医疗救助“一站式”结算服务实施办法

医疗救助“一站式”结算服务实施办法第一章总则第一条目的与依据为进一步优化医疗救助服务流程，提高医疗保障效率，切实减轻困难群众医疗费用负担，根据国家医疗保障局、民政部、财政部等部门关于医疗救助制度的相关规定，结合本地区实际，制定本办法。第二条定义与适用范围本办法所称医疗救助“一站式”结算服务，是指将基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多重保障待遇，通过信息化系统整合，在定点医疗机构实现“一单制”结算，困难群众出院时仅需支付个人自付部分费用，其余费用由各保障主体与医疗机构直接结算的服务模式。本办法适用于本地区户籍或持有居住证的最低生活保障对象、特困供养人员、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、重度残疾人等医疗救助对象（以下简称“救助对象”）。第三条基本原则便民利民原则：以群众需求为导向，简化结算流程，减少救助对象跑腿次数，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。精准高效原则：依托信息化手段，精准识别救助对象，实时结算保障待遇，确保救助资金及时拨付。协同联动原则：建立医疗保障、民政、财政、卫生健康等部门协同机制，明确职责分工，形成工作合力。公开透明原则：公开结算流程、救助标准及资金使用情况，接受社会监督，保障救助对象知情权。第二章服务对象与保障内容第四条服务对象认定救助对象由民政部门、乡村振兴部门等按规定程序认定，其信息通过跨部门数据共享平台实时推送至医疗保障部门。医疗保障部门应在收到信息后3个工作日内完成系统标识，确保救助对象在定点医疗机构就医时自动享受“一站式”结算服务。第五条保障内容基本医疗保险：按照本地区基本医疗保险政策，对救助对象的住院、门诊慢特病等医疗费用进行报销。大病保险：对基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用，超过大病保险起付线的部分，按规定比例报销，并适当提高救助对象的报销比例、降低起付线。医疗救助：对基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，按以下标准给予救助：特困供养人员：政策范围内医疗费用100%救助；最低生活保障对象：政策范围内医疗费用70%-90%救助（具体比例由各地根据财政情况确定）；低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象：政策范围内医疗费用50%-70%救助；重度残疾人：参照低保边缘家庭成员标准执行。其他保障：鼓励有条件的地区将慈善救助、商业健康保险等纳入“一站式”结算范围，进一步减轻救助对象负担。第三章服务流程第六条就医结算流程身份识别：救助对象在定点医疗机构就医时，需出示本人社会保障卡或电子医保凭证，医疗机构通过医保系统自动识别其救助对象身份。费用核算：医疗机构为救助对象提供医疗服务后，通过医保信息系统实时核算基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项待遇，生成“一站式”结算清单，明确各项费用的报销金额及个人自付金额。个人支付：救助对象核对结算清单无误后，支付个人自付部分费用，即可办理出院手续。资金拨付：定点医疗机构每月与医疗保障部门结算医疗费用，医疗保障部门在收到结算申请后15个工作日内，将基本医疗保险、大病保险、医疗救助资金统一拨付至医疗机构。第七条异地就医结算流程备案登记：救助对象需异地就医时，可通过国家医保服务平台APP、微信公众号等线上渠道，或到参保地医保经办机构办理异地就医备案。直接结算：已备案的救助对象在异地联网定点医疗机构就医时，享受与参保地同等的“一站式”结算服务，个人仅需支付自付部分费用。手工报销：因特殊原因未实现异地联网结算的，救助对象可持医疗费用发票、费用清单、出院小结等材料，到参保地医保经办机构申请手工报销，医保经办机构应在30个工作日内完成审核支付。第四章部门职责第八条医疗保障部门职责牵头负责“一站式”结算服务的组织实施，制定具体操作细则；建立健全医保信息系统，实现与民政、乡村振兴等部门的数据共享，确保救助对象信息实时更新；监督定点医疗机构执行“一站式”结算政策，规范医疗服务行为；按时拨付医疗保障资金，确保医疗机构正常运转；开展政策宣传和业务培训，提高救助对象和医疗机构对“一站式”结算服务的知晓度和操作能力。第九条民政部门职责负责最低生活保障对象、特困供养人员等救助对象的认定和动态管理，及时将对象信息推送至医疗保障部门；配合医疗保障部门做好救助对象信息核对工作，确保信息准确无误；对医疗救助后仍有困难的家庭，给予临时救助等其他帮扶措施。第十条财政部门职责按照规定足额安排医疗救助资金，纳入财政预算；会同医疗保障部门加强救助资金监管，确保资金专款专用、安全高效；及时拨付医疗保障部门所需的工作经费，保障“一站式”结算服务正常开展。第十一条卫生健康部门职责指导定点医疗机构优化服务流程，为救助对象提供优质、便捷的医疗服务；规范医疗机构诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，减轻救助对象负担；配合医疗保障部门做好医保信息系统与医疗机构HIS系统的对接工作。第十二条乡村振兴部门职责负责防止返贫监测对象的认定和动态管理，及时将对象信息推送至医疗保障部门；配合医疗保障部门做好防止返贫监测对象的医疗救助工作，巩固拓展脱贫攻坚成果。第五章信息系统建设与管理第十三条系统功能要求数据共享功能：实现与民政、乡村振兴、卫生健康等部门的数据实时共享，自动获取救助对象信息、医疗服务数据等；实时结算功能：支持定点医疗机构在就医现场实时核算各项保障待遇，生成结算清单；统计分析功能：对“一站式”结算服务的覆盖人数、医疗费用、救助资金使用等情况进行统计分析，为政策调整提供数据支撑；查询服务功能：为救助对象提供线上查询服务，方便其了解个人医疗费用报销情况和救助资金使用明细。第十四条系统安全管理建立健全信息系统安全管理制度，落实网络安全等级保护要求，确保系统稳定运行和数据安全；严格数据访问权限管理，明确不同岗位人员的操作权限，防止数据泄露；定期开展系统安全评估和漏洞扫描，及时修复安全隐患，保障信息系统安全可靠。第六章监督管理与绩效考核第十五条监督管理日常监督：医疗保障部门定期对定点医疗机构“一站式”结算服务情况进行检查，重点检查是否存在推诿救助对象、违规收费、虚报冒领资金等行为；专项审计：财政、审计部门定期对医疗救助资金使用情况进行审计，确保资金专款专用；社会监督：通过设立举报电话、邮箱等方式，接受群众对“一站式”结算服务的投诉举报，及时处理并反馈结果。第十六条绩效考核建立“一站式”结算服务绩效考核机制，将服务覆盖率、结算及时率、群众满意度等指标纳入考核内容；对考核优秀的定点医疗机构和相关部门，给予表彰奖励；对考核不合格的，责令限期整改，整改不到位的，取消定点资格或追究相关人员责任。第七章保障措施第十七条组织保障成立由政府分管领导任组长，医疗保障、民政、财政、卫生健康、乡村振兴等部门负责人为成员的“一站式”结算服务工作领导小组，定期召开会议，研究解决工作中存在的问题。第十八条经费保障财政部门应将医疗救助资金、信息系统建设维护费用、工作经费等纳入年度预算，确保“一站式”结算服务顺利实施。第十九条宣传培训政策宣传：通过电视、报纸、网络等媒体，以及社区宣传栏、乡村广播等渠道，广泛宣传“一站式”结算服务政策，提高救助对象知晓度；业务培训：定期组织医保经办人员、定点医疗机构工作人员开展业务培训，提升其政策水平和操作能力。第二十条责任追究对在“一站式”结算服务工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的工作人员，依法依规追究责任；对骗取医疗救助资金的单位和个人，追回骗取资金，并处以相应罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第二十一条实施时间本办法自发布之日起施行。第二十二条解释权本办法由医疗保障部门会同相关部门负责解释。第二十三条其他各地可根据本办法，结合实际制定具体实施细则。此前有关规定与本办法