2025年4月急危重症护理学模拟练习题及参考答案

2025年4月急危重症护理学模拟练习题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV，血压85/50mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分。首要的急救措施是：A.立即静脉注射吗啡B.快速静脉补液扩容C.启动急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D.静脉滴注硝酸甘油答案：C解析：该患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血压（可能为心源性休克），根据2023年AHA指南，STEMI患者应尽早实现再灌注治疗，急诊PCI是首选（发病12小时内），尤其是合并血流动力学不稳定时。快速补液可能加重心脏负荷，吗啡和硝酸甘油需谨慎用于低血压患者。2.某ARDS患者行机械通气，设置模式为容量控制通气（VCV），潮气量6ml/kg（理想体重），平台压28cmH₂O，氧合指数（PaO₂/FiO₂）120mmHg。此时应优先调整的参数是：A.增加呼气末正压（PEEP）B.降低潮气量至5ml/kgC.提高吸入氧浓度（FiO₂）D.改为压力控制通气（PCV）答案：A解析：ARDS患者机械通气需遵循“肺保护策略”，目标平台压≤30cmH₂O（该患者28cmH₂O达标）。当氧合指数＜150mmHg时（中重度ARDS），应逐步增加PEEP（如根据ARDSnet推荐的PEEP-FiO₂表格），以开放塌陷肺泡，改善氧合。降低潮气量可能进一步减少分钟通气量，需结合血气分析；提高FiO₂可能增加氧中毒风险；模式转换非优先。3.患者女性，40岁，因“误服敌敌畏30ml”入院，意识模糊，瞳孔针尖样，口周大量白沫，双肺满布湿啰音。首要的护理措施是：A.立即清水洗胃B.静脉注射阿托品C.气管插管机械通气D.肌内注射氯解磷定答案：C解析：有机磷中毒患者出现意识模糊、呼吸抑制（双肺湿啰音提示肺水肿，可能合并呼吸衰竭）时，首要任务是确保气道通畅和有效通气。虽然洗胃、阿托品及氯解磷定是关键治疗，但患者目前存在严重通气障碍（可能因呼吸肌麻痹或肺水肿），需优先气管插管机械通气，否则缺氧会迅速导致多器官衰竭。4.创伤患者入院时GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm，对光反射迟钝），血压160/95mmHg，心率55次/分，呼吸10次/分。最可能的诊断是：A.硬膜下血肿伴小脑幕切迹疝B.脑震荡C.弥漫性轴索损伤D.脑干损伤答案：A解析：GCS≤8分为重度颅脑损伤，双侧瞳孔不等大（患侧先缩小后散大）、血压升高（库欣反应）、心率减慢、呼吸不规则是小脑幕切迹疝的典型表现。硬膜下血肿是常见病因。脑干损伤常表现为双侧瞳孔散大、固定，呼吸循环衰竭；弥漫性轴索损伤多为广泛脑白质损伤，GCS低但瞳孔变化不典型；脑震荡GCS≥13分。5.脓毒症休克患者经30ml/kg晶体液复苏后，血压仍为80/50mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH₂O，乳酸4.2mmol/L。此时应首选：A.继续补液至CVP15cmH₂OB.静脉输注去甲肾上腺素C.静脉注射呋塞米D.输注白蛋白答案：B解析：脓毒症休克的早期液体复苏目标是30ml/kg（该患者已达标），若CVP≥8-12cmH₂O（成人）仍低血压，需启动血管活性药物（首选去甲肾上腺素）。继续补液可能导致肺水肿；呋塞米用于容量过负荷但患者仍有乳酸升高（组织灌注不足）；白蛋白非首选，除非存在严重低蛋白血症。6.患者男性，75岁，因“COPD急性加重”入院，血气分析：pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。此时应采取的通气策略是：A.高流量吸氧（FiO₂60%）B.无创正压通气（NIV）C.立即气管插管有创通气D.静脉注射碳酸氢钠答案：B解析：该患者为Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症），pH7.28（未＜7.20），无昏迷或严重呼吸肌疲劳，符合NIV的适应症（COPD急性加重首选）。高流量吸氧可能加重CO₂潴留；有创通气需在NIV失败（如pH持续下降、意识恶化）时考虑；碳酸氢钠仅用于严重酸中毒（pH＜7.15）且需结合通气改善。7.心跳骤停患者经3轮CPR（每轮2分钟）后恢复自主循环（ROSC），血压90/60mmHg，心率105次/分，体温36.5℃，血气分析：pH7.22，PaCO₂48mmHg，BE-5mmol/L。此时应重点关注的护理措施是：A.立即进行目标温度管理（TTM）32-36℃B.静脉输注碳酸氢钠纠正酸中毒C.快速补液维持收缩压＞100mmHgD.启动早期脑功能评估答案：A解析：ROSC后，目标温度管理（TTM）32-36℃是改善神经预后的关键措施（无论初始体温），尤其适用于昏迷患者。酸中毒主要通过改善通气纠正，碳酸氢钠可能加重高钠血症和细胞内酸中毒；血压维持目标为平均动脉压≥65mmHg（该患者已达标）；脑功能评估需在TTM期间动态进行，但TTM是优先措施。8.患者因“高处坠落致骨盆骨折”入院，入院时血压70/40mmHg，心率130次/分，意识模糊，四肢湿冷，CVP3cmH₂O。最可能的休克类型是：A.心源性休克B.梗阻性休克C.分布性休克D.低血容量性休克答案：D解析：骨盆骨折常合并大量失血（可至2000ml以上），患者表现为低血压、心率快、CVP低、末梢灌注差，符合低血容量性休克特征。心源性休克多有心脏基础疾病；梗阻性休克（如心包填塞）CVP升高；分布性休克（如脓毒症）早期CVP可能正常或低，但常伴血管扩张（四肢温暖）。9.机械通气患者出现气道高压报警（峰压45cmH₂O，平台压32cmH₂O），患者躁动，双肺呼吸音对称。首先应检查：A.气管插管是否移位B.气道是否有痰液阻塞C.呼吸机管路是否打折D.患者是否存在支气管痉挛答案：B解析：气道高压报警时，峰压与平台压均升高提示气道阻力增加或顺应性降低。患者双肺呼吸音对称，排除插管移位（单侧呼吸音低）和管路打折（突然报警）。痰液阻塞是最常见原因（尤其躁动患者可能痰液积聚），需立即吸痰。支气管痉挛多伴双肺哮鸣音，峰压升高更明显于平台压。10.患者女性，30岁，妊娠32周，因“剧烈腹痛2小时”入院，血压85/50mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，宫底压痛（+），胎心165次/分。最可能的诊断是：A.胎盘早剥B.先兆子宫破裂C.妊娠期高血压疾病D.急性阑尾炎答案：A解析：妊娠中晚期剧烈腹痛、低血压（失血性休克）、子宫压痛、胎心增快（缺氧）是胎盘早剥的典型表现。先兆子宫破裂多有梗阻性分娩史，出现病理缩复环；妊娠期高血压以血压升高为主；急性阑尾炎腹痛多位于右下腹，无子宫压痛。11.患者行CRRT（连续性肾脏替代治疗）时，动脉压监测值为-25mmHg，静脉压280mmHg，跨膜压（TMP）350mmHg。最可能的原因是：A.滤器凝血B.血泵速度过快C.动脉管路受压D.静脉管路堵塞答案：C解析：动脉压负值增大（正常-5至-20mmHg）提示动脉端血流不足（如管路受压、患者低血压、穿刺针位置不当）；静脉压升高可能因静脉端阻力增加，但结合动脉压负值，更可能是动脉管路受压导致血流不畅，TMP=（动脉压+静脉压）/2滤液侧压力，动脉压降低、静脉压升高会导致TMP升高。滤器凝血时静脉压和TMP均升高，但动脉压可能正常或轻度降低；血泵速度过快会导致动脉压更负、静脉压更高；静脉管路堵塞时静脉压显著升高，动脉压可能正常。12.患者男性，50岁，电击伤后意识丧失，心电图示室颤。现场急救人员已完成除颤1次（双向波200J），此时应立即：A.检查脉搏B.继续胸外按压C.静脉注射肾上腺素1mgD.再次除颤（200J）答案：B解析：根据2023年AHA指南，室颤/无脉性室速患者除颤后应立即恢复CPR（5个循环约2分钟），而非立即检查脉搏，以保证持续的脑和心肌灌注。肾上腺素可在2分钟CPR后给予。13.急性重症胰腺炎患者出现“Grey-Turner征”，提示：A.胰周脓肿形成B.腹腔内出血C.肠麻痹D.胰腺坏死伴腹膜后出血答案：D解析：Grey-Turner征（腰部皮下瘀斑）是因胰酶激活导致腹膜后血管破裂出血，血液渗透至腰背部皮下所致，提示重症胰腺炎（胰腺坏死）。腹腔内出血多表现为腹痛、腹胀；胰周脓肿有发热、局部包块；肠麻痹以腹胀、肠鸣音消失为特征。14.患者行气管插管后，经呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测显示波形低平（5mmHg），但听诊双肺呼吸音清晰。最可能的原因是：A.插管误入食管B.呼吸机管路漏气C.肺栓塞D.严重低血压答案：D解析：EtCO₂反映肺血流和通气的匹配。双肺呼吸音清晰（通气正常）但EtCO₂极低，提示肺血流减少（如严重低血压、心跳骤停）。插管误入食管时双肺无呼吸音；管路漏气会导致EtCO₂降低但波形存在；肺栓塞时EtCO₂可能降低，但常伴血氧下降和波形平台期缩短。15.患者男性，60岁，诊断为“急性左心衰竭”，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。此时应避免使用的药物是：A.呋塞米B.吗啡C.毛花苷丙D.去甲肾上腺素答案：D解析：急性左心衰需减轻心脏负荷（呋塞米利尿）、降低心肌耗氧（吗啡镇静）、增强心肌收缩（毛花苷丙）。去甲肾上腺素为缩血管药物，会增加外周阻力，加重心脏后负荷，禁用。16.患者因“脑出血”行颅内压（ICP）监测，ICP28mmHg（正常5-15mmHg），脑灌注压（CPP）55mmHg（正常≥60mmHg）。此时应首选的降颅压措施是：A.静脉输注20%甘露醇125mlB.过度通气（PaCO₂25mmHg）C.抬高床头30°D.静脉注射呋塞米20mg答案：A解析：ICP＞20mmHg需干预，CPP=平均动脉压（MAP）ICP，目标CPP≥60mmHg。甘露醇是一线降颅压药物（渗透性利尿），可快速降低ICP。过度通气（PaCO₂30-35mmHg）为临时措施（避免＜25mmHg，否则脑缺血）；抬高床头有助于静脉回流，但效果较慢；呋塞米常与甘露醇联用，但单用时降颅压效果较弱。17.患者女性，25岁，“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”入院，血糖35mmol/L，血气：pH7.15，HCO₃⁻10mmol/L，血钾3.0mmol/L。初始治疗中错误的是：A.生理盐水快速补液（第1小时1000ml）B.小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h）C.静脉补钾（氯化钾3g/h）D.静脉注射5%碳酸氢钠100ml答案：D解析：DKA治疗中，补碱仅在pH＜6.9时考虑（避免加重低血钾和组织缺氧），该患者pH7.15无需补碱。补液、小剂量胰岛素、补钾（血钾＜3.3mmol/L时需先补钾再用胰岛素）为正确措施。18.患者行中心静脉置管后，出现呼吸困难、胸痛、听诊患侧呼吸音消失，叩诊鼓音。最可能的并发症是：A.气胸B.血胸C.空气栓塞D.导管相关感染答案：A解析：中心静脉置管（尤其是锁骨下静脉）常见并发症为气胸，表现为突发呼吸困难、患侧呼吸音消失、鼓音。血胸有失血表现；空气栓塞以突发胸痛、意识障碍为特征；感染为发热、局部红肿。19.患者男性，70岁，“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”急性加重，血气分析：PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，意识模糊。此时应选择的氧疗方式是：A.鼻导管吸氧（2L/min）B.面罩吸氧（5L/min）C.无创正压通气（NIV）D.气管插管有创通气答案：D解析：患者为Ⅱ型呼吸衰竭，意识模糊（提示CO₂麻醉），NIV的禁忌症包括意识障碍（无法配合），需立即气管插管有创通气。20.患者因“严重烧伤（Ⅱ-Ⅲ度面积50%）”入院，伤后6小时，尿量20ml/h，血压85/50mmHg，心率125次/分。此时补液方案应为：A.晶体液：胶体液=1:1，额外补充生理需要量B.快速输注胶体液（如白蛋白）为主C.限制液体入量，防止肺水肿D.晶体液（乳酸林格液）为主，按Parkland公式计算答案：D解析：烧伤休克期补液首选晶体液（如乳酸林格液），按Parkland公式（4ml×体重kg×烧伤面积%，伤后8小时补半量，后16小时补剩余半量）。胶体液在伤后6-8小时后使用（毛细血管通透性改善后）；尿量＜0.5ml/kg/h提示补液不足，需加快补液，而非限制。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.关于心肺复苏（CPR）的高质量操作，正确的是：A.按压频率100-120次/分B.按压深度成人5-6cmC.按压后完全放松，保证胸廓回弹D.中断按压时间＜10秒答案：ABCD解析：2023年AHA指南强调高质量CPR的核心：频率100-120次/分，深度5-6cm，完全放松（避免按压间隙手接触胸壁），中断时间＜10秒。2.脓毒症患者的早期识别“SEP-1”束集化措施包括：A.3小时内完成乳酸检测和抗生素给药B.6小时内完成目标导向液体复苏（30ml/kg）C.低血压时使用血管活性药物D.监测中心静脉压（CVP）和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）答案：ABC解析：SEP-1束集化措施（2021年更新）：3小时内测乳酸、血培养、给广谱抗生素；3小时内完成30ml/kg晶体液（若乳酸≥2mmol/L或低血压）；6小时内若仍低血压，启动血管活性药物。ScvO₂监测已不再作为强制指标。3.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.气管插管超过48小时B.床头抬高＜30°C.每日唤醒计划（自主呼吸试验）D.重复吸痰操作答案：ABD解析：VAP高危因素：插管时间＞48小时、床头低位、误吸（如胃潴留）、频繁吸痰（无菌操作不规范）。每日唤醒和自主呼吸试验可降低VAP风险（缩短插管时间）。4.急性肾损伤（AKI）的诊断标准（KDIGO）包括：A.48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天内血肌酐升至基线1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时D.尿量＜0.3ml/kg/h持续12小时答案：ABC解析：KDIGO标准：48小时血肌酐↑≥0.3mg/dl；或7天内↑至基线1.5倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时（为1期，2期为＜0.5ml/kg/h持续12小时，3期为＜0.3ml/kg/h持续24小时或无尿12小时）。5.患者发生过敏性休克时，急救措施包括：A.立即停止可疑过敏原B.肾上腺素0.3-0.5mg肌内注射（大腿外侧）C.快速补液（晶体液1-2L）D.地塞米松10mg静脉注射答案：ABCD解析：过敏性休克急救：脱离过敏原，肾上腺素（首选IM，大腿外侧吸收快），补液扩容，激素（如地塞米松）抑制炎症反应，必要时气管插管。6.关于颅内压增高的“三主征”，正确的是：A.头痛（晨起或咳嗽时加重）B.呕吐（喷射性）C.视乳头水肿D.意识障碍答案：ABC解析：颅内压增高三主征为头痛、呕吐（喷射性）、视乳头水肿。意识障碍是晚期表现，非主征。7.患者行CRRT时，抗凝方式的选择正确的是：A.无出血风险：普通肝素抗凝B.有出血风险：枸橼酸局部抗凝C.血小板＜50×10⁹/L：无肝素抗凝D.严重肝功能不全：低分子肝素抗凝答案：ABC解析：CRRT抗凝：无出血风险首选普通肝素；出血风险高选枸橼酸（需监测离子钙）；血小板减少选无肝素（生理盐水冲洗管路）；肝功能不全时低分子肝素代谢受影响（依赖肝脏清除），避免使用。8.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准（柏林标准）包括：A.起病时间＜1周内明确诱因B.胸部影像示双肺浸润影C.无法完全由心力衰竭或液体负荷过重解释的呼吸衰竭D.氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论PEEP）答案：ABC解析：柏林标准：时间＜1周；影像双肺浸润；无法用心衰/容量负荷解释；氧合指数：轻度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg（需PEEP≥5cmH₂O）。9.创伤患者“损伤控制复苏（DCR）”的原则包括：A.限制晶体液输入（避免稀释性凝血障碍）B.早期输注血浆、血小板、红细胞（1:1:1）C.尽快手术止血D.维持低体温（32-34℃）以减少代谢消耗答案：ABC解析：DCR原则：控制出血（手术或介入）、限制晶体（避免酸中毒、低体温、凝血障碍）、早期成分输血（血浆:血小板:红细胞=1:1:1）、维持正常体温（低体温加重凝血障碍）。10.患者发生心室颤动时，除颤的注意事项包括：A.确认患者无自主呼吸和脉搏B.电极板涂抹导电糊，避免皮肤灼伤C.放电前确保所有人员远离患者及床栏D.单向波除颤能量为360J，双向波为200J答案：ABCD解析：除颤需确认室颤/无脉性室速；导电糊防灼伤；放电前喊“大家离开”；能量选择：单向波360J，双向波120-200J（首剂可200J）。三、案例分析题（共30分）（一）（10分）患者男性，55岁，“突发意识丧失、抽搐3分钟”由120送入院。家属代诉：患者有“高血压病史10年，未规律服药”。查体：T36.8℃，P0次/分，R0次/分，BP测不出，面色发绀，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），颈动脉搏动消失。心电图示：室颤。问题：1.请列出现场急救的关键步骤（按顺序）。（5分）2.除颤后患者恢复自主循环（ROSC），但仍昏迷，后续需重点实施哪些护理措施？（5分）参考答案：1.关键步骤：①立即启动急救系统（呼叫同事/准备除颤仪）；②开始高质量CPR（按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压-通气比30:2）；③尽早使用AED/除颤仪（室颤首选非同步电除颤，双向波200J）；④除颤后立即恢复CPR（5个循环约2分钟）；⑤2分钟后评估心律，若仍为室颤，再次除颤（能量同前或递增）；⑥建立静脉通路，给予肾上腺素1mg（每3-5分钟）；⑦纠正可逆病因（如电解质紊乱、缺氧）。2.ROSC后护理措施：①目标温度管理（TTM）32-36℃，持续24小时（监测体温，使用冰毯或血管内降温）；②维持循环稳定（监测MAP≥65mmHg，必要时用去甲肾上腺素）；③机械通气（维持PaCO₂35-45mmHg，避免过度通气）；④动态监测神经功能（GCS评分、瞳孔变化）；⑤控制血糖（目标8-10mmol/L，避免低血糖）；⑥预防并发症（VAP、深静脉血栓、压疮）；⑦病因治疗（如头颅CT排除脑出血，冠脉造影排除心梗）。（二）（10分）患者女性，30岁，“妊娠34周，突发持续性腹痛4小时”入院。查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，面色苍白，宫高32cm，腹围100cm，子宫张力高（硬如板状），压痛（+），胎心100次/分（正常110-160次/分），阴道少量血性分泌物。实验室检查：Hb85g/L（正常110-150g/L），PLT120×10⁹/L，凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L）。问题：1.该患者最可能的诊断及依据。（4分）2.列出主要的护理诊断（至少3个）。（3分）3.需立即采取的急救措施。（3分）参考答案：1.诊断：胎盘早剥（Ⅲ度）伴失血性休克、DIC早期。依据：妊娠34周，突发持续性腹痛；子宫张力高（板状腹），压痛；胎心减慢（胎儿窘迫）；阴道出血（与休克程度不符）；Hb降低（贫血）；凝血功能异常（PT、APTT延长，纤维蛋白原降低）。2.护理诊断：①有效循环血容量不足与胎盘早剥致大量失血有关；②有胎儿受伤的危险与胎盘剥离致胎儿缺氧有关；③潜在并发症：DIC、子宫胎盘卒中、产后出血；④疼痛与子宫张力增高有关。3.急救措施：①立即开放2条静脉通路（快速输注晶体液+红细胞悬液+血浆，纠正休克）；②持续胎心监护（评估胎儿状态）；③急查凝血功能、D-二聚体（监测DIC进展）；④通知产科医生，做好紧急