爆炸烧伤抢救：呼吸道烧伤救治的七大要点

爆炸烧伤抢救：呼吸道烧伤救治的七大要点

天津塘沽爆炸事件中截至目前已致85人死亡，其中消防人员21

人；住院治疗721人,其中危重症25人，重症33人。相对于皮肤烧

伤。呼吸道烧伤发生率和死亡率更高，是临床救治的重点和难点。

作者：李贺

来源：医学界呼吸频道

2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的

天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。

截至目前，天津港爆炸已致85人死亡，其中消防人员21人"主院治

疗721人，其中危重症25人，重症33人。

相对于皮肤烧伤，爆炸、火灾所致的呼吸道烧伤的发生率和病死

率更高，病情发展迅速，是烧伤三大死亡原因之一，也是临床救治的

难点。对于呼吸道烧伤的患者，该如何应对以挽救生命？

呼吸道烧伤致伤原因

呼吸道烧伤是指庄于吸入大量的热气、蒸汽、火焰、烟雾及伴随

的化学毒气引起的肺损伤。轻者损伤鼻腔及咽喉部，重者可造成呼吸

道和肺损伤。由于其可以导致炎症、肺不张、ARDS及MODS等一系

列全身性改变，故目前普遍采用吸入性损伤一词来描述。致伤原因主

1、火焰和高热空气：大声呼叫吸入火焰或高热空气，火灾现场的

温度通常为260℃-280℃z甚至可高达900℃以上,而气道粘膜在吸

入气体温度达150℃以上时即可受到损伤。干热空气或火焰吸入后温

度很快降低，一般仅损伤上呼吸道粘膜，而湿热蒸汽所含热量远大于

干热空气，且散热慢，可造成严重的气管、支气管及肺损伤。

2、烟雾损伤：指在火灾现场吸入大量燃烧的有害烟雾所引起烟雾

吸入性损伤。烟雾中含有大量有害化学物质及尘埃颗粒，如CO、C02、

NO、氧化物等，均可引起呼吸道粘膜损伤和肺水肿。此外，火灾中天

然或合成的有机物质不完全燃烧释放大量CO,严重中毒可使病人昏迷、

意识丧失，甚至死亡。

常见临床表现

1、上气道损伤：吸入超过150℃的气体可立即损伤口、咽喉部

黏膜，使之充血、水肿和溃破，除热力外，烟雾的毒性产物也可损伤

上气道。由于下咽部、会厌和会厌皱裳覆盖的黏膜都很疏松，因此极

易发生水肿，声带水肿向内突，使气道狭窄，若水肿使声带宽度增加

超过8mm,则可致气道完全阻塞。

2、下气道损伤：呼吸道烧伤后气管支气管树常见水肿、充血、部

分区域可见黏膜脱落和黏膜纤毛活动丧失，发生炎性渗出和间质水肿。

3、肺实质损害：支气管痉挛和气道阻塞致肺泡缺氧和血管收缩。

吸入的化学物质，可刺激肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞等释放炎症介

质从而启动失控炎症反应。

4、通气功能障碍：气道阻力增加，导致阻塞性通气功能障碍，胸

廓的焦痂限制呼吸运动也可导致限制性通气功能障碍。

5、换气功能障碍：热力/烟雾一严重呼吸道烧伤一激发炎症反应、

释放炎症介质、血管通透性增加一肺水肿发生发展一肺PS下降、V/Q

失调，弥散下降一PaO2下降。

如何治疗?

呼吸道烧伤的病死率极高，早期综合救治对提高呼吸道烧伤的治

愈率，降低并发症及病死率有重要的作用。

1、伤后立即吸入高浓度氧

烟雾吸入性损伤患者co中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，

有条件应立即吸高浓度氧(70%以上),尽快使HbCO降至接近正

常；高压氧治疗可增加细胞供氧、迅速增加CO的排出，改善临床症

状。高浓度吸氧时间以13h为宜,HbCO下降后，应改为吸40%浓度

氧。此外，对于CO中毒者，还要要注意保护心脏,减轻心脏负荷,

改善心肌的营养和代谢。

2、清除气道分泌物，保持呼吸道通畅

清除气道分泌物和气管、支气管灌洗是临床常用的有效措施。研

究发现伤后大量化学物质颗粒吸入肺泡可继续造成损伤，同时肺泡支

气管液内有大量的炎症介质，为此主张吸入伤后即使气道内分泌物不

多，也要尽早行气道灌洗，有助于清除残留致伤物及气道内炎症介质，

减轻气道内炎症。

3、机械通气

呼吸道烧伤病人出现呼吸衰竭，且用鼻导管或面罩吸氧不能纠正

时,应及时进行机械通气纠正低氧血症和CO2潴留。使用机械通气的

指征为：呼吸困难，呼吸频率>35次/min;PaO2<60mmhg,

paco2="">50mmHg;顺应性下降;肺内分流>15%;P(A-a)

O2>30;

严重低氧血症、肺内分流量大的患者应加用呼吸末正压（PEEP）,

使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，改善通气/血流比例失调。PEEP

应从5mmHg开始,逐渐增加，一般不超过15cmH20e

4、增加补液量

以往主张限制呼吸道烧伤患者的休克补液量，但近年的临床及动

物实验结果均表明，限制休克期补液，休克不能及时纠正，促进或加

重肺水肿，但按公式补液，不会加重肺水肿。

5、气管插管和气管切开

呼吸道烧伤患者极易发生呼吸道梗阻。对轻度呼吸道烧伤应采用

半坐位，减轻头面部水肿；中度病人多采用短期（5d）内的气管插管;

重度病人则应尽早行气管切开术。近年来，由于气管导管的组织兼容

性提高和附带的高容低压气囊，及人工气道护理水平的提高，多主张

尽早进行气管插管或气管切开术。早期气管切开的指征是：（1）气管

插管困难或不成功；（2）气管插管7~10天以上；（3）呼吸道分泌

物多，需经人工气道清除者；（4