2025年导管滑脱风险评估操作考试卷与答案

2025年导管滑脱风险评估操作考试卷与答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不属于导管滑脱风险评估的核心维度？A.导管类型与固定方式B.患者意识状态与合作程度C.护理人员年资D.患者肢体约束有效性2.某患者因急性胰腺炎留置鼻空肠营养管，其导管滑脱风险评估中“导管类型”项应计几分？（假设评估量表中：高危导管3分，中危2分，低危1分）A.1分B.2分C.3分D.0分（非评估项）3.导管滑脱风险评估应在患者发生以下哪种情况时立即重新评估？A.更换责任护士B.患者如厕后C.导管意外部分脱出（未完全滑脱）D.家属探视结束4.关于“患者躁动程度”的评估标准，以下描述正确的是？A.安静合作计0分，偶有挣扎计1分，持续挣扎无法约束计3分B.安静合作计1分，偶有挣扎计2分，持续挣扎计3分C.安静合作计0分，偶有挣扎计2分，持续挣扎计3分D.安静合作计1分，偶有挣扎计1分，持续挣扎计3分5.某术后患者留置导尿管，主诉“尿道刺痛想拔管”，其“患者依从性”项应计几分？（评估标准：完全依从0分，部分依从1分，拒绝配合2分）A.0分B.1分C.2分D.无法评估6.导管固定效果评估中，“透明敷料边缘卷起＜1/4”应判定为？A.固定良好B.固定欠牢固C.固定失效D.无需干预7.以下哪类导管不属于高危滑脱风险导管？A.经口气管插管B.腹腔引流管（术后3天）C.血液透析深静脉置管D.胃造瘘管（置管1周）8.导管滑脱风险评估量表总分≥8分时，应采取的干预措施是？A.常规护理，每日评估1次B.加强观察，每4小时记录1次导管状态C.实施保护性约束，每2小时评估1次风险D.立即报告医生拔除导管9.评估患者“认知功能”时，对“定向力障碍”的判断依据是？A.能正确回答时间、地点、人物B.仅能正确回答1项C.完全无法回答但能遵指令D.对刺激无反应10.某昏迷患者留置鼻胃管，其“意识状态”项应计几分？（评估标准：清醒0分，嗜睡1分，昏迷2分）A.0分B.1分C.2分D.3分11.导管滑脱风险评估的“护理因素”不包括？A.导管标识清晰度B.交接班记录完整性C.护士对导管风险的认知水平D.患者家属文化程度12.关于“肢体约束带”使用的评估要点，错误的是？A.约束带应系于床栏可活动部位B.需触摸约束部位远端皮肤温度及脉搏C.每2小时松解约束1次（每次15-30分钟）D.约束带松紧以能插入1-2指为宜13.某患者因“肺部感染”行气管切开，术后2天烦躁不安，其导管滑脱风险评估中“导管类型”项应计？（高危3分，中危2分，低危1分）A.1分B.2分C.3分D.0分14.导管滑脱风险评估的最佳起始时间是？A.患者入院后24小时内B.导管置入后30分钟内C.患者出现躁动时D.医生开具“防脱管”医嘱后15.以下哪项是导管滑脱“潜在风险”的早期预警指标？A.患者主诉“导管周围发痒”B.敷料渗液量＜5ml/24hC.导管外露长度较前缩短1cmD.患者夜间睡眠安稳二、多项选择题（每题3分，共30分）1.导管滑脱风险评估的“患者因素”包括？A.年龄（＜3岁或＞75岁）B.疼痛评分（NRS≥4分）C.既往有拔管史D.语言沟通障碍2.属于“高危导管”的有？A.经鼻高流量氧疗管B.脑室引流管C.三腔二囊管D.PICC导管3.导管固定效果评估需检查？A.固定装置是否移位B.导管与皮肤夹角是否＞45°C.敷料是否潮湿、卷边D.导管外露长度是否与记录一致4.导管滑脱风险评估量表设计应包含的维度有？A.导管特性（类型、置管时间）B.患者状态（意识、依从性）C.环境因素（光线、陪护情况）D.护理措施（固定方法、约束使用）5.预防导管滑脱的核心措施包括？A.实施个性化健康教育（如解释导管作用、指导避免牵拉）B.选择与患者体型匹配的约束带C.每日更换所有导管固定敷料D.对高风险患者使用“防脱管”警示标识6.评估患者“躁动程度”时，可参考的工具或指标有？A.RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）B.患者是否自行抓握导管C.家属描述的日常行为模式D.药物镇静效果（如地西泮用量）7.导管滑脱后应急处理步骤包括？A.立即用无菌纱布覆盖导管出口处B.保留脱出导管并测量长度C.评估患者生命体征及局部情况（如出血、气胸）D.无需记录，直接报告医生8.属于“导管滑脱高风险时段”的是？A.夜间22:00-6:00（护士人力不足）B.患者用餐/如厕时（需暂时松开约束）C.医护人员集中操作时（如晨间护理）D.患者睡眠转清醒的过渡期9.评估“患者依从性”时，需观察？A.是否主动询问导管相关问题B.是否按指导保持体位（如避免侧卧位压迫导管）C.是否有自行调整导管位置的行为D.是否拒绝护士接触导管10.导管滑脱风险评估的动态性体现在？A.患者病情变化（如从清醒转为昏迷）时重新评估B.更换导管类型（如从鼻胃管改为胃造瘘管）时重新评估C.护理措施调整（如从无约束改为使用约束带）时重新评估D.每日固定时间（如晨交班）重复评估三、判断题（每题1分，共10分）1.所有留置导管的患者均需进行滑脱风险评估。（）2.导管滑脱风险评估量表总分越高，说明患者发生滑脱的可能性越低。（）3.儿童患者因无法配合，其“依从性”项应直接计最高分。（）4.导管固定时，应确保导管与皮肤紧密贴合，避免留有空隙。（）5.患者使用镇静药物后，躁动程度减轻，可暂停导管风险评估。（）6.约束带使用期间，若患者安静入睡，可延长松解间隔至4小时。（）7.导管标识应注明导管名称、置管时间、责任人，但无需标注外露长度。（）8.评估“导管类型”时，需考虑导管直径、材质及是否为多腔导管。（）9.患者主诉“导管不适”属于滑脱风险的主观预警信号。（）10.导管滑脱后，若导管完全脱出且污染，应立即丢弃并更换新导管。（）四、案例分析题（共30分）案例1：患者张某，男，68岁，因“急性重症胰腺炎”收入ICU，留置鼻空肠营养管（置入48小时）、中心静脉导管（PICC，置入7天）、腹腔引流管（2根，术后48小时）。入院后第3天，患者意识转为嗜睡（呼唤能睁眼，回答问题不切题），夜间出现2次自行抓握腹部引流管动作，家属反映“患者白天曾说‘管子太难受，想拔掉’”。查体：T38.5℃，HR110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，疼痛评分（NRS）5分。问题1：根据导管滑脱风险评估量表（假设量表维度及评分标准如下），计算该患者当前总风险评分。（10分）量表维度及评分标准：导管类型：高危（3分/根）、中危（2分/根）、低危（1分/根）（注：腹腔引流管术后＜72小时为高危，≥72小时为中危；PICC为中危；鼻空肠营养管为中危）患者意识状态：清醒0分，嗜睡1分，昏迷2分躁动程度：无躁动0分，偶有挣扎（＜2次/24h）1分，频繁挣扎（≥2次/24h）2分依从性：完全依从0分，部分依从（有拔管意愿但未行动）1分，拒绝配合（有拔管行为）2分疼痛评分：NRS≤3分0分，4-6分1分，≥7分2分问题2：针对该患者的高风险因素，列出至少5项针对性预防措施。（10分）案例2：患者李某，女，4岁，因“肠套叠”术后留置胃肠减压管（经鼻置入），入院后第2天，家长诉“患儿夜间睡眠时自行拔除胃管”，发现时胃管完全脱出，末端可见少量血性液体。查体：患儿哭闹，腹部稍膨隆，无明显腹肌紧张，生命体征平稳（T36.8℃，HR105次/分，R25次/分，BP90/55mmHg）。问题1：患儿发生导管滑脱的主要原因有哪些？（5分）问题2：若你是当班护士，应立即采取哪些应急处理措施？（5分）答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.A5.B6.B7.B8.C9.B10.C11.D12.A13.C14.B15.C二、多项选择题1.ABCD2.BC3.ACD4.ABD5.ABD6.AB7.ABC8.ABCD9.BCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.√10.×四、案例分析题案例1问题1：评分计算：导管类型：腹腔引流管（2根，术后48小时＜72小时，高危）→3分×2=6分；PICC（中危）→2分；鼻空肠营养管（中危）→2分；合计6+2+2=10分意识状态：嗜睡→1分躁动程度：夜间2次自行抓握→≥2次/24h→2分依从性：有拔管意愿（白天主诉）但未行动→部分依从→1分疼痛评分：NRS5分（4-6分）→1分总评分：10+1+2+1+1=15分问题2：预防措施（至少5项）：①导管固定优化：腹腔引流管使用“高举平台法”联合弹力胶布加强固定，标记外露长度（如距皮肤5cm）；鼻空肠营养管使用双人核对固定（一人持管，一人贴敷料）。②约束干预：使用儿童专用棉质约束手套（避免手指抓握），上肢约束带固定于床栏可调节部位，每2小时松解并评估肢端循环（皮肤颜色、温度、脉搏）。③疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物（如芬太尼贴剂），30分钟后复查NRS评分，目标控制≤3分。④镇静干预：评估躁动原因（是否与疼痛、导管刺激相关），必要时使用小剂量咪达唑仑（需监测呼吸频率）。⑤健康教育：向家属强调“即使患者嗜睡，仍可能无意识拔管”，指导其协助固定患儿双手，避免夜间睡眠时松解约束。⑥动态监测：每2小时记录导管状态（外露长度、固定是否移位），夜班护士增加巡视频次（每30分钟1次）。案例2问题1：主要原因：①患儿年龄小（4岁），认知能力不足，无法理解导管重要性；②夜间护理观察频次降低（家长可能疏忽）；③鼻胃管固定方式可能不适合儿童（如胶布易因出汗、哭闹脱落）；④患儿哭闹时挣扎导致导管松动；⑤未使用保护性约束（如约束手套或上肢约束带）。问题2：应急处理措施：①立即安抚患儿（如拥抱、使用玩具转移注意力），避免因哭闹加重腹部压力；②评估脱出导管：测量脱出长度（与原记录对比），观察末端是否有血迹、胃内容物，判断是否为部分或完全脱出（本例为完全脱出）；③评估患儿情