本溪市分级诊疗试点工作实施方案

本溪市分级诊疗试点工作实施方案

分级诊疗试点工作

实施方案

为深化我市公立医院综合改革，优化医疗资源配置，促进基本医疗卫生服务

公平可及，破解城市大医院“人满为患”，城乡小医院“门可罗雀”就医秩序不

合理的问题，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办

发（20**）70号）和《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国

卫办医函（20**）1026号）有关要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

全面贯彻落实国家和省有关规定，立足市情，遵循医学科学规律，坚持以人

为本、群众自愿、城乡统筹、机制创新的原则；以建立“医联体”为依托，构建

各医疗机构分工协作新机制；以高血压、糖尿病为突破口，探索分级诊疗、双向

转诊路径和规范程序；多措并举提升基层服务能力和信息化建设，促进医疗优势

资源下沉；调整医保分级报销比例的差距，发挥医保杠杆作用，引导病人合理就

医，促进我市基本医疗卫生服务公平可及。

二、工作目标和工作原则

（一）工作目标

逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新模式。

20**年，基本建立“医联体”机构分工协作机制，就医秩序趋于合理规范。

以高血压、糖尿病为分级诊疗试点病种，在二级医疗机构和基层医疗卫生机构诊

疗量占全市总诊疗量比例逐步提升到*稗左右。每万名城市居民拥有2名以上全科

医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

20**年，将分级诊疗试点病种数量逐步扩大到3—5种，分级诊疗病种在基层

医疗卫生机构诊疗量占全市总诊疗量比例达到*榔左右。每万名城市居民拥有3名

以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有2名以上全科医生，城市全科医生对高血压、

糖尿病签约服务覆盖率》*

（二）工作原则

1.坚持以人为本的原则。坚持将便民惠民的医疗服务作为第一准则，提供便

捷服务，方便人民群众看病就医。

2.坚持群众自愿的原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的就医

选择权，切实做好患者的参谋和引导工作。

3.坚持城乡统筹的原则。优化城乡区域卫生规划，引导优势医疗资源合理向

下流动，构建合理的城乡医疗资源配置和布局。

4.坚持机制创新的原则。立足我市实际，先行少量病种试点，待经验成熟后

再逐渐扩大病种范围。立足发挥医保杠杆作用，为建立分级诊疗制度提供政策保

障。

三、工作任务

（一）组建“医联体”，构建医疗卫生机构分工协作新机制

成立以三级医院（市中心医院、本钢总医院、市中医院）为龙头，以二级医院

为支撑，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为医疗服务网底的“医联体”。在“医

联体”内根据医疗机构功能定位不同，有效建立既有分工又有合作的新型医疗分

工协作新机制。

“医联体”内三级医院要承担对疑难焚杂和危重的高血压、糖尿病病人诊治

服务；负责选派业务骨干定期到“医联体”内的二汲医院和基层医疗机构，对其

医务人员进行坐诊、查房、业务指导和系统专业培训；负责提供“医联体”内二

级医院和基层医疗机构上转病人优先就诊和住院服务；有义务扶植“医联体”内

二级医院和基层医疗机构的信息化建设和药品目录确定及配送等工作。

“医联体”内二级医院主要承担急症和重症的高血压、糖尿病诊治服务；负

责对高血压、糖尿病临床诊断，规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者

年度专科体检、并发症筛查；指导、实施双向转诊：定期对基层医疗机构医疗质

量和医疗效果进行评估；对基层医疗机构进行技术指导和业务培训。

“医联体”内的基层医疗机构主要承担对辖区内的高血压、糖尿病患者进行

临床初步诊断，按照疾病诊疗指南规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健

康档案和专病档案，做好信息报告工作；负责日常血压和血糖的动态监测和健康

教育，患者用药、饮食指导，签约服务等工作，开展患者随访、基本治疗及康复

治疗；开展健康教育，指导患者自我管理；实施双句转诊。

（二）多措并举，提升二级医院和基层医疗机拘的服务能力

1.加强二级医院和基层医疗机构的全科医疗服务能力建设。通过加强对二级

医院高血压、糖尿病专科和专病的建设，加大对专病人才培训和培养的工作力度,

使其专业服务能力迅速提高，确实能承担相应职责。进一步加大全科医生规范化

定向培养与转岗工作力度，促使每个基层医疗机构能够配备1—2名全科医生，达

到能提供基本医疗和公共卫生服务的能力。

2.进一步推动医师多点执业。鼓励二级以上医疗机构的中级职称以上执业医

师、护师、技师到“医联体”内的基层医疗机构开展多点执业，引导优质医疗资

源下沉，促进基层医疗机构医疗技术和服务水平提高。

3.推动基层首诊，建立基层签约服务制度。通过政策引导，推行纵向的医生

团队与高血压、糖尿痞患者自愿签订服务协议。明确签约服务内容和签约条件,

确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据“医联体”服务对象，合理划

分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约被务以高血压、糖尿病患者为

试点人群，逐步扩展病种数量。完善签约服务机制，签约服务费用主要由医保基

金、签约患者付费、基本公共卫生服务经费等渠道解决。鼓励各医疗机构通过签

约医生团队利用微信、微博等新媒体方式，成立“糖友网”、“高友网”，传递

相关科普知识和问题解答，加强医患间的密切交流。

4.继续加大城市公立医院对口支援基层医疗机构的力度。根据城乡基层医疗

机构的实际需求，采取上级医生走下去、下级医生请进来、远程会诊等多种形式

进行对口帮扶。以“医联体”为依托，建立合作和帮扶关系。二级以上医疗机构

的高血压、糖尿病专科医生在“医联体”内的2—3个基层医疗机构定期出诊，每

月至少出诊1一2次，每次出诊时间为1个工作日，年出诊时间不少于***个工作日，

解决基层人才短缺、技能薄弱等问题，使基层医疗机构具备“接得住”的能力，

对按规定参加帮扶基层医疗机构的医生，在职称聘任时医院应优先考虑。

5.全面提升县级公立医院综合能力。县级医院主要提供县域内高血压、糖尻

病等常见病、多发病畛疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。

按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内高血

压、糖尿病等常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症

医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升

县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公

立医院医疗技术临床应用限制。通过上述措施，将县域内就诊率提高到**%左右，

基本实现大病不出县。

6.提升基层医疗机构中医药服务能力。加强中医药特色诊疗区建设，推广中

医药综合服务模式，充分发挥中医药在高血压、糖尿病防治中的作用，利用专科

特色门诊开展中医药服务，正确指导有特色的中药制剂在基层医疗机构中的应用。

适当提高新农合中医药报销比例。到20**年，提供中医药服务的社区卫生服务中

心、乡镇卫生院占同类机构之比达到**%,基层医疔卫生机构中医诊疗量占同类机

构诊疗总量比例2*樽。

7.提供信息化服务支撑。启动市级区域人口健康信息平台建设，实现高血压、

糖尿病等电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构

之间的信息共享，确保转诊信息畅通。整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊

疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和**%以上的乡镇卫生院和社区卫刍

服务中心。鼓励区域“医联体”的龙头医院向基层医疗卫生机构提供远程培训、

远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断等服务，促进医疗资

源纵向流动和信息互连互通，努力实现“基层检查.上级诊断”的有效模式，远

程医疗服务覆盖试点地区**%以上的县（区）。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。

（三）健全机制，保障分级诊疗顺利实施

1.建立健全转诊服务管理机构。二级以上医疗机构须成立专门机构，具体负

责本单位的分级诊疗相关协调、管理、组织等工作，为患者提供连续性治疗服务。

基层医疗机构也需要设立双向转诊服务科室，选派专人负责双向转诊工作具体事

宜。

2.完善预约诊疗服务机制，推进区域医疗协同服务。二级以上医疗机构要扩

大电话、网上预约的预留专家门诊号源和住院床位，为基层医疗机构签约医生转

诊患者预留挂号和住院空间，同时试行大型仪器检查的预约向基层医疔机构开放，

方便基层首诊病人预约检查，实现预约诊疗进社区工作。

3.推进双向转诊，规范转诊服务。转诊医疗机构间签订转诊协议。对于高血

压、糖尿病需要转诊的患者，实行转出医疗机构负责制，由转出医疗机构负责预

约联系转诊事宜（即取系就诊科室、专家号或普通号、住院等），使患者感受到分

级诊疗的优越性和便利性。转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院、大型

仪器检查服务，减少转诊病人的排队等候时间。转诊时完整填写“转院审批表”

和“本溪市医疗机构双向转诊单”（另行制定），并经单位加盖公章后转诊，保存

“转院存根”单，做好登记。接诊单位对转院病人做好登记，在接收患者住院时,

有责任提醒患者出具转院手续，之后办理住院手续。各级医疗机构要根据医院的

医疗技术水平和患者的病情收治病人，不得以任何理由推诿和截留病人。转诊病

种的转诊指南或规范、诊疗、用药，按国家有关规定办理。到20**年，由二、三

级医院向基层医疗卫生机构转诊的高血压、糖尿病等人数年增长率在*梯以上。

（四）发挥医保政策杠杆作用，引导患者合理就医

1.调整职工门诊糖尿病特病在不同等级医疗机构就医医保统筹基金支付比例

的差距，调整后的三级医疗机构统筹基金支付比例为*榔，二级以下医疗机构支付

比例为**1讥

2.调整高血压、糖尿病在二、三级医疗机构住院医保统筹基金报销比例的差

距，调整后的城镇职工医保在三级医疗机构统筹基金支付比例在职为*糕，退休为

**%;二级医疗机构支付比例在职为**%,退休为**%。城镇居民（普通居民）医保

三级医疗机构统筹基金支付比例为**%,二级医疗机构支付比例为*磷。新农合三

级医疗机构统筹资金支付比例为*榔，二级医疗机构支付比例为*河，县级医疗机

构支付比例为**%。

3.对符合双向转诊规定的市内住院患者可以连续计算起付线，综合医院向专

科医院转诊、下级医院向上级医院转诊，转出医院按规定比例收取转诊患者自负

部分的现金（不含起付标准以下部分），转入医院按正常住院结算；上级医院向下

级医院转诊，转出医院按正常住院结算，转入医院按规定比例收取转诊患者自负

部分的现金（不含起付标准以下部分）。

4.根据基本医疗保险基金运行情况，对定点医疗机构定额结算标准适时进行

调整。

5.按照国家统一安排，改革个人账户资金注入办法，探索建立城镇职工医保

门诊统筹制度。

（五）加强基层医疗机构药品配备，保证患者治疗连续性

“医联体”内的二级以上医疗机构需要指导和帮助基层医疗机构药品配送工

作，确保“医联体”内的基层医疗机构用药目录、药品的使用品种和数量，鼓励

上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或基层医疗机构实施治疗，以保证高血

压、糖尿病患者回到基层医疗机构的用药衔接和可持续，与基层医师签约服务的

高血压、糖尿病患者，可由签约医生开具长期药品处方。

（六）加强分级诊疗绩效考核和医疗服务质量监管

建立完善公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位实现

情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等作为考核内容,

将基层首诊率、平均住院日、转诊率、县域就诊率、群众满意度等纳入考核指标,

考核结果作为财政投入、医保支付、负责人任职的重要依据。建立医疗服务信息

公开制度，引导群众合理就医。进一步完善医疗服务行为和医疗质量监管机制，

指导各级各类医疗机构加强医疗质量安全管理，保障医疗质量安全。

四、实施步骤

（一）准备启动阶段（20**年12月底前）。建立分级诊疔制度，研究制定《本

溪市分级诊疗工作实施方案》，组织开展相关人员培训、前期动员和有关宣传工作。

（二）组织实施阶段（20**年12月一20**年10月）。全面推动实施各项分级

诊疗工作，落实各项工作任务，加大检查监督力度,及时协调处理工作中遇到的

困难和问题。

（三）总结评估阶段（20**年10月一20**年12月）。对分级诊疗工作开展情

况进行全面系统总结，为不断扩大病种范围提供规律与模板，对存在的