医疗机构依法执业自查工作制度

医疗机构依法执业自查工作制度一、总则为切实履行医疗机构依法执业主体责任，规范医疗服务行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗机构健康有序发展，根据国家相关法律法规及行业监管要求，结合本机构实际，特制定本制度。本制度所称依法执业自查，是指医疗机构依照医疗卫生相关法律、法规、规章、标准、规范等规定，对自身执业行为进行定期或不定期的自我检查与评估，及时发现并纠正存在问题的内部管理活动。本制度适用于本机构所有科室及全体医务人员的执业活动。依法执业自查工作应遵循全面覆盖、突出重点、客观公正、及时整改、持续改进的原则。二、组织领导与职责分工（一）组织领导本机构成立依法执业自查工作领导小组，由机构主要负责人担任组长，分管医疗、护理、院感、质控、后勤等工作的负责人为副组长，相关职能科室（如医务科、护理部、院感科、质控科、药剂科、设备科、信息科、人事科、财务科、后勤保障科等）负责人及临床科室主任代表为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务科（或指定其他牵头科室），负责自查工作的日常组织、协调、督促与信息汇总上报。（二）职责分工1.自查工作领导小组职责：*审定本机构依法执业自查工作制度及年度自查计划。*组织、领导、监督本机构的依法执业自查工作。*对自查中发现的重大问题进行决策，协调解决整改工作中的困难。*保障自查工作所需的人员、经费和物资。2.自查工作办公室职责：*具体组织实施自查工作，包括制定自查方案、组织自查小组、汇总自查结果。*督促各科室、各部门落实自查及整改措施。*负责自查资料的收集、整理、归档，并按要求向上级主管部门报送自查报告。*组织开展依法执业相关法律法规和自查工作要求的培训。3.各职能科室职责：*按照各自职责范围，负责本条线内依法执业情况的日常监督与专项自查。*指导和督促临床科室落实相关法律法规要求。*对自查中发现的本条线问题进行分析、提出整改建议，并跟踪整改落实。4.各临床、医技科室及部门职责：*科室负责人为本科室依法执业自查工作的第一责任人，组织本科室人员学习相关法律法规和本制度。*按照自查要求，定期对本科室执业行为进行自查自纠。*及时上报自查发现的问题，并积极落实整改措施。*做好本科室自查记录和资料保管。5.医务人员职责：*学习并遵守医疗卫生相关法律法规、规章制度和技术操作规范。*积极参与本机构及科室组织的依法执业自查活动。*对本人执业行为进行自我检查，发现问题及时纠正或报告。三、自查的主要内容自查内容应依据国家及地方现行有效的医疗卫生法律法规、规章、标准及规范确定，主要包括但不限于以下方面：1.机构资质与执业登记情况：*《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂及公示情况。*实际执业地址、名称、类别、级别、诊疗科目等与登记内容是否一致。*分支机构及医疗延伸点的设置与执业情况。2.医务人员资质与执业行为规范：*医师、护士、医技人员等各类人员的执业资格、执业注册及变更注册情况。*医务人员在岗执业情况，是否存在无证行医、超范围执业、违规多点执业等情况。*医师开具处方、医嘱，护士执行医嘱，医技人员出具检查检验报告的规范性。*医疗技术临床应用管理，是否严格遵守医疗技术准入和管理制度。*医务人员着装、佩戴标牌及服务行为规范。3.医疗服务管理与质量安全：*诊疗行为规范，是否严格遵守诊疗指南、临床路径等。*病历（含电子病历）书写与管理的规范性、完整性、及时性。*医疗核心制度的建立与落实情况（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等）。*医疗安全（不良）事件报告与处置制度的执行情况。*急危重症患者抢救流程与能力建设。4.药品、医疗器械与耗材管理：*药品（含麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品）的采购、验收、储存、保管、调剂、使用和不良反应报告等环节的管理。*医疗器械（含大型医用设备、植入介入类医疗器械等）的采购、验收、维护、使用和不良事件报告等管理。*医用耗材的采购、验收、存储、使用管理。*是否存在使用假劣药品、过期失效药品、不合格医疗器械及耗材的情况。5.传染病防治与医院感染管理：*传染病疫情报告制度的建立与执行情况。*消毒、灭菌、隔离制度的落实，医疗废物分类收集、暂存、转运和处置的规范性。*医务人员职业暴露防护措施的落实。*重点部门（如手术室、ICU、检验科、口腔科等）的院感控制管理。6.医疗广告与信息发布：*医疗广告的发布是否取得批准文号，并按核准内容发布。*在互联网等平台发布医疗信息的规范性。7.财务收费与票据管理：*医疗服务价格政策的执行情况，是否存在乱收费、分解收费、自立项目收费等情况。*票据使用与管理的规范性。8.信息安全与患者隐私保护：*患者信息（病历资料）的安全保护措施，是否存在泄露患者隐私的情况。*信息系统安全管理制度的建立与落实。9.法律法规规定的其他应当自查的内容。四、自查的方式与频次1.自查方式：*日常自查：各科室、各部门在日常工作中对本科室、本部门的依法执业情况进行常态化检查。*定期自查：自查工作领导小组办公室每季度（或每半年，根据机构实际情况确定）组织一次全面的综合性自查。*专项自查：根据上级主管部门要求、法律法规更新、季节特点、重大活动保障或日常管理中发现的突出问题，由自查工作办公室或相关职能科室组织开展针对性的专项自查。*抽查与互查：自查工作领导小组可组织不同科室、部门之间进行交叉互查或随机抽查。2.自查频次：*日常自查：常态化进行。*定期全面自查：每年至少开展两次，可每半年一次。*专项自查：根据实际需要不定期开展。*对于高风险领域或以往检查中发现问题较多的环节，应适当增加自查频次。五、自查结果的处理与整改1.问题记录与汇总：自查过程中，应做好详细记录，对发现的问题进行分类、梳理、汇总，形成书面自查报告。自查报告应包括自查时间、自查范围、自查方法、发现问题、原因分析、整改建议及责任科室/人等内容。2.问题分类与处置：*对于轻微违规行为，能立即纠正的，应责令当场整改。*对于需要一定时间整改的问题，应向责任科室/部门下达书面整改通知书，明确整改内容、整改时限、责任人及预期目标。*对于严重违反法律法规、可能导致严重后果或重大安全隐患的问题，应立即停止相关行为，并及时上报自查工作领导小组，研究制定紧急处置方案和根本整改措施。3.整改跟踪与验证：自查工作办公室及相关职能科室应对整改情况进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。整改完成后，责任科室/部门应提交整改报告，自查工作办公室组织复核验证，确保问题得到有效解决。对整改不力或未按期完成整改的，应予以通报批评，并追究相关人员责任。4.结果运用：将依法执业自查结果及整改情况纳入科室和医务人员的绩效考核、评优评先等管理中。对在自查工作中表现突出、成效显著的科室和个人予以表扬；对自查工作不认真、整改不力、屡查屡犯的科室和个人予以批评教育，情节严重的按相关规定处理。六、自查档案的管理医疗机构应建立健全依法执业自查档案管理制度。自查档案包括：*自查工作制度、年度计划、实施方案；*自查记录、检查表单、问题清单；*自查报告、整改通知书、整改报告及复核验证记录；*相关会议纪要、培训资料；*与自查工作相关的其他文件和资料。自查