鼻科病证：鼻窒的诊疗

鼻科病证：鼻窒的诊疗

鼻窒多因正虚邪滞，或郁热上干、气血瘀滞所致，以间

歇性、交替性鼻塞，甚则持续性鼻塞，嗅觉减退，以及下鼻

甲肿大等为主要表现的慢性鼻病，相当于西医慢性鼻炎。男

女老幼均可发病，无季节及地域差别。

［历史沿革］鼻窒一名，首见于《内经》。如《素问•五

常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、

嚏、就、蚓、鼻窒……”，”少阴司天，热气下临，肺气上

从……寒热、嚏、就、峡、鼻窒……”。金•刘完素《素问

玄机原病式•六气为病•热类》最早描述了本病的特征，指

出：“鼻窒，窒，塞也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中

胀则窒塞也盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下

窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注

于左窍，故风热郁结，病偏于左而右窍反塞之也。”但古代

医藉中常将鼻窒与伤风鼻塞、鼻塞、髓、不闻香臭等病症夹

杂并论。第四版教材《中医耳鼻喉科学》始将本病作为一个

独立疾病论述。

历代医家对本病病因病理论述颇多，而比较明确的论述

则始于金•刘河间，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结

于肺或阳明经脉认识，如上述《内经》及刘河间所论，又如

明•王节斋《明医杂著》卷三说：“鼻塞不闻香臭，或但遇

寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者…・•・此是肺经素有

火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也J'

二是气虚。如《灵枢•本神》说：“肺气虚则鼻塞不利少气

《素问•玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九

窍不通。”明•薛己注《明医杂著》卷三说：“若因肌饱劳

役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻

香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所

论，以从火热认识居多。如明•张介宾《景岳全书》卷二十

七说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”

清•张璐《张氏医通》卷八亦说：“暴起为寒，久郁成热。”

所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻

窒而言。

【病因病理】

1.肺胃郁热熏鼻.：伤风鼻塞余邪未清，或屡感风邪久

郁化热，内舍于肺与阳明经脉，肺失肃降，阳明经脉郁滞，

郁热循经上干，与邪毒互结鼻窍为病。如明•方贤《奇效良

方》卷五十九说：“鼻者足阳明胃经所主，阳明之脉左右相

交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于

二经，发于鼻而为窒塞航嚏之证。”

2.气虚邪滞鼻窍：肺主肃降、卫外。若肺气不足，媵

理疏松，卫表不固，则易为邪毒侵袭；肃降不力，则邪毒滞

留鼻窍。脾主运化，升清降浊，脾气虚弱，运化不健，清阳

不升，浊阴上干，亦致邪浊滞留鼻窍，发为本病。如《医学

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准绳六要》说：“气虚之人，气弱不能上升，则鼻塞滞。所

谓九窍不利，肠胃之所生是也。”

3.血瘀鼻窍：邪毒久滞鼻窍，日久深入脉络，气血瘀

滞，阻滞鼻窍，加重鼻窍窒塞，病程延长。

【临床表现】

一、慢性单纯性鼻炎

［病史］多有急性鼻炎病史，病程在3个月以上。

［症状］①间歇性、交替性鼻塞，多在早晚明显或加重,

活动后减轻。鼻塞重时，讲话呈闭塞性鼻音，或有头部昏沉

胀痛；②时有鼻涕，常为黏液性或黏脓性，量少。因鼻涕向

后流入咽喉，可引起咽喉不适，常“吭喀”、“多痰”。若

邪壅顽赖者，可引起耳胀、耳闭病状。③嗅觉减退：鼻塞时

嗅觉减退明显，通畅时嗅觉好转。

［检查］鼻黏膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑，湿润，

色泽多呈暗红，探针触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应

好。

［鉴别诊断］

慢性鼻渊：鼻塞、脓涕或黏脓涕量多，伴嗅觉障碍，或

有头痛，检查见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。

二、慢性肥厚性鼻炎

［病史］多有慢性单纯性鼻炎病史，病程经年累月。

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阳明经郁热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热

养阴，活血止痛；辛夷助桔梗宣肺通窍。

若舌体红胖者，乃肺热失宣，津液不行，加木通、滑石

清热利湿。

2.气虚邪滞鼻窍证

［主证］间歇性或交替性鼻塞，天冷益甚，时有少量黏浊

白涕，或有嗅觉减退、头昏沉重。检查见下鼻甲肿胀，色淡

暗。伴体倦乏力，面色不华，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，

脉缓弱。

［证候分析］肺脾气虚，寒湿浊邪滞留鼻窍，故见鼻塞不

利，或嗅觉减退，时有黏白涕，下鼻甲肿胀，色淡微暗。肺

脾气虚卫阳不充，不耐阴邪，故冷天阴气偏重则症状加重。

清阳不升，浊阴上干清阳之位，故头昏沉重。全身及舌脉所

见为肺脾气虚之证。

［治法］补益肺脾，祛邪通窍。

［方药］补中益气汤加川苜、白芷、苍耳子、石菖蒲。方

中党参、白术、黄芭、廿草、健脾益气，养血扶正；柴胡、

升麻升发清阳上行；陈皮理气健脾；当归、川当行气活血通

窍；白芷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊，除涕通窍。

若早晚遇寒则症状加重，加荆芥祛风散寒；伴阳虚者酌

加附片、淫羊蕾之类。若有脾虚腹胀、纳差、便澹等症者,

宜用参苓白术散加减。

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3.血瘀鼻窍证

［主证］病程长，持续性鼻塞，时轻时重，香臭难辨，讲

话鼻音重，涕黏量少或白或黄。检查见鼻甲肿胀，表面不平，

或呈桑根样变、息肉样变，收缩反应差。舌质暗，或有瘀点。

［证候分析］邪毒久滞于鼻窍，内舍于脉络，致气血瘀滞,

鼻窍闭塞，故病程长而多呈持续性鼻塞，鼻甲肿胀、硬实,

甚或呈桑根状、息肉样变；鼻窒不利，功能失司，故嗅觉减

退、鼻音重。邪滞鼻窍，肺失宣降，津液浊化，故见少量鼻

涕，兼热则涕黄，兼寒则涕白。舌脉所见为气血瘀滞之象。

［治法］行气活血，通利鼻窍。

［方药］当归芍药汤加减。方中川尊、芍药、当归、地龙

行气活血，化瘀通络；白术、茯苓、泽泻健脾化浊；黄苓、

菊花、薄荷、甘草清热祛邪；辛夷通利鼻窍，引药直达病所。

若鼻甲呈桑根样变者，酌加海藻、三棱、莪术之类活血

化瘀，或用棱贝通鼻汤；呈息肉样变者，酌加浙贝母、牡蛎

之类除痰散结。

【其他治疗】

一、外治

1.滴鼻：通利鼻窍，化浊除涕，用辛链滴鼻液、鹅链

滴鼻液滴鼻，每日1〜3次。

2.吹鼻：鹅不食草(95%)、樟脑(3%)、冰片(2%)研末和

匀，装瓶密封，每用少许吹鼻，每日3次。或用碧云散亦可。

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3.塞鼻：冰片、白芷、赤芍、丹皮各适量，研粉，和

入适量凡士林制成20%药膏，再将剪成合适大小的纱条搅入

凡士林药膏中，取纱条塞入鼻腔，每次保持1小时以上，每

日1次。

4.卜鼻甲药物注射：用于慢性鼻炎，尤其是肥厚性鼻

炎。药物可用川苜嗪、复方丹参注射液之类，每次每侧注入

药液0.5~lmL,每周1~2次。

二、针灸治疗

1.体针法：肺胃郁热熏鼻证取二间、内庭、迎香、太

阳、尺泽，泻法；气虚邪滞鼻窍证取足三里、迎香、太渊、

公孙、印堂，补法；血瘀鼻窍证取迎香、印堂、合谷、风池,

泻法.每日1次，10次1疗程。

2.耳针法：取鼻.、内鼻、肺、脾、胃，针刺，留针15~

20分钟，每日1次；或王不留行贴压，每日自行加压按摩2〜

3次，5天1疗程，疗程间歇2〜3天。

3.灸法：虚寒证取人中、迎香、风府、百会；肺虚加

肺俞、太渊，脾虚加脾俞、胃俞、足三里。温和灸，每次15〜

20分钟，1〜2日1次。小儿患者亦或用草拨、天南星研末，

炒热后纱布包裹，温灸囱门20〜30分钟，每日1〜2次；

【预防护理】

1.预防感冒，积极治疗伤风鼻塞，勿使迁延成慢性。

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2.避免长期鼻内使用减充血剂，特别是鼻眼净等。慢

性鼻炎患者忌用鼻眼净，以免引起药物性鼻炎。

3.鼻塞重者，不可强行揖涕，以免邪毒窜耳。

4.忌酒、戒烟，以减少不良刺激，以免助火为患。

【自学指导】

1.古代对本病的病因病理认识主要有二，一是认为风

热火邪内郁于肺与阳明经脉，微感外邪则易诱发或加重症状;

二是肺脾气虚致病。

2.本病主要因于伤风鼻塞余邪未清，滞留鼻窍，病程

迁延而成,与肺、脾二脏及阳明经脉失调，或瘀血痰浊有关。

其病因病理类型有三，即肺胃郁热熏鼻、气虚邪滞鼻窍、血

瘀鼻窍。

3.鼻窒在西医可分为慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎二

种。慢性单纯性鼻炎以间歇性、交替性鼻塞为特征性症状，

检查时不一定见到有鼻甲肿胀的明显改变，此时仅凭此症状

特点即可确诊。而肥厚性鼻炎，则以鼻甲肥厚，表面不平、

呈桑才甚状或息肉样变等为特征，检查时应作鼻甲触诊及麻黄

碱收缩反应观察。

4.本病的辨证，肺胃郁热熏鼻证和气虚邪滞鼻窍证，

应局部辨证和整体辨证紧密结合，整体辨证尤应重视二便、

舌、脉在阴阳、寒热趋向方面的细微改变；血瘀鼻窍证则以

局部辨证为主要依据，即鼻甲表面不平、桑根样变、息肉样

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变、收缩反应差等。治疗方面，热者清之，寒者温之，气虚

者补之，血瘀者通之，均需适当选用通利鼻窍之品。

5.本节所介绍的外治法与针灸治疗，均可单独应用，

若配合内治，可收事半功倍之效。另外，本病常可并发慢喉

痹、耳胀、耳闭等病，治疗时鼻病不除，并发病难医，当以

治鼻窒为主，适当加入治并发病之药，并从外治方面加强对

并发病的处理。

【参考文献资料】

1.西医认为本病是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。

其原因主要由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致，邻近器

官的感染病灶、鼻腔用药不当或为时过久、职业或环境因素，

如有害气体或粉尘刺激等，均可导致本病。全身因素如许多

慢性疾病、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒等。此外，免

疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。其病理主要是鼻黏膜、

黏膜下层的慢性炎症及某些功能失调。其中慢性单纯性鼻炎

主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱，黏膜下血管失去收缩

能力，呈慢性扩张状态，腺体分泌增加；而慢性肥厚性鼻炎

则有局限性或弥漫性黏膜下结缔组织增生肥厚，甚至有鼻甲

骨膜、骨质的增生，使鼻甲变硬、失去弹性。治疗方法主要

是局部处理，如封闭疗法、下鼻甲硬化剂注射，以及对肥厚

性鼻炎的下鼻甲部分切除术等。

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