病历管理制度试题及答案

病历管理制度试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D解析：上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、多选题1.病历资料分为客观病历资料和主观病历资料，以下属于客观病历资料的有（）A.住院志B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.护理记录答案：ABCE解析：客观病历资料包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病程记录属于主观病历资料。2.病历管理的意义包括（）A.医疗、教学和科研的基础资料B.医院管理水平和医疗质量的反映C.司法依据D.医疗保险的赔偿依据E.医院的无形资产答案：ABCDE解析：病历是医疗过程的全面记录，对医疗、教学、科研提供基础资料；能反映医院管理水平和医疗质量；在医疗纠纷等司法案件中是重要依据；也是医疗保险进行赔偿的重要参考；同时优质病历资源是医院的无形资产。3.以下关于病历封存的说法，正确的有（）A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管C.封存病历应当在病历档案管理部门进行，现场应有患者或其代理人和医疗机构双方人员在场D.封存的病历资料原件可以由患者或其代理人保管E.开启封存病历应当在签有封存条的医患双方在场的情况下进行答案：ABCE解析：封存病历资料是为了确保其真实性和完整性，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管，而不是将原件交给患者或其代理人保管。发生争议时，主观病历需在医患双方在场封存启封，封存开启都应双方在场，且一般在病历档案管理部门进行。4.病历书写中对日期和时间的要求，正确的是（）A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.采用24小时制记录C.记录抢救时间应具体到分钟D.首次病程记录中的时间应记录到小时E.入院记录的时间应具体到分钟答案：ABC解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。抢救时间应具体到分钟，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，应记录到分钟，入院记录完成时间要求是入院后24小时内，一般不要求具体到分钟。5.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料有（）A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）B.体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料D.手术及麻醉记录单、病理报告E.护理记录答案：ABCDE解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料为客观病历资料，上述选项均属于客观病历资料范围。三、判断题1.病历可以随意修改，只要保证内容准确即可。（）答案：错误解析：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，如需修改应按照规定进行，不能随意修改，修改时要注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.患者有权复印自己的全部病历资料。（）答案：错误解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，即客观病历资料，主观病历资料一般不能复印。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以确保病历质量。4.医疗机构的病历管理部门可以根据患者的要求随时提供病历查阅服务。（）答案：错误解析：医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，按照规定的程序和要求为相关人员提供病历查阅、复制服务，并非随时根据患者要求提供。同时，要保护患者隐私，防止病历信息泄露。5.病历保存期限，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（）答案：正确解析：根据相关规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。四、简答题1.简述病历的定义及作用。答：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其作用主要包括：医疗作用：是医务人员诊疗疾病的重要依据，通过病历记录全面了解患者的健康状况、疾病发生发展过程、诊疗经过及效果等，有助于准确诊断疾病、制定合理的治疗方案以及评估治疗效果。教学作用：是医学教学的重要素材，通过真实的病历资料，学生可以直观学习到疾病的临床表现、诊断方法、治疗措施等知识，加深对理论知识的理解和掌握。科研作用：为医学科研提供数据支持，大规模、系统的病历资料可以用于疾病的病因、发病机制、治疗方法等方面的研究，推动医学科学的发展。法律作用：在医疗纠纷、医疗事故鉴定等法律事务中，病历是重要的证据，能够反映医疗行为的全过程，明确医患双方的责任。医院管理作用：病历质量可以反映医院的管理水平和医疗质量，通过对病历的分析和评价，可以发现医院管理和医疗服务中存在的问题，及时进行改进和完善。2.请说明病历书写的基本原则。答：病历书写的基本原则如下：客观原则：病历记录应当如实反映患者的实际情况，包括症状、体征、检查结果、诊疗过程等，不得虚构、夸大或缩小事实。真实原则：所记录的内容必须是真实发生的，来源于对患者的实际观察、检查和治疗，保证病历的可信度。准确原则：使用准确的医学术语和数据，表述清晰、准确，避免模糊不清或容易引起歧义的描述。对症状、体征的描述要具体，检查结果要准确记录数值和单位。及时原则：病历书写要及时进行，门（急）诊病历应在就诊时即时完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等，确保记录的内容能及时反映患者的病情变化和诊疗情况。完整原则：病历内容应完整无缺，涵盖患者从就诊到出院的全过程，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及处理等各个方面。规范原则：病历书写应符合相关的规范和标准，包括格式规范、字体规范、用语规范等。使用统一的病历书写格式，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，标点正确。3.简述病历封存的流程。答：病历封存流程如下：提出申请：当发生医疗事故争议时，患者或其代理人、医疗机构均可提出封存病历的申请。确认病历：医患双方共同在场，对需要封存的病历进行确认，包括客观病历资料（如住院志、体温单、医嘱单等）和主观病历资料（如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等）。准备封存材料：准备好封存所需的物证袋、封条、笔等物品。封存病历