病历书写规范试题

病历书写规范试题

病历书写规范试题〔一〕：

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房

时限要求而擅改查房时光。（）

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。必需要取

消时，应当使用红色墨水标注"取消'字样并签名。（）

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医

务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨

水笔审核。（）

4、抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员

应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医

嘱较多时应重整医嘱。（）

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采纳

24小时制记录0（）

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称

必需加引号”'以示区别。（）

9、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（）

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者必需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后,

医师应当即刻据实补记医嘱。()

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、

连续性记录。由(D)医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天

记录一次病程记录。

A、IB、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完

成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人

员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2021年(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1

三

6、新的《中医病历书写基本规范》自2021年(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1

日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任

或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主

持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、IB、2C、3D、4

8、常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后

(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及继续时光，

一般不超过(B)个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必

与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

病历书写规范试题(二)：

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由

相应医务人员书写完成。()

2、上级医师有检察修改下级医师书写的病历的使命1)

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采纳

24小时制记录。（）

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料

都是病历资料〔）

6、抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员

应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

7、常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后

10分钟内到场。（）

8、病危〔重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治

医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗

文书。（）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。必需要

取消时，应当使用黑色墨水标注"取消'字样并签名。（）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术

经过、术中发现及处理等状况的特别记录，应当在术后24

小时内完成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者签

名。（）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患

者必需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后,

医师应当即刻据实补记医嘱。（）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版

格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历储存期限和复印的要

求。〔）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱

和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（）

15、主诉书写字数应不超过10个字。（）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

1）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称

不必需要加”「以示区别（）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习

医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色

墨水笔审核。（）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，

花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、

主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补

充新的状况，但必需注明"参阅前病历（）

22孙子女、外孙子女。（）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由

贴合资质的相应医务人员书写完成。〔〕

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别

书写手术记录。（）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，

诊断明确的能够不写鉴别诊断（）26、16周岁以上不满

18周岁以自我的劳作收入为主要生活来源的人是限制性民

事行为潜力人（）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时,

医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进

行转抄转录。【）

29、年龄不够1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月

龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，

分数部分分母为30,分子为不够1个月的天数，如患儿年龄

为2个月又15天，写为：215/301）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为

乙级病历〔）

二、单项选择题：（每题1分）

1、卫医政发［2021U1号规定，新的《病历书写基本规范》

自2021年［C：起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日1）、4月1日

2、问诊正确的是（D）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗Bo你右上腹痛反射到右

肩痛吗Co解大便有里急后重吗Do你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括［C）

Ao再次或多次入院记录B。24小时内入出院记录

Co死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录

4、依据主诉的写作要求，以下哪项不正确（D）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可能Do指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，

是1B）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史

6、现病史资料不包括（C）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随

症状Co性别、年龄、职业Do与鉴别诊断有好处的阳性

或阴性结果

7、患者有长期的烟洒嗜好应记录于（C）

Ao现病史Bo既往史Co个人史Do家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾

病在前，略微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转

科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写以下哪项不正确⑴)

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师

查房及会诊看法Do每一天均应记录一次

10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于［C)

Ao家族史Bo现病史Co既往史Do个人史

11、既往史不包括以下哪一项(C)

A。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史Do

输血史

12、病历书写不正确的是1D)

A,入院记录必需在24小时内完成Bo手术记录凡是手术

者均可书写

Co接收记录有理解科室医师书写Do转科记录由原住院

科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是［A)

Ao首次病程由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可

2-3天记录一次

C。危重病人的病程必需每一天或随时记录及会诊看法

应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗(D)

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的病

人Do以上都是

15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常

性、连续性记录。由（D）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）

大

记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时

内完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首页手术操作填写时，以下手术参加者哪位不在填写

范围：（C）

Ao手术者Bo第一助手C巡回护士。Do麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师1A）作为病情

及诊疗状况总结。

Ao每月Bo两月一次C。由上级医师决按时光长短D。

病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要准确到（B）

Ao小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录随时

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。

Ao1小时Bo2小时Co3小时D。即刻

22、科室间一般会诊一般应在［A）小时内完成。

Ao24Bo48Co72Do10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时

内完成

Ao转入前B24小时。Co48小时。Do72小时

24、以下哪些资料尢必需另立专页书写〔D〕

Ao会诊记录Bo麻醉记录Co术前讨论记录D。阶

段小结

25、以下哪项不是手术同意书中包涵的资料（B）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中

或术后可能出

现的并发症、手术风险D。患者签署看法并签名

26、以下哪些手术应具有术前讨论记录（D〕

Ao胃大部切除Bo胃癌手术Co食道癌手术Do以上

都对

27、使用人体植入物或特别物品时，不记录（D）

A。名称Bo型号Co使用数量Do地址

28、某病人的出院诊断为"冠状动脉粥样硬化性心脏病急

性膈面正后壁心肌梗死'，其主要诊断为（B）

A、冠状动脉照样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌

梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、以下哪些不属于病历书写基本要求（A）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌入涂等

方法掩盖或去除原先的字迹Co应当客观、真实、准确、及

时、完整、规范Do文字工整，字迹清楚，表述准确，语句

通顺，标点正确

30、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主任医

师

31、以下哪项不是手术同意书中包涵的资料（B）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中

或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署看法并签

名

32、术后首次病程记录完成时限为［D）

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后

即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员

应当在抢救结束后

（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、以下关于抢救记录表达不正确的是（D〕

Ao指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo

每一次抢救都要有抢救记录Co无记录者不按抢救计算Do

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而

死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（A）

Ao死亡时光Bo疾病的治疗Co死亡原因Do疾病的

诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡〔A〕周内，由

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

37、入院记录应在多长时光内完成［B）

Ao8小时Bo24小时Co48小时D。出院时

38、首次病程记录的时光要准确到（B）

Ao小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录随时

39、狭义的病案管理是指［C）

A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理

C对病案物理性质的.管理D包涵信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用［C）

A医疗作用B医院管理作用C参照作用

D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称：（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病历工作流程的第一步：［B）

A病案科B住院登记C挂号室D临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应

由以下哪些人员负责（A）

A病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工

作人员

44、关于病案科（室）的使命与功能，以下表达哪一项是

错误的（A）

A审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的

设置，提出表格印刷、式样的要求

B满足院内、外及社会必需求，带给信息服务

C带给各级各类信息和统计报表，参加医院管理

D落实执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项

规章制度

45、病案科储存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因

此，科室内至少应有贮存常用病案的空间C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A方便性B适用性C完整性D经用性

47、以下哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复

印或复制（D）

A体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单

48、以下病案供应工作中是原则错误的有：D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，以下表达哪一项错误D

A由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B病案管埋人员不得擅自决定销毁

C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D一般最好以年度为界限进行销毁

50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时光实施：A

A、2005年4月1日B、2005年9月1日

C、2006年4月1日D、2005年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病

历单项否决：A

A、14项B、15项C、16项D、44项

52、以下哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决:

B

A、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物

过敏

未填写D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（B）

A、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计

算一天

C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采纳：（B）

A按必必需的规则B编码的方法C依据疾病的发生频

率

D依据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案储存期不得少于1D）

A15年B20年C25年D30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于［A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A一级B一级以上C二级以上D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：1A）

A方便B经济C适用D美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应:

（D）

A安排有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明

火C电源线路要经常检修D以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（D）

A蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》〔2021年版）共（九）

章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、

符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括〔门急诊病

历）和〔住院病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为

（病案）。

4、病历书写原则（12字〕是：客观、真实、准确、及

时、（完整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于〔"取消'医嘱签名）、药

敏皮试（+）、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改

补充病历务必用红笔。

61主要症状或体征）+（继续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后苴续

（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连

续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以

上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确

诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率

（100%），患方对沟通满意率（90%）,医疗服务信息.、

价格和费用、贵重药品和特别检查等知情同意率到达

（100%

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵

循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在

24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（241小时内由手术者完成，特别状

况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次

查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任

医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接

班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计

超过〔10〕个字应重新书写。

15、手术安全核查记录必需有1手术医师）、（麻醉医

师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的

影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳进

病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时只）在第一次

签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签

署U

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医

师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的

医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及〔在医院内获得出院

后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主

要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）

+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、

分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断

依据及鉴别诊断：、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、

归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊

断好处的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告

知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文

书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血

指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能

产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日

期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的

各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患

者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意

事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历〕书写质量进行监控，从格式到资

料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质

量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、

规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合

分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文

书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法

规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、

日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、

阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、

死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、

术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、

手术安全核查记录、手术盘点记录、术后首次病程记录、麻

醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、

诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密;

反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学

术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

病历书写规范试题（三）：

一、填空题〔每空1分，共30分）：

lo病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、1）、（）的

原则。口

2o患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病

案首页手术及操作名称栏时先填写〔），后填写（

3o手术记录完成时限：一般在术后（〕内完成，危重

患者（）完成。完成人员：一般由（完成，特别状况下由（）

书写，应有（）检察签名。

4o手术安全核查记录必需有（）、（）、（）三方核对,

并签字。

5o急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）

内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，

6o医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、

麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为

行使。

7o医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采纳（）告

知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（〕告知为

主。

8o上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不

少于1）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9O药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最

后写〔）药物。

10o长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光

后即失效。临时医嘱有效时光1）以内。临时医嘱只限执

行（）次。

二、是非题〔每题1分，共10分）：

lo病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采纳

24小时制记录，记录到时。（）

2o死亡患者家属拒不签署”尸检知情同意书’时，应在

病历中具体记录。（）

3o户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填

写。记录至乡镇级即可。（）

4o首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病

历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时

光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）

5o主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）

6o凡"症状待诊'的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差

太大时，经治医师应做出"补充诊断'。（〕

7o诊断依据能够书写为”依据病史、症状、体征及辅助

检查结果此诊断成立'。（）（）

8O如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）

书写完成入院记录。（）

9o抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记

录抢救时光，具体到分。（）

10o一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危

患者必需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单项选择题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院

治疗，首页离院方式应填写为（）

Ao医嘱离院B。医嘱转院C。医嘱转社区D。非医嘱

离院Eo其它

2、主诉的书写要求以下哪项不正确〔〕

Av提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性Cv

指出发生并发症的可能

Do指出疾病发生、发展及预后Eoo文字精练、术语准确

3、病程记录书写以下哪项不正确（）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co每一天均

应记录一次

Do各级医师查房及会诊看法Eo临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

Ao首次病程由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可

2-3天记录一次

Co危重病人必需每一天或随时记录Do会诊看法应记录

在病历中

Eo应记录各项检查结果及分析看法

5、以下哪项不是手术同意书中包涵的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中

或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署看法并签名Eo经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到

右肩痛吗Co解大便有里急后重吗

Do你觉得主要是哪里不适Eo腰痛反射到大腿内侧痛

吗

7、以下医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主

任医师Eo住院医师

8、首次病程记录的时光要准确到〔）

Ao小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录随时

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

Ao7天B。9天C。14天D。3天E。24小时

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程,

是指［）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康状况应记录于〔〕

15-20题共用答案：

Ao即刻Bo6小时内Co8小时内D。24小时内E。

72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限〔）

19、一般科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限

1）

四、多项选择题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

Ao病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症

状和体征

Bo初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思索的疾

病诊断

Co诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总

状况

Do疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断

能够记录"诊断明确，无必需鉴别'E。诊疗计划是依据患者

病情即刻必需要进行的诊疗措施

2、以下关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

Ao上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。0

Bo新入院患者应有连续3天的病程记录。

Co关于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查

房记录，

Do中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达

之前完成）O

Eo术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，

包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

Ao病危病重的告知Bo各种手术、有创操作的告知

Co麻醉方式、风险等资料的告知Do特别治疗、特别

检查的告知Eo贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

Ao一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的

病人

Do当天术后的病人Eo医院内感染的病人

5、以下哪些资料应另立专页书写（〕

Ao会诊记录Bo麻醉记录Co有创诊疗操作记录Do

术前讨论记录Eo出院记录

6、现病史资料包括（）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随

症状Co诊疗经过及结果

Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果Eo性别、年

龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

Ao入院记录B。死亡病例讨论记录C。24小时内入出

院记录

Do24小时内入院死亡记录E。再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

Au死亡时光B,疾病的治疗C,死亡原因及疾病

的诊断Eo死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）

Ao住院病历号Bo诊断Co输血指征

Do输血前有关检查E。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则〔）

Ao主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在

后

Bo严重的疾病在前，较轻的疾病在后

Co本科疾病在前，他科疾病在后

Do复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

Eo产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题lo客观真实准确及时完整规范

2O手术操作3O24即刻手术者第一助手术者

4o手术医师麻醉医师巡回护士5o10分钟即刻

6o近亲属70口头书面8。21

9o口服肌肉注射静脉输注10。24小时停止24小

时一是非题：lo2o3o4o5o6o7o8o9O10。

单项选择：1。D2。D3。C4。A5VB6。D7。A8。B9。

A10oB

HoD12oC13oD14oE15oC16oD17。B18oA19。

D20oD

多项选择：loABCE2oABCD3oABCDE4oABCD5OABDE

60ABCD7oACDE8OBCDE9。ABCDE10oABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、

诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出

院随访看法、医师签名。()

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应

包括：

(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。

(2)患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp,饮食，大小

便状况，伤口愈合状况等。

(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求。

病历书写规范试题(四)：

一、填空题：(每空2分，共计40分)

1、各种病历资料完成的时限

①、门(急)诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小

时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特别状况下由第一助手书写

时，应有签

名。

3、病历书写的基本原则：

?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，

并注明，修

改人签名；不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的

字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项

时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名

称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行

记录具体资料，对病危患者应

当依据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录

时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程

记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单项选择题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求以下哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可

能Do指出疾病发热发展及预后Eoo文字精练、术语准

确

2、病程记录书写以下哪项不正确（〕Ao症状及体征的

变化Bo体检结

果及分析Co各级医师查房及会诊看法Do每一天均应记

录一次Eo临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是［）

Ao首次由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可2-3

天记录一次Co危重病人必需

每一天或随时记录Do会诊看法应记录在病历中Eo应记

录各项检查结果及分析看法

4、以下关于抢救记录表达不正确的是（）Ao指具有生

病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo每一次抢救都要

有抢救记录Co无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：

如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救

失败

5、以下哪些不属于病历书写基本要求（）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌心涂等

方法掩盖或去除原先的字

迹Co应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do文

字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，

是指［）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔〕

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A。主诉B。现

病史Co既往史

Do个人史Eo家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少〔）天记录一次病程Ao

3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及

诊疗状况总结。Ao每月

Bo两月一次Co由上级医师决按时光长短Do病情稳

定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患

者一般状况，记录过程是否

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、

再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

lo发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱

症状、可能的原因或诱因。

2o主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序

描述主要症状的部位、性质、继续时光、程度、缓解或加剧

因素，以及演变发展状况。

3o伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状

之间的互相关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,

在院内、外理解检查与治

疗的具体经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名

称必需加引号以示区别。

5o发病以来一般状况：简要记录息者发病后的精神状态、

睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍必需治疗的其他

疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，必需对患者告知的资料有哪些？

?患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、论述题；（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职

称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天

要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二

线医师代执行72小时内要有不一样级别的三级医师查房

记录。［2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医

师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医

师首次查房记录。主治医师每周要有一2次查房记录。

新入院患者三三内务必有1次副主任医师以上的医师查房

记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、

危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制

度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体

格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的看法。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查

重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断

和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的

看法。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应

反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三

级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6,8,24,

48患者死亡1周，24,患者出院或者死亡24,

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及继续时光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、

结果及患者一般洸况，记录过程是否顺利、有无不良反应、

术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、

再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转

入记录）、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前

驱症状、可能的原因或诱因。

2o主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序

描述主要症状的部位、性质、继续时光、程度、缓解或加剧

因素，以及演变发展状况。

3o伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状

之间的互相关系。

4o发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,

在院内、外理解检查与治疗的具体经过及效果。对患者带给

的药名、诊断和手术名称必需加引号［"'）以示区别。

5o发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、

睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍必需治疗的其他

疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

?4、患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入

院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休

日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级

医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治

及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要

有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房

记录。

新入院患者三三内务必有1次副主任医师以上的医师查房

记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、

危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制

度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点

体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的看

法。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查

重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断

和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的

看法。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应

反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三

级医师查房的特点。

病历书写规范试题（五）：

一、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由（完成，特别状况下由第

一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录必需有（）、【）、（）三方核对，

并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上,

并保留（）清楚、可辨。并注明（），〔）签名。

二、单项选择题：（每题3分〕

1、主诉的写作要求以下哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症的可能D。指出疾病发生发展及预后Eoo文

字精练、术语准确

2、病程记录书写以下哪项不正确〔）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师

查房及会诊看法Do每一天均应记录一次E。临床操作及治

疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录必需在24小时内完成B、接收记录有理解科

室医师书写C、转科记录由原住院科室医师书写D、手术记

录凡参加手术者均可书写

4、以下哪项不是手术同意书中包涵的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中

或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署看法并签

名Eo经治医师或术者签名

5、以下哪些不属于病历书写基本要求〔）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌入涂等

方法掩盖或去除原先的字迹Co应当客观、真实、准确、及

时、完整、规范Do文字工整，字迹清楚，表述准确，语句

通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为〔〕

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后

即刻Eo术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

Eo24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于1）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（〕小时内

完成

Ao8小时B24小时。Co48小时。D。72小时E。6

小时

三、多项选择题：（每题5分）

1、既往史包括以下哪几项（）

A。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史Do

局灶病史E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的

病人

Do当天术后的病人Eo医院内感染的病人

3、现病史资料包括（）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随

症状Co诊疗经过及结果Do与鉴别诊断有好处的阳性或

阴性结果Eo性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括1）

Ao入院记录Bo再次或多次入院记录Co24小时内入出

院记录Do24小时内入院死亡记录Eo死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特别物品时，应记录（）

A。名称Bo型号Co使用数量D。厂家Eo地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

Ao疾病的诊断Bo疾病的治疗Co死亡原因Do死亡

诊断E。死亡时光

四、决定题：（每题2分）

1、医嘱资料前应空两格。1）

2、主诉书写字数应不超过18个字。1）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称

不必需要加（"'）以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习

医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色

墨水笔审核。（〕（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、

主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危〔重〕通知书是指患者病情危、重时，由经治医

师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。

（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救措施时作的记

录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员

应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停

止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）

【答案】

一、填空题

lo24手术者2o手术医师麻醉医师巡回护士3o双划

线原记录修改时光修改人

二、单项选择:

IoD2oD3oD4oB5oA60D7oA80C9oD10oB

三、多项选择：

loABDE2oABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、决定题：

lo2o3o4o5o6o7o8o9。10

病历书写规范试题（六）：

单项选择题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求以下哪项不正确〔）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co

指出发生并发症

的可能

Do指出疾病发热发展及预后EoO文字精练、术语准确

2、病程记录书写以下哪项不正确（）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师

查房及

会诊看法

Do每一天均应记录一次Eo临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录必需在24小时内完成B。出院记录应转抄在

门诊病历中Co接收记录有

理解科室医师书写Do转科记录由原住院科室医师书写

Eo手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

Ao首次由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可2-3

天记录一次Co危重病

人必需每一天或随时记录Do会诊看法应记录在病历中

Eo应记录各项检查结

果及分析看法

5、以下哪项不是手术同意书中包涵的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中

或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署看法并签名Eo经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录表达不正确的是（）

Ao指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo

每一次抢救都要有抢救记

录Co无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：如果病

人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、以下哪些不属于病历书写基本要求〔）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌入涂等

方法掩盖或去除原先

的字迹Co应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do

文字工整，字迹

清楚，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后

即刻Eo术后

24小时

9、问诊正确的是（）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右

肩痛吗Co解大便有里

急后重吗D。你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内

侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小时

11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主任医

师

Eo住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，

是指（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔〕

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内

完成

Ao8小时B24小时。Co48小时。D。72小时E。6

小时

16、病情稳定的慢性病患者至少〔）天记录一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及

诊疗状况总结。

Ao每月B。两月一次C。由上级医师决按时光长短I）。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要准确到〔）

A。小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录随时

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

Ao1小时Bo2小时Co3小时Do即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

Ao24Bo48Co72Do10分钟

多项选择题：（每题2分：共20分）

1、过去病史包括以下哪几项（）

A。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史Do

局灶病史

E,预防接种时及药物