内分泌科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(糖尿病酮症酸中毒合并Gitelman综合征)2篇

内分泌科医师晋升副主任医师职称病例分析专题报告(糖尿病酮症酸中毒合并Gitelman综合征)(2篇）第一篇患者男性，52岁，因“口干多饮多尿10年，加重伴恶心呕吐3天”于2023年5月12日收入我院内分泌科病房。患者10年前无明显诱因出现口干多饮多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降约5kg，于当地医院就诊，查空腹血糖12.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5g每日3次口服治疗，患者未规律服药，自行间断停药，平素未监测血糖。5年前无明显诱因出现反复乏力，以下肢为著，活动后加重，休息后可缓解，未行系统检查及治疗，自行间断口服“氯化钾缓释片”，症状可暂时改善。3天前受凉后出现咽痛、流涕，自测体温最高38.2℃，自行服用“感冒药”（具体不详）后体温降至正常，但逐渐出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，不含咖啡样物，伴口干多饮症状加重，每日饮水量增至5000ml以上，尿量明显增多，未进食米饭类食物，仅少量饮水。1天前出现精神萎靡，无法正常行走，家属遂送至我院急诊，查随机血糖27.8mmol/L，尿糖4+，尿酮3+，血气分析示pH7.28，碳酸氢根15.2mmol/L，血钾2.8mmol/L，血钠134mmol/L，血氯89mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。患者发病以来，精神差，食欲极差，睡眠欠佳，大便正常，体重近3天下降约2kg。既往史：否认高血压、冠心病病史，否认慢性肝肾疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支，饮酒10年，每日饮白酒约50ml。家族史：父亲有“糖尿病”病史，兄长有反复乏力病史，曾查血钾偏低。体格检查：T36.7℃，P103次/分，R22次/分，BP106/68mmHg，SpO296%（室内空气）。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇干燥，无发绀，呼吸深大，可闻及烂苹果味。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力减低，腱反射减弱，病理征未引出。辅助检查：急诊血气分析（2023年5月12日）：pH7.28，PaCO232mmHg，PaO285mmHg，HCO3-15.2mmol/L，BE-8mmol/L，血钾2.8mmol/L，血钠134mmol/L，血氯89mmol/L，血糖27.8mmol/L。急诊血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，钙2.12mmol/L，磷1.2mmol/L，镁0.51mmol/L。尿常规：尿糖4+，尿酮3+，尿蛋白±，尿比重1.010，尿白细胞5/HP，尿红细胞3/HP。糖化血红蛋白（HbA1c）10.8%（本院参考值4.0%-6.0%）。胰岛素释放试验（空腹及餐后2小时）：空腹C肽0.78ng/ml，餐后2小时C肽1.25ng/ml（提示胰岛β细胞功能明显减退）。血浆肾素活性（PRA）：12.8ng/(ml·h)（本院参考值0.15-3.3ng/(ml·h)），醛固酮（ALD）：178pg/ml（参考值59.2-174.3pg/ml），醛固酮肾素比值（ARR）：13.9（参考值<30）。24小时尿电解质：尿钾122mmol/24h，尿氯151mmol/24h，尿钠138mmol/24h，尿钙2.1mmol/24h（参考值2.5-7.5mmol/24h，略降低）。心电图：窦性心动过速，T波低平，U波出现，提示低钾血症改变。胸部CT：双肺纹理增粗，未见明显实变影。腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。诊疗经过：入院后立即予糖尿病酮症酸中毒常规治疗：①补液：予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，前2小时补液量1000ml，之后根据血压、心率、尿量调整补液速度，每日补液量约3000-4000ml；②小剂量胰岛素静脉泵入：予胰岛素负荷量10U静脉推注，之后以0.1U/(kg·h)速度持续泵入，每1-2小时监测血糖，当血糖降至13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按3-4g葡萄糖:1U胰岛素比例）继续补液，维持血糖在8-10mmol/L之间；③纠正电解质紊乱：予10%氯化钾注射液15ml加入500ml液体中静脉滴注，每日补钾量约6-8g，同时予25%硫酸镁注射液10ml加入500ml液体中静脉滴注，每日补镁量约10-15ml。入院第1天复查血气分析：pH7.35，HCO3-22mmol/L，血钾3.1mmol/L，血氯91mmol/L，血糖12.6mmol/L。但入院第3天复查电解质：血钾3.0mmol/L，血氯92mmol/L，镁0.58mmol/L，仍未恢复至正常范围，患者乏力症状无明显改善，仍感下肢酸软，无法独立行走。此时临床思维出现瓶颈：患者经补液、胰岛素治疗后酮症已基本纠正，血糖控制尚可，但低钾低氯低镁血症难以纠正，需进一步排查难治性低钾血症的原因。首先逐一排查常见低钾血症病因：①排钾利尿剂使用史：患者否认使用过利尿剂，急诊及入院后查尿利尿剂筛查（呋塞米、氢氯噻嗪等）均为阴性，排除药物性低钾；②原发性醛固酮增多症：患者血压正常偏低，查ARR<30，醛固酮水平仅轻度升高，不符合原醛症的典型表现，且24小时尿钾升高但尿钠正常，不支持醛固酮增多导致的低钾；③库欣综合征：患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等典型表现，查皮质醇节律正常，排除库欣综合征；④肾小管酸中毒：肾小管酸中毒多表现为代谢性酸中毒，而患者血气分析示pH正常或轻度升高，HCO3-正常，不符合肾小管酸中毒的特点；⑤Bartter综合征：Bartter综合征多在儿童期起病，表现为高肾素高醛固酮血症，血压明显降低，而该患者为中年起病，醛固酮水平仅轻度升高，不符合Bartter综合征的典型表现；⑥家族性低钾性周期性麻痹：多表现为发作性软瘫，血钾降低，但补钾后症状迅速缓解，且无低氯低镁血症，该患者补钾后症状仅暂时改善，且持续存在低氯低镁血症，不符合该病特点。此时结合患者反复乏力病史5年，家族中兄长有类似低钾病史，结合入院后查PRA明显升高，尿钾、尿氯均明显升高，尿钙略降低，高度怀疑Gitelman综合征（Gitelmansyndrome,GS），即遗传性远端肾小管噻嗪类敏感氯化钠转运体（NCCT）功能缺陷导致的肾小管疾病。Gitelman综合征是一种常染色体隐性遗传性肾小管疾病，由SLC12A3基因突变导致远端肾小管上皮细胞的NCCT功能丧失，氯离子重吸收障碍，进而引起钠、钾、镁排泄增加，出现低氯血症、低钾血症、低镁血症、代谢性碱中毒，同时伴血浆肾素活性升高、醛固酮水平正常或轻度升高，血压多正常或偏低。该病多在青少年或成年早期起病，表现为反复乏力、肌肉痉挛、手足搐搦、多尿多饮等，部分患者可因感染、应激等诱因出现电解质紊乱加重。该患者的临床表现、实验室检查均符合Gitelman综合征的特点，因此确诊该病。调整治疗方案：在原有糖尿病及酮症酸中毒治疗的基础上，加用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg每日2次口服，同时加大补钾补镁剂量，予氯化钾缓释片1.0g每日3次口服，氧化镁片0.2g每日3次口服，监测电解质变化。入院第7天复查电解质：血钾4.2mmol/L，血氯100mmol/L，镁0.76mmol/L，均恢复至正常范围，患者乏力症状明显改善，可独立行走。复查血气分析：pH7.42，HCO3-24mmol/L，正常范围。调整降糖方案：改为门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U皮下注射，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L。患者于入院第10天病情稳定，准予出院，出院医嘱：规律皮下注射门冬胰岛素30控制血糖，长期口服氯化钾缓释片、氧化镁片补充电解质，定期监测血糖、电解质、肾功能，避免感染、脱水等诱因，避免使用排钾利尿剂及肾毒性药物，清淡饮食，适当补充含钾镁丰富的食物（如香蕉、坚果、绿叶蔬菜等）。出院后随访3个月，患者未再出现恶心呕吐、乏力等症状，复查电解质均在正常范围，血糖控制良好，空腹血糖5.6-6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2-9.5mmol/L。病例特点总结：①中年男性，有2型糖尿病病史10年，未规律治疗，本次因受凉感染诱发糖尿病酮症酸中毒；②既往有反复乏力病史5年，自行补钾后症状暂时改善，家族中兄长有类似低钾病史；③入院时存在典型的DKA表现：口干多饮加重、恶心呕吐、深大呼吸伴烂苹果味，血糖显著升高，尿酮阳性，血气分析示代谢性酸中毒；④实验室检查提示难治性低钾低氯低镁血症，血浆肾素活性升高，尿钾、尿氯排泄增加，排除其他常见低钾血症病因，符合Gitelman综合征的临床特征；⑤经纠正酮症、补液、补钾补镁及针对性治疗Gitelman综合征后，电解质紊乱纠正，症状改善。鉴别诊断分析：①糖尿病酮症酸中毒合并渗透性利尿性电解质紊乱：单纯DKA患者因渗透性利尿可出现低钾、低氯血症，但经补液、胰岛素治疗后，随着尿量增加及酸碱平衡纠正，电解质紊乱可逐渐恢复正常，该患者经3天治疗后电解质仍未恢复，提示合并其他问题；②原发性醛固酮增多症：多表现为高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性，该患者血压正常偏低，肾素活性升高，醛固酮仅轻度升高，ARR正常，不符合原醛症；③Bartter综合征：多在儿童期起病，表现为高肾素高醛固酮血症、严重低钾血症、代谢性碱中毒，血压显著降低，尿钙升高，该患者为中年起病，醛固酮水平轻度升高，尿钙略降低，不符合Bartter综合征；④肾小管酸中毒：多表现为代谢性酸中毒、高氯血症、低钾血症，该患者血气分析为代谢性碱中毒，血氯降低，不符合肾小管酸中毒；⑤家族性低钾性周期性麻痹：多为发作性软瘫，补钾后迅速缓解，无低氯低镁血症，该患者持续存在电解质异常，不符合该病。治疗体会与临床经验总结：作为内分泌科副主任医师候选人，需具备处理复杂内分泌疾病合并少见肾小管疾病的临床能力。本次病例的诊疗过程中，有以下几点体会：①对于糖尿病患者出现难治性电解质紊乱，尤其是低钾、低氯、低镁血症同时存在时，不能仅局限于糖尿病的并发症，需警惕合并遗传性肾小管疾病的可能；②Gitelman综合征的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊，尤其是在合并其他急症（如DKA）时，更容易忽视基础疾病的存在，因此需详细询问病史、家族史，完善相关实验室检查，如血浆肾素活性、醛固酮、24小时尿电解质等，以明确诊断；③DKA合并Gitelman综合征的治疗需兼顾两者，在纠正酮症酸中毒的同时，需积极补充钾、镁、氯，其中补镁是关键，因为低镁血症可影响钠钾ATP酶的活性，导致钾离子无法进入细胞内，从而影响低钾血症的纠正；④对于确诊Gitelman综合征的患者，需长期补充钾、镁制剂，监测电解质变化，避免感染、脱水、使用排钾利尿剂等诱因，同时需指导患者规律监测血糖，控制糖尿病病情，减少糖尿病并发症的发生；⑤在临床工作中，需注重临床思维的培养，从常见疾病中发现少见合并症，提高复杂病例的诊疗能力，为晋升副主任医师职称积累丰富的临床经验。第二篇患者女性，72岁，因“口干多饮15年，乏力伴意识模糊1天”于2024年2月18日收入我院内分泌科重症监护病房。患者15年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约2500ml，伴多食易饥，体重下降约3kg，于当地医院查空腹血糖13.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.5g每日3次、格列齐特80mg每日2次口服治疗，患者平素自行调整药量，未规律监测血糖，偶测空腹血糖在8-10mmol/L之间。近1年来患者反复出现乏力，以下肢近端肌肉为著，活动后加重，休息后可缓解，多次于当地医院查血钾2.6-3.0mmol/L，予口服氯化钾缓释片治疗后症状改善，但停药后症状再次出现，未进一步检查明确病因。1天前患者因劳累后受凉出现咽痛、咳嗽，自测体温38.1℃，自行服用“布洛芬混悬液”后体温降至正常，但逐渐出现恶心、呕吐，每日呕吐4-5次，为胃内容物，伴口干多饮症状加重，每日饮水量增至4000ml以上，尿量明显增多，无法正常进食。入院前2小时家属发现患者呼之不应，送至我院急诊，查随机血糖32.6mmol/L，尿糖4+，尿酮4+，血气分析示pH7.12，碳酸氢根12.8mmol/L，血钾2.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯84mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒（重症）”收入ICU。患者发病以来，精神极差，食欲完全丧失，睡眠差，大便正常，体重近1天下降约1.5kg。既往史：否认高血压、冠心病病史，否认慢性肝肾疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，退休工人，平素饮食清淡。家族史：女儿50岁，近3年来反复出现乏力，多次查血钾偏低，未系统检查。体格检查：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg，SpO293%（鼻导管吸氧2L/min）。浅昏迷状态，呼之不应，压眶反射存在。皮肤弹性差，口唇干燥，无发绀，呼吸深大，可闻及烂苹果味。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力减低，腱反射消失，病理征未引出。入院后患者出现手足搐搦，表现为腕关节屈曲、手指强直，按压后可缓解。辅助检查：急诊血气分析（2024年2月18日）：pH7.12，PaCO228mmHg，PaO292mmHg，HCO3-12.8mmol/L，BE-12mmol/L，血钾2.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯84mmol/L，血糖32.6mmol/L，乳酸1.2mmol/L。急诊血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮8.3mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素11.8μmol/L，直接胆红素3.9μmol/L，钙1.82mmol/L，磷1.1mmol/L，镁0.45mmol/L。尿常规：尿糖4+，尿酮4+，尿蛋白±，尿比重1.008，尿白细胞8/HP，尿红细胞4/HP。糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%（本院参考值4.0%-6.0%）。胰岛素释放试验（空腹及餐后2小时）：空腹C肽0.52ng/ml，餐后2小时C肽0.89ng/ml（提示胰岛β细胞功能严重减退）。血浆肾素活性（PRA）：15.6ng/(ml·h)（本院参考值0.15-3.3ng/(ml·h)），醛固酮（ALD）：192pg/ml（参考值59.2-174.3pg/ml），醛固酮肾素比值（ARR）：12.3（参考值<30）。甲状腺功能：促甲状腺激素4.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L（正常范围）。24小时尿电解质：尿钾158mmol/24h，尿氯167mmol/24h，尿钠142mmol/24h，尿钙1.8mmol/24h（参考值2.5-7.5mmol/24h，显著降低）。心电图：窦性心动过速，T波低平，U波明显，QT间期延长，提示低钾血症合并低镁血症改变。头颅CT：未见明显颅内出血、梗死灶，排除DKA相关性脑水肿。胸部CT：双肺纹理增粗，可见散在斑片状影，提示肺部感染。腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。诊疗经过：入院后立即予重症糖尿病酮症酸中毒抢救治疗：①气道管理：予鼻导管吸氧，维持SpO2>95%，患者浅昏迷，气道分泌物较多，予定时吸痰，保持气道通畅；②补液：予0.9%氯化钠注射液1000ml快速静脉滴注，前1小时补液量1000ml，之后根据血压、心率、尿量调整补液速度，每日补液量约3500-4500ml，纠正脱水及电解质丢失；③小剂量胰岛素静脉泵入：予胰岛素负荷量12U静脉推注，之后以0.1U/(kg·h)速度持续泵入，每1小时监测血糖，当血糖降至13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按3-4g葡萄糖:1U胰岛素比例）继续补液，维持血糖在8-10mmol/L之间；④纠正电解质紊乱：予10%氯化钾注射液20ml加入500ml液体中静脉滴注，每日补钾量约8-10g，同时予25%硫酸镁注射液15ml加入500ml液体中静脉滴注，每日补镁量约15-20ml，同时予葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注，缓解手足搐搦症状；⑤抗感染治疗：予头孢呋辛钠2g每日2次静脉滴注，治疗肺部感染。入院第1天复查血气分析：pH7.25，HCO3-18.2mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯88mmol/L，血糖14.2mmol/L，患者意识状态无明显改善，仍处于浅昏迷状态，且手足搐搦症状反复出现。入院第2天复查血气分析：pH7.48，HCO3-32.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯90mmol/L，出现代谢性碱中毒，此时临床医师意识到患者的电解质紊乱并非单纯DKA所致，存在难以纠正的代谢性碱中毒及低钾低镁血症，需进一步明确病因。此时重新梳理患者的病史：患者近1年来反复乏力，多次查血钾偏低，补钾后症状暂时改善，家族中女儿有类似低钾病史，本次因肺部感染及糖尿病控制不佳诱发DKA，入院后出现难治性低钾低镁血症及代谢性碱中毒，结合实验室检查提示血浆肾素活性显著升高，尿钾、尿氯排泄明显增加，尿钙显著降低，高度怀疑Gitelman综合征。为明确诊断，完善SLC12A3基因检测，结果显示患者SLC12A3基因第16外显子存在c.2002C>T纯合突变，导致编码的NCCT蛋白第668位氨基酸由精氨酸变为半胱氨酸，该突变已被文献报道为致病性突变，同时对患者女儿行基因检测，结果显示同样存在该位点的杂合突变，符合常染色体隐性遗传的特点，最终确诊Gitelman综合征。调整治疗方案：在原有重症DKA治疗的基础上，加用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg每日2次口服，同时加大补钾补镁剂量，予氯化钾缓释片1.5g每日3次口服，氧化镁片0.3g每日3次口服，监测电解质变化。入院第5天复查电解质：血钾4.1mmol/L，血氯101mmol/L，镁0.78mmol/L，钙2.25mmol/L，均恢复至正常范围，患者意识状态逐渐恢复，呼之可应，可遵医嘱睁眼、握手，手足搐搦症状消失。入院第7天患者意识完全清楚，可自主进食，乏力症状明显改善，可在床上坐起。复查血气分析：pH7.42，HCO3-24mmol/L，正常范围。调整降糖方案：改为胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素注射液，基础率为0.5U/h，餐前大剂量为早8U、中6U、晚7U，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L。患者于入院第14天病情稳定，准予出院，出院医嘱：①规律使用胰岛素泵控制血糖，或改为门冬胰岛素30注射液皮下注射，定期监测血糖；②长期口服氯化钾缓释片、氧化镁片补充电解质，每月复查电解质、肾功能；③避免感染、劳累、脱水等诱因，避免使用排钾利尿剂及肾毒性药物；④清淡饮食，适当补充含钾镁丰富的食物，如香蕉、菠菜、坚果等；⑤定期于内分泌科及肾内科随访，评估糖尿病及Gitelman综合征的病情变化。出院后随访6个月，患者未再出现恶心呕吐、乏力、手足搐搦等症状，复查电解质均在正常范围，血糖控制良好，空腹血糖5.2-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.0-9.2mmol/L，肺部感染完全治愈。病例特点总结：①老年女性，有2型糖尿病病史15年，未规律治疗，胰岛β细胞功能严重减退；②既往有反复乏力病史1年，自行补钾后症状暂时改善，家族中女儿有类似低钾病史；③本次因肺部感染、劳累诱发重症糖尿病酮症酸中毒，表现为昏迷、深大呼吸伴烂苹果味，血糖显著升高，尿酮阳性，血气分析示代谢性酸中毒；④入院后经DKA常规治疗后，酮症基本纠正，但出现难治性低钾低镁血症及代谢性碱中毒，伴手足搐搦、意识障碍难以恢复；⑤实验室检查提示血浆肾素活性显著升高，尿钾、尿氯排泄明显增加，尿钙显著降低，SLC12A3基因检测发现致病性纯合突变，确诊Gitelman综合征；⑥经针对性补钾补镁、调整降糖方案及抗感染治疗后，电解质紊乱纠正，意识状态恢复，症状改善。鉴别诊断分析：①重症糖尿病酮症酸中毒合并渗透性利尿性电解质紊乱：单纯重症DKA患者可出现低钾、低氯血症，但经补液、胰岛素治疗后，代谢性酸中毒可逐渐纠正，电解质紊乱可逐步恢复，该患者经5天治疗后出现