2024版中国慢性冠脉综合征(CCS)诊断及管理指南解读

中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南第一章：前言与指南背景心血管疾病目前仍是中国城乡居民死亡的首要原因。随着我国社会老龄化程度的不断加深，心血管疾病的总体负担日趋严重。在冠状动脉疾病谱系中，慢性冠脉综合征（CCS）作为一种涵盖了由冠状动脉血流减少引起的一系列症状和体征的广义疾病类型，其长期的疾病管理对于改善患者预后具有决定性意义。近几年，世界范围内在抗血小板、血脂调节以及介入治疗等领域的临床研究取得了突破性进展，其中更是不乏来自中国人群的大型临床循证医学证据。基于此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组联合多学组，共同制定了我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，旨在通过本指南全面规范并提升我国临床医生对CCS患者的全生命周期管理水平。指南发布背景与核心目的慢性冠脉综合征（CCS）是冠状动脉疾病的一种综合临床表现，其核心定义是指除急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征（ACS）之外的所有冠脉疾病阶段。这一概念的提出，是对传统“稳定性冠心病”认知的重大更新与升级。回顾历史指南的演变进程：2007年版指南将该类疾病描述为“稳定性心绞痛”；2018年版更新为“稳定性冠心病”；直至2019年ESC指南及2023年AHA/ACC指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念。这种演变深刻反映了医学界对冠状动脉疾病作为一种动态的、进行性的、可通过改变生活方式、药物干预和血运重建来改变病程的慢性疾病过程的新认识，打破了过去认为“稳定”即“安全”的静态误区。慢性冠脉综合征（CCS）的定义演变1.疑似CAD伴“稳定”心绞痛指无论有无呼吸困难，在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征。特点为短暂胸骨后压榨样疼痛，可由运动或情绪激动诱发。2.缺血性心肌病由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，产生心脏收缩和/或舒张功能受损。临床上引发心脏扩大、室壁僵硬、心脏功能严重下降及各种复杂心律失常等一系列表现。3.ACS后病情稳定者指因急性冠脉综合征（ACS）或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者。这是ACS向CCS过渡的典型人群，通常具有1~3个月左右的疾病过渡期，此后病情渐趋于长期稳定状态。CCS的五种常见临床类型（1-3）4.疑似血管痉挛或微血管疾病此类患者虽然心外膜下冠状动脉没有明显的阻塞性狭窄病变，但同样会出现心绞痛症状。5.无症状性冠脉疾病患者这类患者通常在进行健康体检、术前评估或其他非心脏疾病相关检查时偶然被发现。患者本身可能并无缺血性胸痛、胸闷或活动耐量下降等典型的临床症状。尽管缺乏症状，但此类患者同样存在心血管事件发生的潜在风险，不可忽视。必须通过规范的验前概率评估及危险分层体系，制定相应的监测与早期干预策略。•血管痉挛性心绞痛：常于夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变；若痉挛持续时间过长，甚至可能导致心肌梗死或猝死。•微血管性心绞痛：主要由冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血引起，诊断相对复杂。CCS的五种常见临床类型（4-5）第二章：CCS的诊断与风险评估CCS的诊断是一个逻辑严密的逐步排除与确诊过程。初始诊断一般在门诊进行，首要任务是通过详尽的病史询问、体征检查、静息心电图及心肌损伤标志物检测，优先排除危及生命的急性冠脉综合征（ACS）。排除ACS后，进入系统性的CCS概率评估阶段，依据评估结果采取不同的辅助检查策略。确诊冠脉狭窄后，核心环节是明确患者的心血管事件风险。无论CCS属于哪种临床类型，其初始诊断逻辑与方法均保持高度一致。最终将基于风险评估结果，结合患者意愿，制定包括长期生活方式干预、规范化药物治疗以及必要时的血运重建在内的综合管理方案。CCS确诊与管理核心流程全景验前概率（Pre-testProbability,PTP）是CCS患者临床评估中的关键决策步骤。它能够科学、合理地规划CCS患者的诊疗路径，有效避免过度医疗或漏诊。PTP模型采用简单的预测机制，主要基于患者的年龄、性别、胸痛的典型程度以及是否伴有呼吸困难等核心临床特征来综合评估CCS的发生可能性。PROMISE研究（评估胸痛的前瞻性多中心影像研究）提供了强有力的循证证据：验前概率<15%的患者，其总体预后良好，年心血管死亡或发生心肌梗死的绝对风险低于1%。因此，针对验前概率<15%的低风险群体，指南建议推迟进行昂贵或有创的辅助检查是合理的，这不仅能显著降低整体医疗成本，还能避免不必要的医源性风险，体现了精准医疗的理念。第一步：临床可能性评估与验前概率(PTP)根据PTP值，患者被分为：低概率(≤5%)基本排除；中概率(5%-15%)行负荷心电图或影像；高概率(>15%)直接行影像或有创检查。表3：慢性冠脉综合征验前概率预测模型分析实验室检查在CCS患者的初步病情评估与危险分层中具有不可替代的基础性价值。指南明确指出，若临床高度怀疑患者合并急性冠脉综合征（ACS），推荐首选重复检测高敏或超敏肌钙蛋白（hs-cTn），以及时排除急性心肌损伤的可能，这对于挽救患者生命至关重要（推荐级别I，证据水平A）。对于所有确诊或疑似的CCS患者，指南常规推荐进行全血细胞计数检查，以明确是否合并贫血等可能诱发或加重心肌缺血的非心脏因素。此外，必须系统检查空腹血脂、血糖，若糖化血红蛋白或空腹血糖结果存在疑点，应追加口服葡萄糖耐量试验以筛查糖尿病。特别强调，在全面启动他汀类降脂药物治疗前，务必完成肝功能及肌酸激酶的基础评估。对于疑似心力衰竭的患者，推荐检测BNP或NT-proBNP作为心功能的客观评价指标。辅助检查规范（一）：实验室检查指标意义静息与动态心电图负荷心电图指征对有心绞痛症状且验前概率处于中低水平（≤15%）的疑诊患者，指南建议用药前首先行负荷心电图以明确诊断。例外情况包括：患者存在严重运动障碍，或静息心电图已存在左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器置入术后等导致复极异常，此时心电图改变难以被准确评估。对于正在接受抗缺血药物治疗的患者，可考虑利用负荷心电图作为疗效评价手段。•静息心电图：所有正发生或发生过胸痛、临床疑似心绞痛的患者均建议行此项首选检查。若疑似患者发生临床不稳定，应在心绞痛发作时或发作后立即描记。•动态心电图（Holter）：对疑似伴发心律失常或变异型血管痉挛性心绞痛的CCS患者，强烈推荐行动态监测，以捕获一过性缺血证据。但不推荐使用长期动态心电图代替负荷试验来诊断常规心肌缺血。辅助检查规范（二）：心电图检查指征与应用无创性心脏影像学检查不仅能够详尽评估心脏的解剖结构、组织学特征和血流动力学功能，更在CCS的精准诊断、中长期预后判断及全面危险分层中发挥着举足轻重的作用。指南推荐所有CCS患者均应行静息超声心动图检查（推荐级别I，证据水平B），该技术能迅速识别是否存在节段性室壁运动异常，并精准测量左室射血分数（LVEF），是排除瓣膜病、心肌病等其他引起胸痛的器质性心脏病的核心工具。对于经超声心动图检查仍不能完全确诊的复杂病例，指南建议可考虑进一步行心脏磁共振（CMR）检查。CMR具备卓越的“一站式”成像能力，可全面提供心脏形态学、局部及整体功能、血流灌注和组织学特征等多维信息；特别是通过延迟钆增强（LGE）技术，能够高度敏感地显示心肌坏死区及陈旧性瘢痕组织，对临床决策提供无可替代的微观组织学证据支持。辅助检查规范（三）：无创影像学评估策略冠状动脉CTA解剖学评估：冠脉CTA目前已被公认为无创性评价冠状动脉血管解剖形态的最佳影像学手段。其最大的临床优势在于拥有极高的阴性预测价值（敏感度高达95%~99%）。对于中高验前概率的初诊CCS患者，若冠脉CTA显示未见明显的狭窄病变，基本可安全免除后续有创性冠脉造影检查。但需注意，严重血管钙化可能导致对狭窄程度的过度高估。功能性负荷影像学检查：当单纯的解剖学成像（如CTA）结果处于临界水平或无法给出确定性结论时，指南强烈推荐引入负荷影像功能学评估。具体手段包括：负荷超声心动图（评估运动状态下的血流动力学反应）、负荷核素心肌显像（SPECT或更精确的PET技术）以及无创的CT血流储备分数（CT-FFR）。这些功能学技术能够直观地揭示心肌在应激状态下是否存在真实的缺血，从而指导临床是否必须启动血运重建干预。核心辅助诊断技术：冠脉CTA与负荷功能影像对于经严密测算CCS可能性极高、经过充分强化的抗缺血药物治疗后仍无法控制胸痛症状、或在低水平运动状态下即出现典型心绞痛，乃至通过各种无创性影像学手段仍无法得出确切诊断的患者，指南明确提出应直接考虑进行有创性冠状动脉造影（CAG）检查（推荐级别I）。冠脉造影不仅是诊断冠脉解剖学狭窄的“金标准”，同时也是实施经皮冠脉介入治疗（PCI）的前置必经环节。然而，临床实践反复证明，冠脉血管狭窄的解剖学程度与其所造成的心肌缺血生理学严重程度之间常常存在显著的“不匹配”现象。基于此，指南特别强调，必须积极引入有创性功能学评估工具——血流储备分数（FFR）或瞬时无波形比值（iFR），以此作为冠脉造影的重要补充。多项大型临床研究（如FLAVOUR）已经证实，在冠脉中度狭窄（40%~70%）的患者中，采用FFR评估来指导PCI决策，能够显著降低不必要的支架置入率，同时确保患者长期的心血管生存获益不劣于血管内超声（IVUS）指导。有创性检查与功能学指导：冠脉造影与FFR确诊后必须根据心血管年死亡率进行风险分层：高风险(>3%)、中等风险(1%~3%)、低风险(<1%)。各检查方式对应的风险判定标准见下表。CCS患者确诊后的事件危险分层体系第三章：CCS患者的综合药物治疗策略针对CCS患者的药物管理策略，其终极目标在于缓解心绞痛症状、显著提高患者日常生活质量，并最大程度地预防主要不良心血管事件（MACE）的发生以改善远期预后。在这其中，规范、精准的抗血小板治疗构成了整个CCS药物治疗体系的绝对基石。临床医生在制定具体的抗栓方案时，必须全盘考量药物的作用机制及患者个体的临床特征，选择合适的COX-1抑制剂（如阿司匹林、吲哚布芬）或P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）。对于接受了经皮冠脉介入治疗（PCI）的CCS患者而言，双联抗血小板治疗（DAPT）的标准疗程规划至关重要。最新指南强调，DAPT的具体时长不再是一成不变的，而是需要临床医生在治疗初始及随访过程中，对患者总体的缺血复发风险与出血并发症风险进行严密的量化评估，并基于个体化原则进行动态调整，从而在保障抗栓疗效与防范致命性出血之间取得最佳平衡点。改善远期预后核心基石：抗血小板治疗概览COX-1抑制剂评价：阿司匹林过去长期占据二级预防的主导地位。然而，近期的三项大型RCT研究（ASPREE、ASCEND、ARRIVE）一致表明其在一级预防中无显著净获益。在二级预防中，尽管阿司匹林仍可减少MACE，但其相较于P2Y12受体抑制剂具有明显更高的脑出血和胃肠道出血风险。新型药物如吲哚布芬（OPTION研究证实）因出血风险更低，逐渐成为部分不耐受阿司匹林患者的优选替代。P2Y12受体抑制剂崛起：越来越多的循证证据强烈支持长期应用以氯吡格雷为代表的P2Y12抑制剂优于阿司匹林单药。经典的CAPRIE研究及时隔25年的HOST-EXAM头对头大型RCT均证实：在接受PCI术后进入稳定期的患者中，氯吡格雷长期单药维持不仅能显著降低缺血复合终点风险达32%，还能同时将出血相对风险降低30%。这标志着氯吡格雷在CCS长期单药维持治疗中的优先推荐地位得到确立。单药抗血小板选择：阿司匹林vsP2Y12受体抑制剂固定剂量复方制剂为改善患者依从性，临床研发了氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂。其片芯为阿司匹林肠溶设计，外层为氯吡格雷速释层。研究显示其与单药联合具有生物等效性，且将胃肠道事件发生率从单片的2.66%大幅降至1.1%。早期降阶治疗策略(De-escalation)TOPIC及东亚人群TALOS-AMI等研究均证实，对于植入支架的ACS/高危PCI患者，在使用强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）联合阿司匹林1个月后，主动降阶更换为氯吡格雷DAPT，可显著降低出血发生率并改善整体临床净获益。强效药物的单药维持TWILIGHT及中国预设亚组研究表明，针对高危PCI患者，采用替格瑞洛联合阿司匹林3个月后，停用阿司匹林仅使用替格瑞洛单药维持，能够大幅降低44%的出血风险，且保证缺血事件风险无任何增加。新型抗血小板策略：复方制剂与降阶治疗鉴于抗血小板治疗的“双刃剑”特性，指南针对不同风险组合的PCI患者提出了高度个体化的DAPT时长建议。对于单纯高出血风险的患者，采用新一代药物洗脱支架（DES）技术后，在1-3个月（甚至最短1个月）DAPT治疗后尽早转换为氯吡格雷单药维持（SAPT），其长期安全性显著优于传统的12个月方案，这也是目前SHARE、MASTERDAPT等大型临床研究所证实的发展趋势。相对而言，对于高缺血但无高出血风险的患者群体（如复杂分叉病变、左主干植入多枚支架合并糖尿病），个体化评估后将DAPT延长至12个月甚至3年，可最大程度降低极晚期支架血栓及再发严重心肌梗死的风险。若患者同时合并心房颤动等需要口服抗凝药（OAC）的指征，建议尽量缩短三联抗栓时间至1-4周内，随后降阶至OAC联合单一抗血小板药物（优选氯吡格雷）的双联方案。不同风险象限的个体化DAPT时程管理首要干预靶点与双达标要求CCS患者被指南明确定义为极高危的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）毫无争议地作为首要且核心的血脂干预治疗靶点。指南提出严苛的“血脂双达标”概念：CCS患者降低LDL-C的靶目标必须为<1.8mmol/L，且其较基线值的降低幅度必须>50%。对于被进一步评估为超高危的CCS患者，其LDL-C靶目标则更为严格，需降至<1.4mmol/L且较基线下降幅度>50%。研究证实，降幅超过50%是实现血管内动脉粥样硬化斑块实质性逆转的必要前提条件。阶梯式联合降脂路径•基础：他汀类药物。所有患者均应采用中等强度他汀作为起始治疗。单纯他汀剂量倍增的额外降幅仅约6%（他汀6%效应）。•联合：胆固醇吸收抑制剂。在他汀基础上联合依折麦布或海博麦布，可进一步降低LDL-C达18%~20%。推荐优先使用他汀/依折麦布固定剂量复方制剂。•强化：PCSK9抑制剂与小干扰RNA。若仍未达标，联合阿利西尤单抗或依洛尤单抗，可再使LDL-C急剧下降50%~70%。最新技术英克司兰（小干扰RNA）可通过抑制肝脏PCSK9蛋白转录发挥持久效用。抗动脉粥样硬化核心干预：降脂与“双达标”系统性抗炎治疗（秋水仙碱的跨界应用）：动脉粥样硬化本质上是由脂质驱动的慢性非特异性血管炎症反应过程。秋水仙碱通过抑制微管聚合机制，有效改变炎症细胞介导的趋化性和吞噬作用，表现出强大的心血管系统抗炎特性。COLCOT与LoDoCo2等具有里程碑意义的大型临床试验（纳入超过万例患者）均证实，小剂量秋水仙碱可显著降低心梗后及CCS患者的残余心血管风险事件。但指南提醒，其安全治疗窗口较窄，需警惕与其他经细胞色素P4503A4通路代谢药物的潜在相互作用，临床使用需严密监测。高纯度IPE（新型降甘油三酯药物）：在经过规范的他汀类药物治疗后，虽然LDL-C已经达标，但若患者仍存在轻中度的甘油三酯水平升高，这代表了极高的残余脂质风险。REDUCE-IT及JELIS等研究强力证实，应用高纯度二十碳五烯酸乙酯（IPE或EPA，浓度≥96%）可为该类人群额外降低多达25%的MACE风险，已被列入重要的干预补充手段。靶向抗炎干预与其他脂质代谢调节策略β受体阻滞剂（基石地位）通过抑制肾上腺素能受体，显著减慢心率、抑制心肌收缩力并减少整体心肌耗氧量。指南推荐，患者可耐受前提下，静息心率应控制在50~60次/分。合并既往心肌梗死或左室收缩功能障碍的CCS患者使用可极大改善长远预后。硝酸酯类药物作为经典的内皮依赖性血管扩张剂，短效制剂（如硝酸甘油舌下含服）用于急性发作的快速缓解；长效制剂用于降低发作频率。为避免产生严重的药物耐受性，临床使用必须严格保障每天至少10~14小时的无硝酸酯浓度期（或低浓度期）。钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类（如氨氯地平）对血管选择性更佳，是合并高血压的CCS患者的优选；非二氢吡啶类（如地尔硫卓）可降低心率，常用于合并心房颤动或变异型心绞痛患者。当β阻滞剂存在禁忌或疗效不佳时，CCB作为一线替代用药。缓解CCS心绞痛与提高生活质量的一线药物第四章：血运重建策略与二级预防管理长期以来，在规范的最佳药物治疗（OMT）基础上，对病情相对稳定的CCS患者实施有创的血运重建（包括PCI或CABG）是否能进一步改善患者生存率，一直是心血管领域争议的焦点。ISCHEMIA研究、COURAGE研究以及ORBITA研究的结果均向医疗界传达了一个强烈的信号：与单纯实施OMT相比，盲目地对伴有轻中度心肌缺血的CCS患者常规进行预防性介入干预，并不能在全因死亡或心肌梗死等“硬终点”上使患者获得任何额外的远期预后改善，甚至部分指标（如生活质量评价）在术后与保守治疗无显著差异。然而，这并不意味着血运重建对CCS患者失去价值。相反，当代医学更加强调精准干预。FAME2与FAME3等研究强有力地证明：利用有创血流储备分数（FFR）精准识别那些真正具备“血流动力学显著意义的缺血性病变”，并予以靶向介入治疗，不仅能有效减少后续的紧急血运重建事件，还能切实缓解顽固性心绞痛。此外，STICH与SYNTAX等外科研究也重申，对于合并左主干严重病变或多支血管重度狭窄且伴有心功能显著降低（LVEF≤35%）的患者，CABG仍具有不可替代的延长10年生存期的卓越作用。关于CCS血运重建（PCI/CABG）的循证医学争鸣通过结合解剖结构严重性与功能学缺血程度，将CCS患者分类管理，解决介入决策的两难困境。表15：指导临床决策的CCS患者危险程度分类模型绝对戒烟的生存红利吸烟会造成内皮损伤及直接促进血栓形成。临床系统性研究评价明确指出，与持续吸烟的患者相比，实施彻底戒烟的冠心病患者其全因死亡率可直接降低高达29%，是最具成本效益的干预措施。地中海等健康膳食模式建议增加果蔬（每天每种≥200g）、坚果及深海鱼的摄入。严格限制加工食品及饱和脂肪酸（要求低于总能量摄入的10%），每日盐分摄入控制在≤5g，彻底切断反式脂肪与含糖高能软饮料。最严格的酒精限制摄入标准过量饮酒呈剂量依赖性地增加心衰及心梗复发风险。指南对CCS患者给出“最好不饮酒”的强烈建议。必须饮酒者，女性每天摄入酒精极量限制在15g内，男性不超过25g（相当于一两50度白酒）。长期二级预防与生活方式的全方位重塑体重靶向管理与前沿减重药物超重与肥胖不仅加速脂质代谢紊乱，更是触发斑块破裂的隐形推手。指南建议CCS患者必须将BMI严格维持在20~25kg/m²之间（老年人可放宽至22~26.9kg/m²）。当行为学干预无效时，临床可考虑药物干预甚至外科代谢手术减重。目前新型药物如GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽等）或SGLT-2抑制剂（达格列净等）展现了极佳的前景，尤其适用于BMI>27kg/m²并合并有高血糖、高血压等其他代谢并发症的复合型肥胖患者，在强效减重的同时赋予了极高的心血管保护价值。系统性心脏康复与社会心理筛查科学的有氧运动能够有效促进冠状动脉侧支循环的侧枝血管生成。指南推荐依托专业门诊心脏康复机构，进行每天30~60分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑或骑车），每周至少坚持5天，以期降低近31%的死亡风险。同时，绝不能忽视心理健康。长期的焦虑、抑郁、高压生活及睡眠障碍被明确列为心血管事件独立高危致死因素。医疗团队应对所有CCS患者开展严密的心理问卷筛查，及时介入认知行为疗法（CBT）干预或药物抗抑郁治疗，打破“心-身交互病态循环”。生活方式干预：体重、运动与全面心理处方第五章：高危特殊人群的定制化CCS管理指南深刻指出，高血压、糖尿病引发的代谢紊乱与心衰、慢性肾功能不全之间存在错综复杂的病理生理网络，学界已将其统称为“心肾代谢性综合征”。中国真实世界注册登记数据揭示，近一半（49.4%）的心力衰竭患者同时合并CCS。针对伴有症状的心衰患者，治疗核心已全面向“新四联”药物升级演进：即尽早且无强制顺序地启动ARNI/ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及SGLT-2抑制剂四大类药物，随后进行精细化滴定以实现最大化预后获益。对于难治性HFrEF患者，更可引入可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（如维立西呱）进行深度靶向干预。在慢性肾脏病（CKD）合并CCS群体中，统计显示超过30%的介入患者存在中重度肾损，血液透析患者心血管死亡率更高达每年20%。指南严厉呼吁，医疗界应打破“治疗惰性”，对肾病患者采用与常人一致的积极诊断与药物干预策略，仅需合理调整排泄依赖性药物的剂量；在执行必经的造影或PCI介入时，采用极简造影剂技术、严格的水化方案并避免叠加肾毒性药物，即可有效阻击造影剂致急性肾损伤（CI-AKI）的发生。“心肾代谢性疾病”概念与心力衰竭/肾病协同应对CCS伴发糖尿病：抗栓强化与新药重塑糖尿病合并CCS患者处于最严峻的致死性血栓形成前状态。降糖不应仅限于控制血糖数值：一般建议预期寿命>10年者，HbA1c严格<7.0%。最关键的策略转折在于用药理念的迭代。SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净等）与GLP-1受体激动剂已被确立为具有独立心血管保护效能的王牌武器。同时，HOSTEXAM糖尿病亚组的震撼数据提出：这类极易发生微血管栓塞的群体，在DAPT结束后选用氯吡格雷单药维持，其对抗残余缺血风险的净临床获益，显著碾压了传统的阿司匹林方案。高血压双重管控：降压不忘靶器官保护高血压作为CCS第一大基础诱因，其造成的血管内皮机械性切应力损