2026年慢病随访管理业务试题及答案

2026年慢病随访管理业务试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.按照国家基本公共卫生服务规范要求，高血压患者规范随访的频率应为：A.每季度至少1次B.每2个月至少1次C.每月至少1次D.每半年至少1次答案：A2.糖尿病患者随访中，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标一般为：A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%答案：B3.以下哪项不属于慢病随访中需重点记录的“三查”内容？A.症状核查B.体征检查C.用药查对D.环境排查答案：D4.对连续2次血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）的患者，正确的处理措施是：A.调整当前药物剂量，1周后复查B.建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况C.增加1种不同类别的降压药，1个月后复查D.仅进行生活方式干预，3个月后复查答案：B5.糖尿病患者随访中，若空腹血糖≥13.9mmol/L或出现酮症酸中毒症状，应立即：A.调整胰岛素用量，2小时内复测血糖B.联系家属陪同，24小时内转诊至上级医院C.给予口服降糖药加量，次日复查D.指导患者多饮水，继续观察答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.高血压患者随访的核心内容包括：A.测量血压并评估控制情况B.询问患者症状及生活方式C.核查用药依从性及不良反应D.指导低盐饮食及规律运动答案：ABCD2.糖尿病患者随访中需关注的并发症线索包括：A.足部麻木或疼痛B.视力模糊C.夜间多尿D.皮肤瘙痒答案：ABCD3.关于慢病随访记录的要求，正确的有：A.需记录随访方式（门诊、家庭、电话）B.患者未到场时，可由家属代述病情并签字C.血压测量应在患者静坐5分钟后进行D.空腹血糖检测需注明是否按要求禁食答案：ACD4.对老年慢病患者进行随访时，沟通技巧应包括：A.语速放缓，使用通俗语言B.重点信息重复强调C.避免直接否定患者习惯D.要求患者完全按医嘱执行答案：ABC5.以下哪些情况提示患者治疗依从性差？A.连续2次随访时药物剩余量超过1/3B.自述“忘记吃药时偶尔补服”C.近1个月内自行调整过药物剂量D.随访中否认任何不适症状答案：ABC三、简答题（每题10分，共30分）1.简述高血压患者规范随访的完整流程。答案：①核对患者基本信息，确认随访方式（门诊/家庭/电话）；②测量血压（静坐5分钟后，取2次测量平均值），同时记录心率；③询问近期症状（如头痛、头晕）、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）及用药情况（种类、剂量、依从性、不良反应）；④评估血压控制情况（达标：<140/90mmHg，老年患者可放宽至<150/90mmHg）；⑤对控制满意患者，强化生活方式指导并预约下次随访；⑥对控制不满意患者（≥140/90mmHg或出现不良反应），分析原因（如未规律用药、饮食未控制），调整治疗方案（如加药、换药）或建议转诊至上级医院，并2周内随访转诊结果；⑦完整记录随访内容（包括血压值、症状、干预措施、患者反馈），录入电子健康档案。2.糖尿病患者随访中，如何进行“饮食-运动-用药”联动指导？答案：①饮食指导：根据患者体重、活动量计算每日总热量，分配碳水化合物（50%-60%）、蛋白质（15%-20%）、脂肪（20%-30%）比例；强调定时定量进餐，避免高糖、高脂食物，推荐粗杂粮、蔬菜；②运动指导：建议每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），餐后1小时开始，每次30分钟，避免空腹运动；合并周围神经病变者选择低冲击运动（如骑自行车）；③用药指导：核对当前用药（口服药/胰岛素），强调按时按量服用，注意胰岛素注射部位轮换及保存方法；根据血糖监测结果（空腹、餐后2小时）调整用药，如餐后血糖高可加用α-糖苷酶抑制剂；④联动干预：若患者近期运动减少，需相应调整饮食热量或药物剂量；若饮食控制不佳（如聚餐后），指导临时增加运动量或短期调整胰岛素用量；定期复查糖化血红蛋白，评估综合干预效果。3.简述慢病随访中“风险分层-干预强度”的匹配原则。答案：①低风险患者（如血压/血糖长期达标、无并发症、生活方式良好）：每季度1次常规随访，以健康宣教为主；②中风险患者（如血压/血糖偶尔不达标、有1-2项危险因素未控制，如吸烟、肥胖）：每月1次随访，重点干预未控制因素（如督促戒烟、制定减重计划），增加血压/血糖监测频率；③高风险患者（如血压/血糖持续不达标、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、近期有急性并发症史）：每2周1次随访（或家庭随访），动态监测指标（如每日4次血糖、每周2次血压），联合专科医生调整治疗方案，重点预防急性事件（如心梗、酮症酸中毒）；④所有患者根据风险变化动态调整分层，如高风险患者经干预达标后降级为中风险，中风险患者出现新并发症则升级为高风险。四、案例分析题（共35分）患者张某，男，68岁，2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，规律服用二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid、氨氯地平5mgqd。近3个月家庭血压监测：收缩压150-165mmHg，舒张压85-95mmHg；空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5-12.3mmol/L。本次随访时主诉：“最近1个月总觉得乏力，脚有时候发麻，夜里起夜3次”。查体：BMI28.5kg/m²，血压162/93mmHg（静坐5分钟后测量），心率78次/分，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。问题1：分析该患者当前存在的主要问题（10分）。问题2：提出具体的干预措施（25分）。答案：问题1：主要问题包括：①血压控制不达标（≥140/90mmHg）；②血糖控制不达标（空腹>7.0mmol/L，餐后>10.0mmol/L，HbA1c未提及但推测>7.0%）；③存在糖尿病周围神经病变线索（脚麻）；④可能合并糖尿病肾病（夜尿增多）；⑤超重（BMI28.5）；⑥足背动脉搏动减弱提示下肢血管病变风险。问题2：干预措施：（1）立即处理：①复测血压（确认非白大衣性高血压），测量餐后2小时血糖（当前仅空腹数据）；②开具尿常规（查尿蛋白）、肾功能（血肌酐、eGFR）、神经传导速度检查、下肢血管超声；③预约眼科检查（排查视网膜病变）。（2）调整治疗：①血压管理：氨氯地平已用5mgqd，控制不佳，加用ARB类药物（如厄贝沙坦150mgqd），监测血压变化及有无低血压反应；②血糖管理：当前二甲双胍+阿卡波糖方案效果不佳，空腹血糖偏高提示基础胰岛素不足，建议加用基础胰岛素（如甘精胰岛素10Uqn，根据空腹血糖调整剂量），监测夜间血糖（避免低血糖）；③并发症干预：给予甲钴胺0.5mgtid营养神经，指导每日足部检查（观察皮肤颜色、温度、有无破损），避免赤足行走；若尿蛋白阳性，加用ACEI/ARB类药物（已用厄贝沙坦可兼顾降压及肾保护）。（3）生活方式干预：①饮食：计算每日总热量（25kcal/kg×75kg=1875kcal），分配至三餐（1/5、2/5、2/5），减少主食量（每顿不超过2两），增加优质蛋白（鱼、蛋）和蔬菜（每日500g），限制盐（<5g/日）；②运动：制定每周5次、每次30分钟的快走计划（餐后1小时进行），避免空腹运动，运动时携带糖果防低血糖；③减重目标：3个月内BMI降至26以下（减重约3.75kg），通过饮食控制+运动实现。（4）随访计划：①2周内电话随访，了解血压、血糖监测情况（要求每日早晚测血压，空腹及餐后2小时血糖各1次），调整胰岛素剂量（如空腹血糖>7.0mmol/L，每3天增加2U，直至达标）；②1个月后门诊复