医院传染病防控管理规范及流程

医院传染病防控管理规范及流程一、总则第一条【制定目的】为有效预防、控制和消除传染病在医院内的发生与传播，保障患者、医务人员及社会公众的健康与生命安全，维护医院正常的医疗秩序，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》等国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合医院实际，制定本规范及流程。第二条【制定依据】本规范及流程主要依据以下法律法规及标准制定：《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》国家卫生健康委员会发布的其他相关技术指南与方案。第三条【适用范围】本规范及流程适用于本院所有部门、科室、全体工作人员（包括医疗、护理、医技、行政、后勤、进修、实习、规培人员及第三方服务人员等）、在院患者、陪护人员及探视者。凡进入本院区域者，均须遵守本规范。第四条【工作原则】医院传染病防控工作遵循以下基本原则：预防为主，防治结合：关口前移，强化监测预警，落实早发现、早报告、早隔离、早治疗措施。分级分类，精准施策：根据传染病传播途径、危害程度，实施分级分类管理，采取针对性防控措施。依法科学，联防联控：严格执行国家法律法规和技术标准，建立院内多部门协作机制，加强与疾控等外部机构的联动。全员参与，责任到人：明确各级各类人员防控职责，实行网格化管理，确保各项措施落到实处。平急结合，常备不懈：将常态化防控与应急处置有机结合，保持防控体系高效运转。第五条【定义与术语】传染病：指由病原微生物感染人体后产生的具有传染性的疾病。医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。额外预防：基于传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）的预防措施，与标准预防联合使用。预检分诊：医疗机构为及时发现和分流传染病患者或疑似传染病患者，防止院内交叉感染，在患者就诊前对其进行的传染病初筛和分流过程。发热门诊：设立在医院独立区域，具有独立出入口，用于接诊发热及相关症状患者，实现筛查、隔离、治疗一体化功能的诊区。隔离病区：用于收治传染病患者或疑似患者的独立区域，具备相应的隔离条件和设施。二、组织管理与职责第六条【防控组织体系】医院建立由医院感染管理委员会领导，医院感染管理科（或预防保健科）牵头，各临床医技科室、职能部门共同参与的传染病防控三级管理体系。决策层：医院感染管理委员会。负责审定传染病防控策略、规划、重大制度和预案，协调解决重大防控问题。管理层：医院感染管理科/预防保健科。作为常设办事机构，负责全院传染病防控工作的日常管理、监督、检查、培训、技术指导和信息报告。执行层：各临床、医技、行政后勤科室。科室负责人为本科室传染病防控第一责任人，负责落实各项具体防控措施。第七条【关键部门及职责】医务部：负责协调医疗资源，组织疑似及确诊患者的会诊、救治和转诊。监督落实首诊负责制、传染病诊断与报告制度。组织医务人员传染病防控知识与技能培训。护理部：负责督导各护理单元落实消毒隔离、个人防护、患者管理等防控措施。调配护理人力资源，保障隔离病区、发热门诊等重点部门护理力量。门诊部：负责预检分诊、发热门诊的日常运行与管理。优化就诊流程，减少人员聚集，落实“一医一患一诊室”。公共卫生科/防保科：负责法定传染病及突发公共卫生事件的网络直报工作。开展传染病疫情监测、分析和预警。负责职工职业暴露的登记、评估与随访。后勤保障部：负责医疗废物、污水、被服的规范处置。保障重点区域通风、空调系统正常运行。负责环境清洁消毒的监督与管理。医学装备科：负责防护用品、消毒药械的采购、储备和供应保障。确保相关设备处于完好备用状态。保卫科：负责维护医院出入口、发热门诊、隔离病区等重点区域的秩序。协助处理不配合防控措施的事件。三、传染病监测、预警与报告第八条【监测内容与方式】症状监测：在预检分诊、发热门诊、急诊、住院病区入口等处，对所有进入人员进行体温检测和流行病学史询问，筛查发热、呼吸道症状、腹泻等患者。病例监测：临床医生对就诊患者进行传染病诊断与鉴别诊断。检验科、影像科发现异常结果（如病原学阳性、典型影像学表现）及时反馈临床科室和医院感染管理科。医院感染管理科开展医院感染病例主动监测与目标性监测。病原学监测：检验科定期对重点部门环境、物品进行卫生学监测。职工健康监测：建立职工健康档案，监测发热、呼吸道等症状及职业暴露情况。第九条【预警机制】医院感染管理科负责收集、分析院内监测数据及院外疫情信息。发现以下情况，应立即发出预警：同一科室短时间内出现3例及以上相似感染症状的病例。检出特定传染病病原体（如霍乱弧菌、鼠疫耶尔森菌等）。接诊疑似或确诊甲类及按甲类管理的传染病患者。接到上级疾控部门或卫生行政部门的疫情通报。预警信息通过院内办公系统、电话等方式及时通报相关科室和院领导。第十条【传染病报告】报告病种：严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类、丙类及其他需要报告的传染病进行报告。责任报告人：首诊医生为法定责任报告人。报告时限：甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等，应于2小时内完成网络直报。其他乙类、丙类传染病应于24小时内完成网络直报。发现突发公共卫生事件，立即电话报告医院感染管理科/预防保健科，2小时内完成网络直报。报告流程：临床医生诊断传染病病例后，填写传染病报告卡。科室传染病管理兼职人员审核报告卡。医院感染管理科/预防保健科专职人员审核后，进行网络直报。纸质报告卡存档备查，保存3年。四、感染预防与控制核心措施第十一条【标准预防标准预防是针对所有患者和医务人员采取的基础性感染防控措施，主要包括：手卫生：严格执行《医务人员手卫生规范》。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液风险后、接触患者周围环境后，必须执行手卫生。配备充足、便捷的手卫生设施。个人防护用品使用：根据可能暴露的风险，正确选择和使用口罩、手套、隔离衣、防护服、护目镜或防护面屏等。呼吸卫生/咳嗽礼仪：对有呼吸道感染症状的患者，应提供口罩并指导其佩戴。教育患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，随后进行手卫生。患者安置：疑似或确诊传染病患者应尽快安置于合适的隔离病房。仪器设备与环境清洁消毒：重复使用的医疗器械、设备应在使用后立即进行清洁消毒。环境表面应定期清洁，被患者血液、体液污染时随时消毒。纺织品与衣物处理：被污染的布草应小心收集，避免抖动，置于专用袋中密闭运送。安全注射：严格遵守无菌操作原则，禁止重复使用注射器、针头，使用后锐器立即放入防刺穿的锐器盒。呼吸道防护：在进行可能产生气溶胶的操作时，应在通风良好的房间进行，操作者佩戴医用防护口罩等高级别防护用品。第十二条【基于传播途径的额外预防在标准预防基础上，根据传染病的主要传播途径，采取相应的额外预防措施。接触传播的预防（适用于肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等）：患者安置于单间或同种病原体感染的患者同室。进入病房需穿隔离衣，接触患者或污染环境后需戴手套。限制患者活动范围，减少转运。专用物品（如血压计、听诊器）或一用一消毒。飞沫传播的预防（适用于流感、百日咳、流行性腮腺炎、新冠肺炎等）：患者安置于单间或同种病原体感染的患者同室，病房内床间距大于1米。患者病情允许时应佩戴外科口罩。医务人员近距离（1米内）接触患者时，应佩戴外科口罩或医用防护口罩。限制患者活动，如需离开病房，必须佩戴外科口罩。空气传播的预防（适用于肺结核、麻疹、水痘、开放性肺结核等）：患者安置于负压隔离病房。病房门保持关闭。医务人员进入病房需佩戴医用防护口罩（如N95或更高级别）。患者如需离开病房，必须佩戴外科口罩。严格限制探视。第十三条【重点部门防控1.发热门诊：-独立设置，三区两通道（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道）明确，标识清晰。-实行24小时接诊，所有发热患者均需经发热门诊筛查。-落实首诊负责制，对疑似病例立即组织专家会诊。-挂号、收费、检验、检查、取药等功能应在发热门诊内完成或提供独立服务。-诊室、留观室一用一消毒。急诊科：设立独立的预检分诊处，配备经验丰富的护士。设置隔离抢救室或临时隔离区域，用于收治暂无明确诊断的急危重症传染病疑似患者。抢救器械、物品专人专用或一用一消毒。感染性疾病科/隔离病区：建筑布局、工作流程符合医院隔离技术规范。配备充足的防护用品和消毒设施。严格执行探视和陪护管理制度。医疗废物、污水严格按要求处理。手术室、介入导管室、内镜中心：传染病患者或疑似患者应安排在当日最后进行手术/操作。术后进行终末消毒，并经环境监测合格后方可再次使用。可重复使用的器械必须遵循先消毒、再清洗、再灭菌的处理流程。医学影像科、检验科、病理科：接收疑似或确诊传染病患者的标本时，容器外表面应消毒，并有明确标识。操作过程中做好个人防护，工作结束后对工作台面、设备进行消毒。医疗废物按感染性废物处理。第十四条【环境清洁与消毒1.日常清洁消毒：遵循先清洁后消毒的原则。不同区域（如病房、公共区域、医技科室）的清洁工具应分开使用，标识明确。2.随时消毒：对患者血液、体液、分泌物、排泄物污染的环境表面、物品，应立即使用含有效氯的消毒剂进行消毒。3.终末消毒：传染病患者出院、转科或死亡后，应对其居住的病房、使用的物品进行彻底的终末消毒。由经过培训的专业人员执行，医院感染管理科负责效果评价。4.空气消毒：采用通风、紫外线灯照射、空气消毒机等方式进行。发热门诊、隔离病房等区域应增加消毒频次。5.消毒剂管理：规范采购、储存和使用消毒产品，定期监测消毒剂有效浓度。第十五条【医疗废物与污水管理1.医疗废物分类收集：严格按感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分类，放入专用包装物或容器。2.传染病患者废物管理：疑似或确诊传染病患者产生的生活垃圾，均按医疗废物处理。使用双层包装袋，鹅颈式封口，标识清晰。3.安全转运与交接：由专人、专用工具、固定路线转运，交接记录完整。4.污水处理：医院污水排放必须符合《医疗机构水污染物排放标准》，定期监测。五、患者与人员管理第十六条【患者管理1.就诊管理：全面推行预约诊疗，分时段就诊，减少现场挂号。候诊区设置一米线，保持人员间距。2.住院管理：-新入院患者及陪护人员需进行流行病学史筛查和必要的新冠核酸检测等（根据疫情调整）。-非必要不陪护、不探视。确需陪护的，固定一人，陪护人员凭证管理，健康状况监测同患者。-住院患者出现疑似传染病症状，立即单间隔离，并启动排查程序。转诊与出院：传染病患者转诊前应通知接收科室及转运人员。患者出院时，主管医生应进行健康教育，告知后续注意事项。第十七条【医务人员管理1.健康管理：建立职工健康档案，每日报告健康状况。出现发热等可疑症状立即报告并离岗就医。2.培训与考核：所有医务人员上岗前、在岗期间必须接受传染病防控知识与技能培训，并定期考核。3.防护管理：根据岗位风险和操作风险，配备并监督正确使用个人防护用品。4.职业暴露处置：制定职业暴露应急预案。发生暴露后立即进行局部处理，报告科室负责人和医院感染管理科，进行评估、预防用药和随访。第十八条【陪护与探视人员管理1.严格准入：陪护人员需提供规定时限内的核酸阴性证明（根据疫情动态调整），无发热及呼吸道等症状，无流行病学史。2.数量与时间限制：非必要不探视。确需探视的，限定人数、时间和区域，探视者需佩戴医用外科口罩。3.健康教育：对陪护和探视人员进行个人防护、手卫生、咳嗽礼仪等健康教育。4.动态管理：陪护人员实行腕带或电子陪护证管理，不得随意更换或串病房。六、应急处置第十九条【应急响应分级根据传染病疫情的性质、危害程度、涉及范围，将院内应急响应分为三级：Ⅲ级响应（蓝色预警）：本市或邻近地区出现散发病例，院内出现单例输入性疑似病例。由医院感染管理科牵头处置。Ⅱ级响应（黄色预警）：本市出现局部暴发，院内出现聚集性苗头或确诊1例病例。由分管院领导指挥，启动部分应急预案。Ⅰ级响应（红色预警）：本市发生重大疫情，院内出现多例确诊或疑似病例，有扩散风险。由院长担任总指挥，启动全院应急预案。第二十条【应急处置流程1.病例发现与初步隔离：任何科室发现疑似传染病患者，立即将患者就地隔离（如单间、屏风遮挡），限制人员流动，并报告科室负责人。2.紧急报告：科室负责人立即电话报告医院感染管理科和医务部。医院感染管理科初步核实后，根据情况启动相应级别应急响应。3.专家会诊与确诊：医务部立即组织院内专家组（或邀请院外专家）进行会诊，明确诊断。4.患者转运与收治：确诊或高度疑似患者，由指定人员、指定路线、专用转运工具转运至隔离病区或定点医院。5.密切接触者管理：医院感染管理科会同相关科室，立即排查并登记密切接触者（同室患者、陪护、相关医务人员等），根据规定采取隔离医学观察、健康监测等措施。6.疫点消毒：在疾控部门指导下或自行立即对患者停留过的场所、接触过的物品进行终末消毒。7.信息发布与舆情管理：由医院宣传部门统一对外发布信息，其他任何部门和个人不得擅自发布。第二十一条【应急保障1.物资储备：建立防护用品、消毒药械、急救药品、检测试剂等应急物资储备目录和动态储备机制，定期检查更新。2.空间储备：制定病床腾空和应急扩容预案，确保在需要时能快速启用隔离病区、后备病房。3.人员储备：建立应急医疗队和后备梯队，定期开展应急演练。4.后勤保障：确保应急状态下水、电、气、信息、餐饮、运输等正常供应。七、培训、监督与考核第二十二条【培训教育1.培训对象：覆盖全院所有工作人员，并根据岗位风险进行分级分类培训。2.培训内容：包括传染病法律法规、防控方案、诊疗方案、标准预防、额外预防、个人防护用品使用、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、职业暴露处置等。3.培训形式：采用线上与线下相结合，包括岗前培训、在岗继续教育、专题讲座、应急演练等。4.培训要求：新职工培训合格后方可上岗。全员每年至少接受一次系统培训，并记录存档。第二十三条【