云中医大方剂学教案07泻下剂（一）

PAGEPAGE4教案首页第7次课授课时间年月教案完成时间：年月课程名称方剂学年级专业、层次日校、中医学本科专业教师专业技术职务授课方式（大、小班）学时3学时授课题目（章、节）各论第二章泻下剂第一节寒下（大承气汤、大黄牡丹汤、大陷胸汤），第二节温下（大黄附子汤、温脾汤），第三节润下（麻子仁丸）基本教材或主要参考书1．《方剂学》（新世纪规划教材中国中医药出版社邓中甲主编）2．《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》3．《中医方剂精要及趣味记忆》（海南出版社秦竹主编）4．《方剂学》（中医药高级参考丛书人民卫生出版社李飞主编）教学目的与要求：掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤熟悉：泻下剂的概念、适用范围、分类及使用注意；大黄附子汤、麻子仁丸了解：大陷胸汤大体内容与时间安排，教学方法：泻下剂的概述（5分钟）寒下的概述（3分钟）大承气汤的组成（2分钟）；功用、主治（10分钟）；方解（10分钟）；运用（5分钟）；三承气汤的比较（5分钟）大黄牡丹汤的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（8分钟）；运用（5分钟）温下的概述（5分钟）大黄附子汤的组成（1分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（6分钟）；运用（3分钟）温脾汤的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（5分钟）；大黄附子汤与温脾汤的比较（3分钟）；运用（3分钟）润下的概述（2分钟）麻子仁丸的组成（2分钟）；功用、主治（7分钟）；方解（8分钟）；运用（3分钟）教学方法：以讲授为主，辅以讨论式、互动式、启发式等多种教学方法。教学重点，难点：重点：大承气汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤、温脾汤、麻子仁丸的组成、功用、主治、方解。难点：三承气汤的比较；脾约。教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第二章泻下剂[概述]一、概念：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。二、适应证：里实证。三、分类：寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施四、使用注意：若表证未解，里实虽成，不可纯用泻下剂；应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。第一节寒下[概述]一、适应证：里热积滞实证。二、常用方药配伍：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂，由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血袪瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。三、代表方：大承气汤、大黄牡丹汤等。大承气汤[来源]《伤寒论》[组成]大黄、厚朴、枳实、芒硝[趣记]皇后只笑（大臣）[对照]黄厚枳硝（大承）[功用]峻下热结[主治]（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。[方解]泻其“实”泻其“实”君——大黄荡涤胃肠实热积滞燥其“燥”燥其“燥”臣——芒硝软坚润燥以除燥坚厚朴（重用）：下气除满——除其“满”佐枳实：行气消痞——消其“痞”配伍特点：咸寒共投，通因通用。[运用]辨证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。加减变化若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。药理研究（1）增强肠道蠕动、容积和推进功能，促进肠套叠还纳和肠扭转的复位作用；（2）改善肠道微循环，增加肠段的血流速度；（3）抗炎作用；（4）体外抗菌作用；（5）提高SOD活力。现代运用急性单纯性肠梗阻、粘粘性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻、以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者，可用本方治之。使用注意本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免损耗正气。[类方比较]三承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”。主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”。主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”。主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。大黄牡丹汤[来源]《金匮要略》[组成]大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝[趣记]（大黄牡丹）销东桃[对照]（大黄牡丹）硝冬桃[功用]泻热破瘀，散结消肿[主治]肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。[方解]大黄：泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结君泻热破瘀丹皮：清热凉血，活血散瘀芒黄：软坚散结，泻热导滞臣桃仁：活血破瘀，合丹皮散瘀消肿佐：冬瓜仁——清肠利湿，排脓消痈配伍特点：泻热逐瘀与凉血利湿共用。[运用]辨证要点：本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。加减变化：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。3、药理研究（1）增强肠道蠕动；（2）抗菌抗炎作用；（3）调节免疫作用。4、现代运用单纯性阑尾炎，肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫，胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属于湿热瘀滞者，可用本方治之。5、使用注意凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。大陷胸汤[来源]《伤寒论》[组成]大黄、芒硝、甘遂[趣记]（大贤兄）大笑谁？[对照]（大陷胸）大硝遂？[功用]泻热逐水[主治]水热互结之结胸。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气躁烦，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。[方解]君——甘遂：攻逐水饮，泻热破结臣——大黄：泻结泄热佐——芒硝：软坚润下配伍特点：泻热与逐水并施。[运用]1、辨证要点：本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黄，脉沉有力为辨证要点。凡平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。2、现代运用本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。3、使用注意凡平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。第二节温下[概述]一、适应证：里寒积滞实证。二、常用方药配伍：寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结，通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。三、代表方：大黄附子汤、温脾汤等。大黄附子汤[来源]《金匮要略》[组成]大黄、附子、细辛[趣记]（大皇父子贪）心[对照]（大黄附子汤）心[功用]温里散寒，通便止痛[主治]寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。[方解]附子：温里散寒，止腹胁痛君大黄：泻下通便，荡涤积滞，去性存用散寒止痛臣——细辛助附子温里散寒配伍特点：苦辛同用，寒温共施。[运用]辨证要点本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。加减变化腹痛甚，喜温，加桂枝、白芍以和营止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚较甚，加党参、当归以益气养血。3、药理研究：（1）抗缺氧作用；（2）通便作用。4、现代运用本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。5、使用注意使用时注意大黄用量一般不超过附子。温脾汤[来源]《备急千金要方》[组成]大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草[趣记]人当副将军，忙炒（文凭）[对照]人当附姜军，芒草（温脾）[功用]攻下冷积，温补脾阳[主治]寒积里实证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。[方解]附子：温壮脾阳，解散寒凝君大黄：泻下冷积，去性存用芒硝：润肠软坚臣干姜：温中助阳佐——人参、当归：养血益气使——甘草：调和诸药配伍特点：温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下中，温阳以祛寒，攻下不伤正。[类方比较]大黄附子汤与温脾汤的比较[运用]辨证要点本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。加减变化若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。现代运用本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。第三节润下[概述]一、适应证：肠燥津亏，大便秘结证。二、常用方药配伍：“热秘”，常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类，适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。“虚秘”，常用温肾益精，养血润肠药如肉苁蓉、牛膝、当归之类为主，配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。三、代表方：麻子仁丸、济川煎等。麻子仁丸[来源]《伤寒论》[组成]麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁[趣记]（麻子）姓黄要朴实[对照]（麻子）杏黄药朴实[功用]润肠泄热，行气通便[主治]胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。[方解]君——麻子仁：质润多脂，润肠通便杏仁：上肃肺气，下润大肠臣白芍：养营敛阴，缓急止痛小承气汤：轻下热结蜜佐润肠通便蜜缓和小承气汤攻下之力配伍特点：润而不腻，下不伤正，攻润结合。[运用]1、辨证要点本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。2、加减变化痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血、润肠通便；痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。3、现代运用本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。使用注意：年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。板书：1分钟时间分配为：[概念]：1分钟[适应证][分类]2分钟[使用注意]2分钟板书：1分钟时间分配为：[适应证]：1分钟[常用方药配伍]：1.5分钟[代表方剂]：0.5分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：10分钟[方解]：10分钟[运用]：5分钟[类方比较]：5分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：5分钟[方解]：8分钟[运用]：5分钟自学板书：1分钟时间分配为：[适应证]：2分钟[常用方药配伍]：2分钟[代表方剂]：1分钟板书：3分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：1分钟[功用][主治]：5分钟[方解]：6分钟[运用]：3分钟板书：3分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：5分钟[方解]：5分钟[类方比较]：3分钟[运用]：3分钟板书：1分钟时间分配为：[适应证]：0.5分钟[常用方药配伍]：1分钟[代表方剂]：0.5分钟板书：3分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：7分钟[方解]：8分钟[运用]：3分钟（教案末页）小结泻下剂分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。大承气汤出自《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，具有峻下热结的功用，主治阳明腑实证；热结旁流证；里热实证之热厥、痉病或发狂等。为治疗阳明腑实证的基