疫苗≥65岁或19-64岁有慢阻肺病、吸烟史等高风险者接种肺炎球菌疫苗，未接种过至少1剂，第2剂与第1剂间隔至少5年，一般不建议第3次接种。百白破疫苗青少年时期未接种的患者，补充接种1剂。带状疱疹病毒疫苗50岁及以上患者建议接种1剂。新型呼吸道合胞病毒疫苗60岁及以上患者接种1剂（我国尚未有获批药物上市）［1，11］。非药物干预

患者自我管理稳定期慢阻肺病患者自我管理包括科学认识疾病、规范治疗、监测病情、健康生活及与医生互动。合并其他常见疾病管理：血压控制

目标值慢阻肺病患者血压应控制于<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病或心血管高危因素建议强化至<130/80mmHg。

药物选择首选ACEI、ARB或长效CCB；合并心力衰竭或冠心病时，β1受体阻滞剂为一线用药，与吸入LABA联用无禁忌。合并其他常见疾病管理：血脂调控

目标分层ASCVD高危患者LDL-C应<1.8mmol/L且较基线降低≥50%，中危患者<2.6mmol/L。

药物选择中高危患者启动中等强度他汀，若他汀不耐受或LDLC不达标，联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。合并其他常见疾病管理：血糖管理

控制目标推荐HbA1c