(2025年)护理书写试题及答案

(2025年)护理书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某术后患者10:30主诉切口疼痛评分6分，责任护士给予心理疏导并记录“患者情绪稳定”，此记录最主要的缺陷是（）A.未记录疼痛评分B.未记录护理措施C.未记录效果评价D.未体现患者主观感受2.急诊接诊一位意识模糊患者，家属代述“3小时前突发头晕，伴呕吐2次，非喷射性”，护士在记录中应重点体现的核心要素是（）A.家属与患者的关系B.呕吐物的性状及量C.患者既往病史D.家属的情绪状态3.根据《2024年护理文书书写规范》修订版，护理记录中“生命体征”栏内血压值的正确书写格式是（）A.130/80mmHgB.血压130/80C.130/80D.BP:130/80mmHg4.新生儿科护士记录“患儿经皮测胆红素18mg/dL（9:00），已通知医生，医生查看后未予特殊处理”，此记录的主要问题是（）A.未记录医生姓名B.未记录沟通具体内容C.未记录患儿反应D.未标注单位换算依据5.某昏迷患者使用约束带，护理记录中“双上肢约束在位，局部皮肤无红肿”的描述，最需补充的内容是（）A.约束带的型号B.约束的起始时间C.家属知情同意情况D.护士的姓名与工号6.产科护士记录“宫缩30秒/5-6分钟，宫口开大3cm（14:00）”，符合规范的后续记录应重点体现（）A.产妇的饮食情况B.胎心监护图形描述C.助产士的交接班时间D.产房的温湿度7.护理记录中“患者今晨自行如厕后诉‘胸闷、气促’，休息5分钟后缓解”，需补充的关键信息是（）A.如厕的具体时间B.胸闷的持续时间C.气促的程度（如能否平卧）D.患者的文化程度8.某糖尿病患者注射胰岛素后，护士记录“血糖10.2mmol/L（餐前），已注射胰岛素8U（诺和灵R）”，最需完善的内容是（）A.注射的具体部位B.胰岛素的生产批号C.患者的用药依从性D.护士的操作资质9.护理记录中“患者咳嗽，咳白色黏痰，量约50mL/日”的描述，不符合规范的是（）A.未记录咳嗽的频率B.未区分“日”是自然日还是24小时C.未描述痰液的气味D.未记录咳嗽的诱发因素10.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，护理记录作为关键证据，其核心法律要求是（）A.语言简洁B.逻辑清晰C.客观真实D.图文并茂二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理记录中“客观原则”的具体体现包括（）A.记录患者原话（如“我觉得胸口像压了块石头”）B.使用“好转”“稳定”等概括性术语C.准确记录测量数值及单位（如“体温38.5℃”）D.避免主观推断（如“患者可能因焦虑导致血压升高”）2.急诊留观患者护理记录需重点关注的内容有（）A.生命体征的动态变化频次B.患者及家属的心理状态C.留观期间的检查结果反馈D.转运或离院的评估记录3.下列护理记录中，符合“及时原则”的有（）A.10:00执行静脉注射，10:05完成记录B.22:30患者突发抽搐，22:35补记发作时表现C.晨间护理发现压疮，15:00下班前记录D.抢救患者时由巡回护士6:05记录6:00的抢救措施4.产科产程记录中，需双人核对并签名的内容包括（）A.破膜时间及羊水性状B.宫口扩张程度C.胎心异常的处理措施D.新生儿Apgar评分5.护理记录中“涂改规范”的正确做法是（）A.错字处画单横线，注明修改者姓名及时间B.整行错误时用斜线划去，在旁边重写C.使用修正液覆盖错误内容D.电子记录中通过“取消编辑”功能删除错误三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理记录中“患者拒绝吸氧”需记录拒绝的原因及后果告知情况。（）2.电子护理记录中，允许护士使用模板复制，但需修改关键信息以符合患者实际情况。（）3.昏迷患者的护理记录中，“呼之不应”可简化为“无反应”。（）4.新生儿护理记录中，“体重3.2kg（出生时）”需注明测量方式（如电子秤）。（）5.手术患者转运记录中，“皮肤完整”可替代“手术部位皮肤无红肿、破损”的具体描述。（）四、案例分析题（共55分）（一）案例1（15分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。急诊护士记录如下：“患者由家属扶入抢救室，诉胸痛，给予吸氧4L/min，硝酸甘油0.5mg舌下含服，10分钟后胸痛缓解。”问题：指出该记录的5处缺陷，并说明正确书写方法。（二）案例2（20分）某外科术后患者护理记录（部分）：“8:00术后返回病房，血压120/80mmHg，心率85次/分，切口敷料干燥，引流管通畅，引流量约50mL。10:00患者诉切口疼痛，给予氨酚羟考酮1片口服。12:00患者睡眠中，未诉不适。”问题：1.分析该记录在“内容完整性”方面的主要问题。（10分）2.若12:30患者主诉“切口疼痛加剧，评分8分”，后续记录应包含哪些关键信息？（10分）（三）案例3（20分）某ICU患者护理记录（电子文档）：“2:00患者意识模糊，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，机械通气模式SIMV，潮气量450mL，氧浓度40%，指脉氧95%。2:30患者躁动，予地西泮5mg静脉推注，约束四肢。3:00患者安静，瞳孔直径3mm，对光反射存在。”问题：1.指出该记录在“专科特异性”方面的遗漏内容。（10分）2.结合《医疗质量安全核心制度》，说明机械通气患者护理记录需重点体现的环节。（10分）答案一、单项选择题1.A2.B3.C（注：2024版规范明确血压值仅记录数值，单位统一标注于栏头）4.B（需记录“通知医生的具体时间及医生反馈（如‘9:05通知张某某医师，医师查看后指示继续监测’）”）5.B（约束需记录起始时间、部位、松紧度及评估时间）6.B（产程记录需动态记录胎心变化，如“胎心140次/分，监护图形未见晚期减速”）7.C（气促程度需量化，如“不能平卧，说话断续”）8.A（胰岛素注射部位影响吸收，需记录“腹部脐周3cm处”）9.B（“日”需明确为“24小时”，避免歧义）10.C（法律核心要求为客观真实，可追溯）二、多项选择题1.ACD（“好转”“稳定”属主观评价，不符合客观原则）2.ACD（心理状态非急诊留观核心，但需记录异常情绪）3.ABD（压疮属病情变化，需即时记录，15:00记录违反及时原则）4.ABD（胎心异常处理需记录措施，无需双人核对）5.AB（修正液、直接删除违反规范）三、判断题1.√（需记录“患者拒绝吸氧，告知缺氧风险后仍拒绝，已签名确认”）2.×（模板复制易导致信息错误，2024版规范禁止直接复制，需逐条录入）3.×（“呼之不应”需描述刺激方式，如“大声呼唤、轻拍肩部无反应”）4.√（需注明“经电子秤测量，去皮后读数”）5.×（需具体描述“手术区域皮肤无红肿、渗液，骶尾部皮肤完整”）四、案例分析题（一）案例1缺陷及修正缺陷1：未记录胸痛性质、程度（如“胸骨后压榨性疼痛，评分8分”）；缺陷2：未记录生命体征（如“心率110次/分，血压150/95mmHg”）；缺陷3：未记录硝酸甘油含服的具体时间（如“9:10含服”）；缺陷4：未记录缓解后的评估（如“9:20胸痛评分2分，心率90次/分”）；缺陷5：未记录家属代诉的关键信息（如“2小时前无诱因突发胸痛，未自行用药”）。正确记录示例：“9:00患者由家属搀扶入抢救室，诉‘胸骨后压榨性疼痛，像石头压着，评分8分（NRS）’，家属代述‘2小时前休息时突发，未用药’。查体：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，面色苍白，大汗。立即给予鼻导管吸氧4L/min（9:02），硝酸甘油0.5mg舌下含服（9:03）。9:10患者诉‘疼痛减轻’，评分3分，P95次/分，BP135/85mmHg，面色转红润，大汗缓解。”（二）案例2分析1.内容完整性问题：①8:00未记录意识状态（如“意识清楚”）、体位（如“平卧位”）；②未记录引流液的颜色、性状（如“淡红色血性液体”）；③10:00未记录疼痛评分（如“NRS6分”）、疼痛部位（如“切口正中”）；④未记录氨酚羟考酮的给药时间（如“10:05口服”）；⑤12:00未记录生命体征（如“BP115/75mmHg，P78次/分”）、睡眠状态（如“安静入睡”）。2.12:30后续记录关键信息：①疼痛评估：“切口正中剧烈疼痛，NRS8分，咳嗽时加重”；②生命体征：“BP130/85mmHg，P92次/分，R22次/分”；③护理措施：“通知主管医生王某某（12:32），遵医嘱予地佐辛5mg肌肉注射（12:35）”；④效果评价：“12:50患者诉疼痛减轻，NRS4分，P85次/分，BP125/80mmHg”；⑤患者反应：“患者表示‘现在能耐受’，未再诉其他不适”。（三）案例3分析1.专科特异性遗漏内容：①机械通气参数：未记录呼吸频率（如“RR16次/分”）、气道压（如“峰压25cmH₂O”）；②循环监测：未记录中心静脉压（CVP）、尿量（如“2:00-3:00尿量100mL”）；③躁动评估：未记录RASS评分（如“RASS+2分”）；④约束评估：未记录约束部位皮肤情况（如“双上肢皮肤无压红”）、约束带松紧度（如“能伸入1指”）；⑤药物记录：未记录地西泮的给药时间（如“2:32推注”）、推注速度（如“2分钟推完”）。2.机械通气患者记录重点环节（依据《医疗质量安全核心制度》）：①通气模式变更：记录变更时间、原因及医生医嘱（如“2:00遵医嘱由A/C模式改为SIMV”）；②气道管理：记录吸痰时间、痰液性状及量（如“2:15